妊娠期糖尿病郭景章科主任課件

妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus—GDM)定義妊娠期間首次發(fā)生或首次識(shí)別的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已發(fā)生的糖耐量異常的病例。發(fā)病率

美國(guó)ADA統(tǒng)計(jì)：2001年GDM4％

2003年GDM7％

國(guó)內(nèi)：2－3％

院內(nèi)：3－5％

空腹血糖較非妊期低，早期10%，晚期達(dá)最低水平原因葡萄糖需供本身能量代謝還需供胎兒需要，胎兒肝酶功能差，不具促進(jìn)糖原異生能力，能量全部來(lái)自母血葡萄糖，胎血糖為母血糖的60%—80%。腎血流量，腎小球?yàn)V過(guò)率易有尿糖排出?？崭箷r(shí)胰島素清除葡萄糖能力，空腹血糖低，正常范圍3.1—5.6mmol/L，中晚期更為明顯。糖負(fù)荷反應(yīng)服糖后血糖峰值高于非妊期且延遲出現(xiàn)，恢復(fù)正常也慢。孕婦分泌胰島素量比非妊期，廓清延遲原因妊娠存在特有的胰島素拮抗激素。胎盤激素對(duì)胰島素的拮抗作用考的松：增加內(nèi)源性葡萄糖和肝糖原生成及儲(chǔ)備，降低胰島素效應(yīng)胎盤催乳素：抑制周圍組織對(duì)葡萄糖攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)及糖原異生作用，使血糖升高，糖耐量下降。GDM可能原因胰島素分泌，降解。胰島素拮抗因素。胰島素受體或受體后缺陷。胰島素靶組織細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失常。GDM篩查、確診篩查時(shí)間高危者：初診時(shí)進(jìn)行低危者：妊娠24－28周首次，以后在產(chǎn)科檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒大，羊水多或出現(xiàn)癥狀隨時(shí)復(fù)查高危者初診篩查正常，24－28周復(fù)查

高危因素：肥胖(BMI≥24)、家屬糖尿病史、不良產(chǎn)史、畸形胎兒史、巨大兒史、反復(fù)霉菌感染、本次胎兒大、羊水多、年齡>30歲。篩查

1961年O’sullivan提出50g葡萄糖篩查試驗(yàn)，隨機(jī)50g葡萄糖口服后1小時(shí)血糖(靜脈血)7.8mmol/L(140mg/dl)為異常。具體篩查步驟：

50g葡萄糖篩查(初診)1小時(shí)血糖

<140mg/dl140--189mg/dl≥190mg/dl無(wú)高危因素高危因素門診隨診

24-28周復(fù)查75gOGTT

——空腹血糖空腹血糖

32周以后↗

<105mg/dl≥105mg/dl

確診高危因素：肥胖(BMI≥24)、家屬糖尿病史、不良產(chǎn)史、畸形胎兒史、巨大兒史、反復(fù)霉菌感染、本次胎兒大、羊水多、年齡>30歲。確診：75g(或100g)OGTT試驗(yàn)

OGTT各項(xiàng)界值方法空腹1hr2hr3hrNDDGFeru’doADA5.8(105)5.6(101)5.3(95)10.6(190)10.6(190)10.0(180)9.2(165)9.2(165)8.6(155)8.1(145)8.1(145)中國(guó)妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT空腹1hr2hr3hr5.3mmol/l95mg/dl10.0mmol/l180mg/dl8.6mmol/l155mg/dl7.8mmol/l140mg/dlB級(jí)：顯性糖尿病，發(fā)病年齡20歲組，病程小于10年C級(jí)：發(fā)病10－19歲，病程10－19年D級(jí)：發(fā)病<10歲，病程≥20年或眼底良性視網(wǎng)膜病變F級(jí)：糖尿病性腎病R級(jí)：眼底增殖性視網(wǎng)膜病或玻璃體出血H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病T級(jí)：腎移植史

計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前準(zhǔn)備1、全面檢查：心電圖、血壓、眼底、腎功能，糖化血紅蛋白2、停用口服降糖藥，改為胰島素治療3、嚴(yán)格控制血糖，空腹血糖3.9-6.5mmol/l；餐后2H血糖<8.5mmol/l，HbA1C7.0%以下。4、血壓控制在130/80mmhg以下，停ACEI及ARB，調(diào)整為甲基多巴或鈣拮抗劑5、停他汀類及貝特類調(diào)脂藥DM孕前咨詢應(yīng)詳細(xì)了解病史、病程、治療查血壓、眼底、心電圖、腎功、HbA1C進(jìn)行DM分級(jí)，D、F、R、H則不宜妊娠，如已妊娠建議早期終止妊娠GDM對(duì)母嬰的影響母親方面合并妊高癥自然流產(chǎn)、早產(chǎn)胎兒加速發(fā)育—LGA、巨大兒、手術(shù)產(chǎn)率羊水過(guò)多感染酮癥酸中毒FGR腎、心血管、視網(wǎng)膜血管病變GDMDM胎嬰兒先天畸形,HbA1C>9%或平均空腹血糖>120mg/dl圍產(chǎn)兒死亡率產(chǎn)傷率新生兒并發(fā)癥—RDS、新生兒窒息、濕肺、紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥、低血糖、低血鈣、低血鎂、肥厚性心肌病變胎源性成人?。篋M、IGT、高血壓、高血脂、冠心病、肥胖巨大兒GDM處理目標(biāo)1）提供母兒必要的營(yíng)養(yǎng)2）控制血糖正常范圍3）不引起酮癥酸中毒－高血糖饑餓4）降低妊娠期并發(fā)癥5）降低圍產(chǎn)兒死亡率及病率6）降低胎源性成人病熱量營(yíng)養(yǎng)素分布：碳水化合物50－55%、蛋白質(zhì)25%、脂肪20%，應(yīng)少量多餐，每日5—6餐，使血糖盡可能波動(dòng)少，早餐宜占總熱量的10%，午、晚餐各占30%，加餐(上午、下午、睡前)各占10%。飲食富含維生素、礦物質(zhì)、纖維素。飲食治療三天后測(cè)24小時(shí)血糖輪廓圖空腹、三餐前半小時(shí)、三餐后2小時(shí)、22點(diǎn)或0點(diǎn)共8次（或空腹、三餐后2小時(shí)、22點(diǎn)或0點(diǎn)共5次），應(yīng)同時(shí)測(cè)尿糖、尿酮體，以空腹<5.6mmol/L(100mg/dl)、餐前3.3-5.8mmol/L（60-105)、餐后2小時(shí)<6.7mmol/L(120mg/dl)為滿意

碳水化合物的食物主要來(lái)自谷類、薯類、水果、蔬菜類食物。此外糖類、酒類、飯類等。其作用不僅提供熱能、還參與血糖調(diào)節(jié)，降低血脂、改善腸道菌群、提供機(jī)體重要組成物質(zhì)等。每100g谷類（可食部分）的碳水化合物量種類能量/kJ碳水化合物非淀粉多糖總膳食纖維淀粉糖

麥子131863．99．012．661．82．1

玉米151577．7沒(méi)資料11．07．11．6

大米153180．12．03．580．11．0

大麥128264．014．817．362．21．8

大豆161057．4沒(méi)資料13．8（50）1．3

燕麥169872．86．810．372．81．2

小米148175．4沒(méi)資料8．560．04．0

黑麥142875．911．714．675．9沒(méi)資料

食物的血糖生成指數(shù)（GI）

碳水化合物的類型、結(jié)構(gòu)、含量、制作及物理狀況等影響消化吸收，因此碳水化合物引起餐后血糖水平也不同。血糖生成指數(shù)（GI）即以葡萄糖作為100，各種食物的血糖反應(yīng)的比值，相同量的碳水化合物可產(chǎn)生不同的血糖反應(yīng)即GI不同。DM及GDM患者碳水化合物應(yīng)選擇GI低者及含可溶性纖維的食物。首選：谷類、豆類、蔬菜及GI低的水果，蔗糖要小于總能量的10％食物GI食物GI食物GI食物GI食物GI面包69胡蘿卜92麥芽糖108蘋果39扁豆29大米72土豆(新)70乳糖90香蕉62豌豆33糯米66土豆80蜂蜜75牛奶36柚子25玉米粥80果糖20蔗糖60黃豆15梨36熟香蕉52生香蕉30獼猴桃52西瓜72柑桔43部分食物的血糖生成指數(shù)（葡萄糖＝100）胰島素治療如飲食治療后空腹血糖>5.6mmol/L(一周三次以上)H或Ⅰ型DM或餐后>6.7mmol/L或尿酮體(+)，則需加用胰島素。用量：個(gè)體差異很大。參考公式：(測(cè)得血糖－100)×10×kg×0.6為多余糖，每2g多余糖用1單位胰島素，算出總量，早餐1/2-3/5其余分給中、晚餐。也可用餐后血糖加減，BG↑1mmol/L，Insulin加3－4u。應(yīng)用胰島素控制血糖適宜標(biāo)準(zhǔn)空腹60—100mg/dl(3.3-5.6mmol/L)餐后2小時(shí)80--120mg/dl(4.4-6.7mmol/L)22點(diǎn)或0點(diǎn)80--100mg/dl(4.4-6.7mmol/L)三餐前60--105mg/dl(3.3-5.8mmol/L)如餐后2小時(shí)血糖仍>6.7mmol/L，增加胰島素用量，但如餐后血糖<4mmol/L，則為低限，應(yīng)減少用量。運(yùn)動(dòng)如無(wú)其它合并癥不宜長(zhǎng)期臥床，可進(jìn)行輕體力及孕期體操。運(yùn)動(dòng)可增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)葡萄糖的利用GDM的母嬰監(jiān)測(cè)母親血糖、尿酮體、糖化血紅蛋白HbA1C4—6%、體重增長(zhǎng)。妊娠并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)如:妊高癥、羊水過(guò)多、陰道炎。腎功如24小時(shí)尿蛋白>3.5g診斷糖尿病腎病綜合癥眼底心功能、心電圖電解質(zhì)：K+、Na+、CL—、Ca2+、Mg2+

胎兒監(jiān)測(cè)先天畸形：早孕HbA1C≥11%→26%畸形、<9%→畸形率同非GDM生化監(jiān)測(cè)：唐篩、羊水或絨毛細(xì)胞學(xué)診斷、B超生長(zhǎng)發(fā)育：妊娠圖,、B超(注意IUGR及IUGA)成熟度：肺L/S≥2、PG(+)或>2%、羊水泡沫1:2(+)宮內(nèi)缺氧胎動(dòng)、

胎心監(jiān)護(hù)、生化開(kāi)始可從28周起。新生兒監(jiān)測(cè)

血糖<40mg/dl為低血糖血鈣、血鎂呼吸：RDS、濕肺心功能：肥厚性心肌病或先心膽紅素先天畸形(形態(tài)、功能)神經(jīng)行為測(cè)定早開(kāi)始，生后1小時(shí)起喂10％葡萄糖水分娩時(shí)機(jī)及方式病情控制滿意，無(wú)合并癥—39周左右。如病情控制不滿意或有合并癥或胎兒缺氧促胎肺成熟分娩。如巨大兒有肩難產(chǎn)可能

C/S。如有合并癥或血管病變，產(chǎn)科指征，胎兒缺氧

C/S。單純GDM不是C/S指征。產(chǎn)程中血糖監(jiān)測(cè)：每1—2小時(shí)測(cè)一次。產(chǎn)程中INS應(yīng)用BGINS(u/hr)液體