電子病歷課件

電子病歷系統(tǒng)主要內(nèi)容電子病歷概念電子病歷包括的主要內(nèi)容電子病歷系統(tǒng)的功能及應(yīng)用意義電子病歷所面臨的問題電子病歷的安全性1、什么叫病歷？ 病人一次就診（門診、住院）的相關(guān)記錄。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成得文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷是病人的健康和疾病狀態(tài)記錄，由醫(yī)生、護士記載，包括與疾病過程有關(guān)的臨床發(fā)現(xiàn)、診斷、檢驗結(jié)果和治療信息。

門急（診）病歷：病程和生理體征記錄、醫(yī)囑等住院病歷：首頁、病程、醫(yī)囑、檢查檢驗結(jié)果和生理體征記錄。一電子病歷的概念3、紙質(zhì)病歷存在的問題：

1）保存分散，難以查找，容易丟失，占用空間。

2）內(nèi)容是自由文本形式，字跡可能不清，內(nèi)容可能不完整，意思可能模糊。

3）科學(xué)分析時需要轉(zhuǎn)抄，容易出現(xiàn)潛在錯誤。

4）只能被動地供醫(yī)生作決策參考，不能實現(xiàn)主動提醒、警告或建議。4、電子病歷的提出醫(yī)療工作對信息的需求記錄的方便性信息的及時性信息發(fā)生后能及時傳遞給醫(yī)護人員信息在需要時隨時隨地可以獲得信息表現(xiàn)的多樣性信息的重復(fù)使用4、電子病歷的提出社會發(fā)展對信息的要求日益增長的個人保健需求和層次化社會保健體系的建立對病歷信息的共享要求更加迫切異地會診遠程醫(yī)療醫(yī)療保險等第三方付費制度的發(fā)展要求實現(xiàn)病歷信息的電子化付費方需要對病人的治療方案進行審核控制第三方付費制度對醫(yī)療機構(gòu)的成本控制提出了更高要求醫(yī)院信息化由業(yè)務(wù)為中心發(fā)展到以病人為中心要實現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)＝》病歷的電子化從電子病歷包含的信息內(nèi)容來看從時間跨度上要求電子病歷覆蓋個人從生到死的整個生命周期從內(nèi)容上強調(diào)健康信息和包含多種類型的信息從電子病歷系統(tǒng)的功能來看強調(diào)了電子病歷超越紙張病歷的服務(wù)采集功能、存儲功能、加工處理、傳遞功能、保密功能、展現(xiàn)功能、信息挖掘紙張＝》電子病歷～～被動記錄＝》主動服務(wù)電子化病歷的名稱：EHR電子健康記錄(ElectronicHealthRecord)EHCR電子醫(yī)療保健記錄(ElectronicHealthCareRecord)EPR

電子病歷(ElectronicPatientRecord)CPR計算機化的病人記錄(ComputerizedPatientRecord)EMR電子醫(yī)療記錄(ElectronicMedicalRecord).醫(yī)院管理信息系統(tǒng)醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》醫(yī)院管理的發(fā)展，必須使用電子病歷，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療效率！以電子病歷為重點推進醫(yī)院信息化建設(shè)住院電子病歷病案首頁電子醫(yī)囑內(nèi)容（主要是藥品、體查）病歷記錄（入院記錄、首次病程錄、術(shù)前討論記錄、疑難病例討論記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程錄、出院記錄，各種知情談話、會診單、同意書（手術(shù)、輸血、授權(quán)、植入材料等等）護理記錄單、危重癥記錄單、各種常規(guī)監(jiān)測（血糖、血壓等）各種檢驗、檢查結(jié)果費用清單病案首頁病案統(tǒng)計號等信息病人基本信息入院、出院基本信息出院診斷、出院情況醫(yī)囑等責(zé)任醫(yī)師醫(yī)療支付方式等電子病歷是由電子病歷系統(tǒng)生成的電子病歷系統(tǒng)功能設(shè)計是醫(yī)院應(yīng)用及管理質(zhì)量的關(guān)鍵電子病歷涉及到臨床過程的所有環(huán)節(jié)人財物綜合管理臨床治療環(huán)節(jié)現(xiàn)代醫(yī)技環(huán)節(jié)臨床診斷環(huán)節(jié)醫(yī)療文書環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理電子病歷信息管理①.應(yīng)該全面、完整的記錄醫(yī)療過程和結(jié)果三、電子病歷系統(tǒng)的功能要求電子病歷信息管理電子病歷涉及到各子系統(tǒng)，包括：門診醫(yī)生工作站（門診電子病歷）住院醫(yī)生工作站（住院電子病歷）護士工作站（護理電子病歷）LIS檢驗工作站、PACS影象工作站、藥房、手術(shù)、麻醉、輸血工作站等病人信息在工作站之間流動應(yīng)該全面、完整的記錄醫(yī)療過程和結(jié)果②.應(yīng)該有利于醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的提高專業(yè)化幫助讓醫(yī)生輕松地完成病歷內(nèi)容隨時提示病程記錄和診療過程的備忘輔助診療過程，監(jiān)控診療依據(jù)的邏輯對應(yīng)完整的管理科學(xué)化利用……醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、利于整體實力提高區(qū)域化共享、科研及教學(xué)利用首先：從減輕醫(yī)護人員工作負擔(dān)開始最終：以提高臨床醫(yī)療的質(zhì)量為目的電子病歷系統(tǒng)的功能減負（1）讓醫(yī)生輕松地書寫病歷醫(yī)療文書環(huán)節(jié)讓醫(yī)生有更多的時間關(guān)注病人和醫(yī)療質(zhì)量！讓病歷書寫更輕松

快捷、動態(tài)復(fù)制，限制雷同、智能邏輯糾錯。模板復(fù)制、智能糾錯避免雷同的個人模板利用事前定義的病例模板，3-5分鐘即可寫完一份病歷。診斷治療期間病人入院病人出院醫(yī)療文書醫(yī)囑護理文書病程記錄病歷過程：動態(tài)監(jiān)控管理、全過程提示減負（2）讓醫(yī)生輕松地監(jiān)控病歷監(jiān)控模板復(fù)制：病史內(nèi)容出現(xiàn)差錯病例模板復(fù)制：病史描述出現(xiàn)了問題保證醫(yī)囑的質(zhì)量：不能下達與已有醫(yī)囑排斥或矛盾的醫(yī)囑監(jiān)控醫(yī)囑的缺陷：排他醫(yī)囑互斥醫(yī)囑自動將病人年齡與藥典規(guī)定關(guān)聯(lián)審查這是藥典規(guī)定這是病人年齡提示：醫(yī)囑內(nèi)容與病人及治療相互關(guān)聯(lián)審查的問題智能化提示醫(yī)生：提示首要需要處理的內(nèi)容隨時提示醫(yī)生：診療過程中必須處理的內(nèi)容在診療過程中，還有治療前必要事情需要完成。以下病人尚未下達診斷，涉及到的相關(guān)文書將不能自動獲取診斷信息：按病程記錄規(guī)范要求，開機即向醫(yī)生提示，督促醫(yī)生按時完成各項病歷記錄、查閱檢查檢驗報告，提高醫(yī)生的工作效率和質(zhì)量監(jiān)控提示醫(yī)生：病程記錄規(guī)范中必須處理的內(nèi)容診斷過程治療過程病歷-依據(jù)邏輯監(jiān)控診斷-治療對應(yīng)監(jiān)控病人就診期間質(zhì)控開始入院出院質(zhì)控結(jié)束②

警示①監(jiān)控將病歷的問題消滅在病人出院之前將臨床診療的問題制止在發(fā)生之前（3）電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控涉及整個醫(yī)療過程邏輯監(jiān)控信息提示肖辰雅診斷麻痹性腸梗阻，體檢記錄中有腸鳴活躍的描述，相互矛盾。邏輯監(jiān)控信息提示揚曉英的檢驗報告出來了，結(jié)果顯示血紅蛋白>120(g/L),與診斷貧血，相互矛盾。臨床治療環(huán)節(jié)現(xiàn)代醫(yī)技環(huán)節(jié)臨床診斷環(huán)節(jié)醫(yī)療文書環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理部門、職能之間的協(xié)同監(jiān)控解決臨床醫(yī)療細節(jié)的問題（4）部門、職能之間的協(xié)同質(zhì)量監(jiān)控開寫青霉素等需要皮試的藥品時：系統(tǒng)自動生成皮試醫(yī)囑，不僅提高醫(yī)生工作效率，最重要的是有效避免發(fā)生差錯事故。住院醫(yī)生站工作醫(yī)囑處理環(huán)節(jié)提醒護士執(zhí)行皮試醫(yī)囑,避免差錯住院護士站醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)護士站：標(biāo)記皮試結(jié)果門診護士站皮試執(zhí)行環(huán)節(jié)提示門診藥房：皮試陽性藥品不能發(fā)藥藥房工作站發(fā)藥環(huán)節(jié)如果仍然需要用藥，醫(yī)生二次簽名，要說明給藥方法醫(yī)生處理臨床關(guān)注的細節(jié)問題減負（5）使臨床工作變輕松再造后工作流程：在電子申請單上打勾存盤，系統(tǒng)自動生成相應(yīng)檢驗醫(yī)囑，減少了下檢驗醫(yī)囑的步驟，提高了質(zhì)量和效率。流程再造：以前工作流程：1、先下檢驗醫(yī)囑，2、再開檢驗申請單1在此點擊一次，完成檢，查檢驗醫(yī)囑申請；2經(jīng)護士站審核后，3自動傳送到PACS或

LIS工作站執(zhí)行檢驗結(jié)果提示自動提取信息陽性結(jié)果用紅色顯示信息雙向交流1報告前：醫(yī)技檢查醫(yī)生可以查看電子病歷的所有資料；2報告后：在醫(yī)生工作站查看發(fā)送回來的檢查檢驗報告

提高醫(yī)療質(zhì)量

手動錄入體溫單數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為體溫、脈搏、呼吸曲線實現(xiàn)自動采集，把護士從繁重瑣碎的工作中解脫出來體溫單由手工描畫變?yōu)樽詣用}搏短絀體溫曲線使用呼吸機灌腸后大便一次因故未測數(shù)字化體溫單自動生成護士審核醫(yī)囑后自動轉(zhuǎn)為醫(yī)囑單，不需要醫(yī)生抄寫長期醫(yī)囑領(lǐng)藥，不需要護士轉(zhuǎn)抄抄醫(yī)囑，避免差錯、提高質(zhì)量。醫(yī)生下達輸液醫(yī)囑時，自動完成材料費和治療費劃價工作，不需要護士劃價，護士站執(zhí)行醫(yī)囑時自動記賬，避免漏記、錯記

醫(yī)囑單格式符合規(guī)范要求靜滴醫(yī)囑有滴注速度所有醫(yī)療護理文書均可按醫(yī)院要求：自行設(shè)計，自動生成，不再需要護士手工抄寫，提高質(zhì)量可查看病人多次門診就診的歷史記錄，提高門診醫(yī)療質(zhì)量具有中醫(yī)特色的電子病歷，支持“望、聞、問、切”，中醫(yī)病證診斷。減負（6）提高用藥質(zhì)量把不合理用藥制止在醫(yī)囑下達環(huán)節(jié)！合理用藥與合理輸液審查：提高輸液治療質(zhì)量！更重要的是：藥理信息與電子病歷中病情關(guān)聯(lián)審核，提示提示合理用藥信息醫(yī)生門診處方不僅僅對于：合理用藥過程進行監(jiān)控和審查禁用自動警示合理用藥提示該病人生理特征審查禁用此藥翻閱該病人的信息查看生理特征當(dāng)醫(yī)生為病人下達用藥醫(yī)囑時審閱該病人的信息的確有不適于使用此藥的女性生理特征用藥知識庫提供藥理說明書的詳細對照。依藥品說明書，自行定義合理用藥提示。繼續(xù)為該病人下達用藥醫(yī)囑硫酸阿托品針慎用警示燈又亮起!自動提示用藥審查報告這是為病人下達的輸液醫(yī)囑合理輸液審查系統(tǒng)：依據(jù)病情和生理病理情況，提供合理的輸液方案根據(jù)補液原因、脫水程度、體表面積等因素自動提示：補液總量根據(jù)脫水類型確定：糖鹽比例根據(jù)酸中毒類型確定：補堿量3、定輸液速度：根據(jù)病情，“先快后慢”準(zhǔn)確地為每組液體規(guī)定恰當(dāng)?shù)妮斎胨俣雀鶕?jù)酸中毒程度確定全日補堿藥物劑量合理用藥審查將病情、用藥與電子病歷的動態(tài)信息無縫的結(jié)合合理輸液方案輔助根據(jù)病情，變?nèi)斯樽詣佑嬎愀鞣N變化參數(shù)，為醫(yī)生提供輸液輔助方案。（7）把病歷質(zhì)量問題消滅在病人出院之前字典維護，可以為醫(yī)院醫(yī)療安全提出監(jiān)控規(guī)則上下級醫(yī)生之間可以通過自評隨時處理和控制臨床質(zhì)量的問題醫(yī)生可以通過病歷質(zhì)量監(jiān)控隨時處理病歷質(zhì)量的問題醫(yī)院可以通過動態(tài)評定，控制醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院醫(yī)務(wù)主管、質(zhì)控部門，可以根據(jù)病歷質(zhì)量管理的要求和醫(yī)生書寫病歷實際存在的問題，設(shè)定需要智能審查的項目，軟件將自動對病歷進行動態(tài)審查和提示經(jīng)過實時動態(tài)監(jiān)管的病歷都是甲級病歷，不要等到病人出院后再檢查病歷，于事無補。這是事后人工檢查病歷難以做到事情。醫(yī)院可自行定義病程記錄、為保障醫(yī)院醫(yī)療安全監(jiān)控規(guī)則。

上下級醫(yī)生之間可以通過自評隨時處理和控制臨床質(zhì)量的問題自動監(jiān)控記錄各種病歷書寫項目完成的內(nèi)容和時間醫(yī)生可以通過病歷質(zhì)量監(jiān)控隨時處理病歷質(zhì)量的問題

將病歷書寫質(zhì)量由出院后的事后審查變?yōu)椴v書寫時的實時監(jiān)控，將問題病歷消除在病人出院以前。醫(yī)院可以通過動態(tài)評定，控制醫(yī)療質(zhì)量觀察分析病歷書寫缺陷數(shù)量變化按科統(tǒng)計按醫(yī)生統(tǒng)計缺陷病歷數(shù)量管理者確有依據(jù)，即可與獎金、晉級、評職掛鉤等激勵措施，使質(zhì)量管理正向推進病歷書寫缺陷與績效掛鉤后病歷書寫缺陷大幅度下降病歷質(zhì)量監(jiān)控開始實施，病歷質(zhì)量問題逐漸暴露醫(yī)院激勵措施的介入病歷質(zhì)量缺陷下降趨勢實時臨床醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控把病歷的質(zhì)量問題消滅在病人出院之前保證了：把臨床質(zhì)量問題制止在問題發(fā)生之前全程病歷質(zhì)量監(jiān)控保證了：實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和績效管理的結(jié)合保證了：

把質(zhì)量管理作為績效管理的動力電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理的作用四、電子病歷所面臨的問題信息集成結(jié)構(gòu)化描述長期存儲安全控制醫(yī)學(xué)表達標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)知識的獲取與應(yīng)用數(shù)據(jù)的深層次利用，決策各種功能設(shè)計、管理規(guī)范的建立基礎(chǔ)性技術(shù)問題深層次算法及優(yōu)化問題缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)之間不集成，不能適應(yīng)不同醫(yī)務(wù)人員的特殊需求等問題。國內(nèi)目前,電子病歷僅做為醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)功能的簡單擴充，各系統(tǒng)之間難以數(shù)據(jù)交互或數(shù)據(jù)共享。在安全性，授權(quán)管理和保護隱私等方面還存在很多問題。

《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，2009年12月31日出臺——是《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的技術(shù)指南；《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，2010年3月1日施行——是《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的臨床基礎(chǔ)指南；

《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，2010年4月1日施行——是建立電子病歷系統(tǒng)的管理指南；2010年1月4日公布了《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務(wù)管理辦法（暫行）》；2010年5月7日公布了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務(wù)體系建設(shè)工作的通知》；五、電子病歷的安全性病歷的證據(jù)作用病情發(fā)展的原始記錄醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要證據(jù)醫(yī)療人身傷害民事訴訟的原始證據(jù)醫(yī)療費用支付及賠償?shù)闹匾罁?jù)提出疾病診斷書和病情證明的重要依據(jù)在押犯人保外就醫(yī)的參考依據(jù)工傷認定及職業(yè)病診斷的重要依據(jù)電子病歷安全的基本要求數(shù)據(jù)加密使用者的身份認證病歷的訪問權(quán)限控制使用者的授權(quán)管理對病歷的修改進行管理用戶的標(biāo)識和數(shù)字簽名方法

電子病歷的安全管理（包括病毒、黑客的防范、病歷數(shù)據(jù)的備份和歸檔管理）突發(fā)事件和災(zāi)難情況下的應(yīng)急處理電子病歷安全的基本要求數(shù)據(jù)加密使用者的身份認證病歷的訪問權(quán)限控制使用者的授權(quán)管理對病歷的修改進行管理用戶的標(biāo)識和數(shù)字簽名方法

電子病歷的安全管理（包括病毒、黑客的防范、病歷數(shù)據(jù)的備份和歸檔管理）突發(fā)事件和災(zāi)難情況下的應(yīng)急處理數(shù)據(jù)保密醫(yī)院數(shù)據(jù)分類非機密數(shù)據(jù)，如藥價，科室床位分配情況。。。機密數(shù)據(jù)，如訪問密碼，病人診斷信息。。。數(shù)據(jù)加密持久數(shù)據(jù)加密：靜態(tài)存儲的重要數(shù)據(jù)過程數(shù)據(jù)加密：業(yè)務(wù)過程所使用的數(shù)據(jù)（非正常的數(shù)據(jù)訪問或業(yè)務(wù)流程斷裂時，完全不可被解讀或更改）傳輸加密：網(wǎng)絡(luò)傳輸時的加密，不可被監(jiān)聽數(shù)據(jù)真實性保存在安全的介質(zhì)中需要加密、壓縮等處理時，要能夠被還原，且不失真不能被篡改病歷相關(guān)發(fā)生時間和簽名一并保存系統(tǒng)日志電子病歷多維權(quán)限的定義和管理基于角色的訪問控制業(yè)務(wù)角色不是單一的，而是復(fù)合的，關(guān)聯(lián)的管理類臨床管理非臨床管理維護類普通信息維護特殊信息維護臨床類醫(yī)生類：普通醫(yī)生、主任醫(yī)生護士類技師類權(quán)限管理1、權(quán)限分配原則

(1)最小授權(quán)原則

最小授權(quán)原則是系統(tǒng)安全中最基本的原則之一，它限制了用戶對系統(tǒng)及數(shù)據(jù)進行存取所需要的最小權(quán)限，既保證了用戶能夠完成所操作的任務(wù)，同時也確保非法用戶或異常操作所造成的損失最小。

(2)分級、分組授權(quán)原則

分級、分組授權(quán)是常用的權(quán)限分配方法，根據(jù)用戶對數(shù)據(jù)的存取要求進行分級別設(shè)置，或根據(jù)相同的用戶群體進行分組設(shè)置。(3)相互制約原則

安全管理人員和網(wǎng)絡(luò)管理人員、系統(tǒng)管理人員相互制約。根據(jù)系統(tǒng)管理任務(wù)設(shè)立角色，依據(jù)角色劃分權(quán)限，每個角色各負其責(zé)，權(quán)限各自分立，一個管理角色不擁有另一個管理角色的特權(quán)。

(4)內(nèi)部和外部分開

考慮針對內(nèi)部用戶和外部用戶不同的權(quán)限分配策略。

(5)靈活性和可擴展性

權(quán)限管理配置的應(yīng)考慮用戶不斷變化的存取要求，能夠靈活設(shè)置，同時應(yīng)考慮潛在用戶的需要，具有良好的可擴展性。

2、操作系統(tǒng)權(quán)限管理（1）工作站權(quán)限設(shè)置

工作站權(quán)限設(shè)置往往被大家所忽略，訪問控制完全不設(shè)置，本地管理員帳號也沒有加口令，用戶擁有過大的權(quán)限，可以惡意或誤操作將重要文件刪除或修改，破壞文