心力衰竭的臨床表現課件

慢性心力衰竭HeartFailure

臨床表現及診斷

11、了解慢性心力衰竭的臨床表現、診斷和鑒別診斷。2、了解左心衰，右心衰，全心衰的臨床表現3、掌握急性左心衰竭的臨床診斷。4

、掌握慢性左心衰與右心衰的區(qū)別講授目的和要求

心力衰竭是任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血流動力學異常、炎癥），引起心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血功能低下，從而引發(fā)具有血流動力學異常和神經激素系統激活兩方面特征的臨床綜合征。

【定義】病因病理生理臨床分型診斷和鑒別診斷治療收縮性心衰的總結基本病因誘因代償機制心力衰竭的各種體液因子舒張功能不全心肌損傷與心室重塑部位—左心，右心，全心速度-急性及慢性按機理-收縮與舒張治療原則和目的治療方法按心輸出量-低輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭

心臟功能的生理基礎心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協調性心臟機械結構完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關閉不全、血液返流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因心力衰竭的病因原發(fā)性心肌損害

1、缺血性心肌損害：CHD、MI2、心肌炎和心肌病

3、心肌代謝障礙性疾?。篋M、繼發(fā)于甲亢或甲減的心肌病、心肌淀粉樣變性心臟負荷過重

壓力負荷（后負荷）過重:HP、AS、PS

容量負荷（前負荷）過重:AR、MR、間隔缺損、動脈導管未閉、慢性貧血、甲亢神經體液的代償機制心肌細胞死亡心肌細胞死亡心力衰竭心排出量交感神經興奮性增強腎素-血管緊張素系統激活血管心臟胞漿Ca2+心肌松弛性降低心律失常猝死變力效應心肌能量消耗增加后負荷心肌能量消耗增加血管收縮++心肌損害和心室重構原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重時心臟功能受損，導致心室擴大或心室肥厚等各種代償性變化在心腔擴大、心室肥厚過程中，心肌細胞、胞外基質、膠原纖維網等均有相應變化，即心室重構（ventricularremodeling）完全代償：通過代償反應，心輸出量能滿足機體正常活動而暫時不出現心力衰竭的臨床表現為完全代償。不完全代償：若心輸出量僅能滿足機體輕度體力活動或安靜狀態(tài)下心輸出量的需要時稱不完全代償。代償失調：如果心輸出量不能滿足安靜狀態(tài)下的需要而出現明顯的心力衰竭表現為代償失調。（一）心臟代償反應2.心臟緊張源性擴張

病理學心臟病尤其是伴有前負荷增大時，機體增加心搏出量的一種重要代償方式心室擴張、容量加大并伴有收縮力增強的心臟擴張稱為緊張源性擴張（一）心臟代償反應2.心臟緊張源性擴張（代償機制）

病理學1.7-2.02.23.65肌節(jié)處長度收縮力機制：主要是有效橫橋數目逐漸增多所致緊張源性擴張肌源性擴張病理學3.心肌肥大

概念：心肌肥大是指心肌細胞體積增大，重量增加。心肌肥大向心性肥大后負荷過重離心性肥大前負荷過重機制：肌原纖維和線粒體的數量顯著增加收縮力增強但是肥大心肌的毛細血管總數相對不足，單位重量心肌的收縮力下降（一）心臟代償反應病理學1.肺循環(huán)淤血⑴呼吸困難⑵肺水腫勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐性呼吸困難病理學1）勞力性呼吸困難概念：指病人因進行體力活動而發(fā)生的呼吸困難休息后癥狀可減輕或消失。

機制：①體力活動時機體需氧，供需矛盾，CO2潴留刺激呼吸中樞。②體力活動時心率，舒張期，冠脈灌注不足，左心室充盈減少加重肺淤血。③體力活動時，回心血量增多，肺淤血加重，肺順應性降低，通氣做功增大，病人感到呼吸困難。病理學2）夜間陣發(fā)性呼吸困難概念：患者在熟睡后突然感到胸悶氣塞而坐起，伴有咳嗽、喘息及哮鳴音稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難，又稱心性哮喘,是左心衰竭的典型表現。機制：①病人平臥后，胸腔容積減少，不利于通氣②入睡后，迷走神經⊕--支氣管收縮氣道阻力增大③睡眠時CNS處于相對抑制狀態(tài)，神經反射敏感性。病理學⑵肺水腫--急性左心衰最嚴重的表現臨床表現：患者可咳出粉紅色泡沫樣痰。病因：急性左心室心肌梗死和嚴重的心律紊亂患者機制：毛細血管壓急劇升高和缺氧導致的毛細血管壁通透性加大。病理學2.體循環(huán)淤血⑴靜脈淤血、靜脈壓升高⑵水腫⑶肝腫大、壓痛和肝功能異常病理學⑴靜脈淤血、靜脈壓升高臨床表現：頸靜脈怒張、臂肺循環(huán)時間延長肝頸靜脈反流征陽性等機制：右心衰竭，靜脈回流障礙，加之水鈉潴留，體循環(huán)靜脈系統有大量血液淤積病理學⑶肝腫大、壓痛和肝功能異常95%以上的右心衰竭患者伴有肝腫大靜脈系統淤血，使肝靜脈壓上升，導致肝臟淤血早期為肝淤血的表現，晚期為肝淤血的繼發(fā)表現

檳榔肝病理學一、左心衰竭1.呼吸困難（重點）：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫左心衰呼吸困難的特點：①有基礎心臟病病因②強迫體位③雙肺底或全肺濕羅音④抗心衰治療有效（一）癥狀：病理學

3低排出量綜合征1.皮膚蒼白或紫紺2.疲乏無力、失眠、嗜睡3.尿量減少4.心源性休克（二）體征：1.

原有心臟病體征、心率增快2.

舒張期奔馬律3.

交替脈4.

肺部羅音5.

胸水6.P2亢進二、右心衰竭體循環(huán)淤血的表現1.

上腹脹滿2.

尿量減少、夜尿增多3.

食欲不振、惡心、嘔吐（一）癥狀：（二）體征：1.

原有心臟病體征2.

頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性3.

水腫：下肢、全身、胸水、腹水4.

肝腫大、壓痛5.

胸水、腹水6.

紫紺：周圍性三、全心心力衰竭有左心衰和右心衰的癥狀和體征，在右心衰竭時左心衰的癥狀可以緩解。胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴大、EF（收縮性）；心房擴大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動力學：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O【實驗室檢查】肺淤血的X線表現肺紋理增多、增粗（靜脈擴張）（模糊、網狀、中下野顯著）肺血再分布（鹿角征）肺動脈高壓時：肺門影增大、邊緣模糊肺野透明度降低實驗室檢查(1)X線檢查心臟大小及外形實驗室檢查(1)肺淤血間質性肺水腫的X線表現常常是慢性、是肺瘀血的進一步發(fā)展肺門模糊、增大肺紋理模糊，中下野呈網狀肺透過度減低，KerleyB線

KerleyA線

KerleyC線間質性肺水腫（KerleyA線、B線、C線）肺泡性肺水腫的X線表現滲出液主要儲集于肺泡內兩肺野內廣泛分布片狀模糊影典型表現為：蝶翼狀兩肺門為中心的大片狀陰影短期內變化較大是肺泡性肺水腫的重要特征肺泡性肺水腫肺水腫（蝶翼征）實驗室檢查超聲心動圖1、心腔大小、瓣膜結構與功能2、估計心功能收縮功能：射血分數（EF值）舒張功能

E峰：舒張早期心室充盈速度最大值

A峰：舒張晚期心室充盈最大值正常人E/A值>1.2，舒張功能不全E/A值<1.2

2008年ESC心衰指南懷疑心衰患者診斷流程生物學標志物檢測實驗室檢查心-肺吸氧運動試驗最大耗氧量（VO2max，ml/min.kg)

心功能正常VO2max>20

極重度心功能損害VO2max:<10無氧閾值:

心功能正常時>14ml/min.kg實驗室檢查有創(chuàng)性血流動力學檢查心臟指數(CI)>2.5L/min.m2肺小動脈楔壓(PCWP)<12mmHg

實驗室檢查

*血尿常規(guī)*電解質(包括鈣和鎂)*血脂、肝、腎功能*甲狀腺功能（T3、T4、TSH）（懷疑甲亢或甲低時）*血清鐵（懷疑血色素沉著癥時）*HIV（HIV高危時）*BNP*去甲腎上腺素（懷疑嗜鉻細胞瘤時）*醛固酮（懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥時）一、心力衰竭的診斷應包括：病因診斷解剖診斷心律及心功能狀態(tài)診斷【心力衰竭的診斷】一、器質性心臟病的診斷二、心衰的癥狀和體征（癥狀中肺淤血引起的不同程度呼吸困難及體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張.肝大，水腫是重要依據）三、相關的實驗室及影像學依據四、排除其他疾病【心力衰竭的診斷】

依據：

心臟病病史、癥狀及體征肺淤血的癥狀和體征體循環(huán)淤血的癥狀和體征實驗室檢查資料心衰患者臨床評估(一）

心臟病性質及程度判斷*病史及體格檢查*二維超聲心動圖*核素心室造影及核素心肌灌注*X線胸片*心電圖*冠脈造影*判斷心肌存活的方法：多巴酚丁胺超聲心動圖試驗99mTc-MIBI201TL心肌核素顯像

PET心功能不全程度評估(傳統分級對比新的分級)A期有心衰的高危因素，但無心臟的結構功能異常。B期已出現心臟結構異常，但從未有過心衰的癥狀與體征。C期有心臟的結構異常，現有或既往有心衰癥狀。D期晚期心衰。Ⅰ級日常生活無心衰(疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛)Ⅱ級日常生活出現心衰癥狀，休息時可感舒服。Ⅲ級低于日常生活出現心衰癥狀，休息時尚感舒適。Ⅳ級休息時出現癥狀心力衰竭診斷心功能分級舉例擴張型心肌病收縮性心力衰竭心功能Ⅱ級（C級）風濕性心臟病二尖瓣狹窄心房顫動右心衰高血壓性心臟病舒張性心力衰竭冠心病急性廣泛前壁心肌梗死急性左心衰KillipIII級心力衰竭診斷心功能分級舉例擴張型心肌病左心室/心房擴大收縮性心力衰竭心功能Ⅱ級風濕性心臟病二尖瓣狹窄心房顫動右心衰高血壓性心臟病舒張性心力衰竭冠心病急性廣泛前壁心肌梗死急性左心衰KillipIII級診斷及鑒別診斷[鑒別診斷]1、左心衰竭引起的呼吸困難：支氣管哮喘肺栓塞2、右心衰竭引起的水腫：腎性水腫心包積液、縮窄性心包炎肝硬化如何識別心衰患者

左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3種情況之一就診*運動耐量降低:呼吸困難和/或疲乏需與衰老、去適應作用、肺疾病等鑒別*液體潴留:下肢或腹部腫脹*無癥狀，在評估心衰以外疾病時(如心肌梗死、心律失常或肺循環(huán)或