護理文書書寫規(guī)范課件

護理文書書寫規(guī)范目錄一、體溫單二、醫(yī)囑單

三、護理記錄單四、護理風險評估單五、粘貼單六、轉科交接單七、專科護理計劃八、健康教育記錄單1、眉欄、頁碼按要求填寫完整，用黑筆，字跡端正。2、項目欄填寫完整包括：日期、住院、手術、分娩后天數(shù)等。①日期：住院日期首頁第一日需填寫年-月-日（如2013-01-18），每頁體溫單的第一日及跨頁的第一日需填寫月-日-（如01-18），其余只需填寫日期。如遇到新的月份需填寫月-日。②住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。③xx手術日期：手術（分娩）當天“0”，繼術后第一天，連續(xù)填寫至第10天，若在10天內進行第二次手術，則在欄內當天填寫0/2，依次類推。[一、體溫單]5、新入院、手術患者每天測量體溫、脈搏、呼吸兩次（6am、2pm），連續(xù)三天：一般患者每天2pm測量一次；發(fā)熱患者每天測量三次，至平穩(wěn)三天；物理降溫半小時后測量的體溫無論降低或升高，以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前同一縱格內并與紅虛線相連；體溫未變者，在原體溫記錄標記外加一紅圈；突然發(fā)熱者在相應欄內用藍筆書寫“○”表示，并與黑虛線與上次體溫相連，但不連接下次體溫。[一、體溫單]6、脈搏與體溫重疊時，先劃體溫再在外劃紅圈；呼吸與脈搏重疊時，呼吸圈在脈搏外。7、脈搏超過150次/分，用紅筆縱向記錄在相應時間欄內；呼吸≥50次/分或≤10次/分以黑筆縱向填寫數(shù)字，之間不連線；使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，并在呼吸30次橫線下頂格用黑筆標記。8、新入院患者當日應測T、P、R、BP并記錄，如為下肢血壓應當標注“L”,住院期間每周測血壓一次。[一、體溫單]9、大便每24小時記錄一次?；颊邿o大便以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，例：1/E表示灌腸后解大便；0/E表示灌腸后未排便；11/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“※”表示大便失禁；“☆”表示人工肛門。[一、體溫單]1、誰執(zhí)行誰簽字，執(zhí)行者及時簽名、時間、上下封口，字跡清楚。2、凡執(zhí)行過敏試驗，其結果用紅，黑筆分別將(+)、（－）記錄在臨時醫(yī)囑單和體溫單上。3、醫(yī)囑單完整無破損和缺頁。[二、醫(yī)囑單][二、醫(yī)囑單]4、處理醫(yī)囑時做到先急后緩。5、因搶救急危患者，護士執(zhí)行了口頭醫(yī)囑時，在搶救結束后，提醒醫(yī)師按規(guī)定時間、方法據(jù)實補記，護士按規(guī)定簽字。1、適用范圍：病重、病?；颊撸徊∏榘l(fā)生變化、需監(jiān)護的患者。2、眉欄各項及頁數(shù)按要求填寫齊全。3、用黑色筆記錄，記錄及時、準確、完整、實事求是，不加主觀分析判斷。4、記錄寫明日期、時間具體到分鐘，護士簽全名。[三、護理記錄單]7、準確統(tǒng)計出入量，并記錄在體溫單上。12小時小結和24小時總結出入量需用黑筆劃一橫線，12小時小結以7PM為界，24小時總結以7AM為界，總結時仍在輸液的，計算入量時應減去未輸入部分，并在總量后面注明“余液ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，并及時記錄。8、吸氧單位為L/min，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。[三、護理記錄單]9、根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏迷（淺昏迷、深昏迷狀態(tài)）等。10、瞳孔：記錄大小及反應。11、因搶救急危重患者未能及時書寫護理記錄的，護士應在搶救后6小時內據(jù)實補記，書寫前注明“搶救補記”；頂格書寫補記的實際時間，具體到分鐘。[三、護理記錄單]1、凡入院患者均應建立“護理風險評估單”（包括患者生活自理能力評估單、跌倒/墜床危險性評估單、難免壓瘡危險性評估單、管道脫落危險性評估單）?；颊呷朐?4小時內由責任護士或由責任組長完成。中危以下的危險因素評估在入院評估單中體現(xiàn)，中高?；颊咧匦陆⒃u估單。[四、護理風險評估單][五、粘貼單]1、各類檢查報告單按要求分類粘貼。2、粘貼整齊、規(guī)范。[六、轉科交接單]1、患者轉科均應建立轉科交接單。2、轉科交接單各項目書寫齊全并工整，由接收科室存檔。3、手術病人交接單由手術科室存檔。[七、?？谱o理計劃單]1、凡入院者均應書寫護理計劃。2、護理計劃書寫及時、準確、完整，措施落實到位。[八、健康教育記錄單]2、根