心腦血管藥理、食管癌放療增敏研究答辯課件

碩士研究生畢業(yè)論文答辯研究生：花永虹導(dǎo)師：蔣國(guó)梁教授導(dǎo)師組成員：傅小龍教授錢(qián)浩教授Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)完全切除術(shù)后適形放射治療的研究研究?jī)?nèi)容第一部分：Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)手術(shù)完全切除術(shù)后適形放療靶區(qū)的確定第二部分：不同醫(yī)生勾畫(huà)NSCLC術(shù)后放療靶區(qū)差異性的研究第三部分：常規(guī)布野所包括的NSCLC術(shù)后靶區(qū)的研究第四部分：NSCLC術(shù)后不同適形照射技術(shù)放療劑量學(xué)的研究研究背景縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性的NSCLC患者手術(shù)治療失敗原因包括局部未控和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：前者占1／3，后者占2／3局部腫瘤控制可減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。局部控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率17-24％局部未控遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率67-90％局部腫瘤控制可提高生存

Pigoot72例NSCLC

局部控制：中位生存期27.9m

局部未控：中位生存期9.9m

第一部分：Ⅲ期NSCLC手術(shù)完全切除術(shù)后適形放療靶區(qū)的確定目的

總結(jié)NSCLC縱隔區(qū)域淋巴引流規(guī)律，初步探索Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌術(shù)后放射治療靶區(qū)。材料與方法1、根據(jù)文獻(xiàn)資料顯示：數(shù)據(jù)庫(kù)：Pubmed檢索詞：“l(fā)ungcancermediastinallymphnode”

“l(fā)ungcancerlymphaticdrainage”

收集文獻(xiàn)時(shí)間：至2003年12月2、根據(jù)PET資料1）原發(fā)灶病理確診為NSCLC2）PET顯示縱隔淋巴結(jié)有高代謝病灶判斷標(biāo)準(zhǔn)肺癌原發(fā)病灶的診斷方法采用目測(cè)法，將肺內(nèi)病變與對(duì)側(cè)肺比較，濃聚區(qū)域進(jìn)一步計(jì)算SUV值，大于3.8者考慮為原發(fā)病灶縱隔淋巴結(jié)則與大血池比較，濃聚區(qū)域考慮轉(zhuǎn)移。結(jié)果雙肺淋巴管形成（a）雙肺淋巴引流途徑（b）淋巴引流途徑

A：右肺上尖段和后段。B：右肺中葉和右肺上葉背段。C：右肺下葉基底段。D-G：左肺引流的四條途徑。D：通過(guò)主動(dòng)脈弓下淋巴結(jié)，然后向近端沿迷走神經(jīng)引流至斜角肌淋巴結(jié)或沿喉返神經(jīng)引流至縱隔淋巴結(jié)。E：沿膈神經(jīng)引流至斜角肌淋巴結(jié)。F：沿主支氣管引流至氣管旁淋巴結(jié)。G：沿主支氣管下方引流至隆突下淋巴結(jié)。TheorSurg1990;5:19右側(cè)肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移左側(cè)肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移各層淋巴結(jié)陽(yáng)性患者百分?jǐn)?shù)StrahlentherOnkol2002;178:199–208

＃5（主肺動(dòng)脈窗)轉(zhuǎn)移4.2％（3/72)＃6（主動(dòng)脈弓旁）轉(zhuǎn)移1.4％（1/72）72例右肺癌PET顯示第5，6組縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況小結(jié)右側(cè)肺癌（1）：鎖骨頭下緣層面前界：左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈及右頭臂干前緣后界：氣管后緣左側(cè)界：氣管中線延長(zhǎng)線右側(cè)界：縱隔胸膜：右側(cè)肺癌（2）：主動(dòng)脈弓層面前界：上腔靜脈及主動(dòng)脈后緣向前0.5cm后界：氣管后緣左側(cè)界：氣管中線延長(zhǎng)線右側(cè)界：縱隔胸膜右側(cè)肺癌（3）：主肺動(dòng)脈窗以下層面前界：上腔靜脈及升主動(dòng)脈后緣向前0.5cm后界：氣管后緣左側(cè)界：氣管中心延長(zhǎng)線右側(cè)界：縱隔胸膜右側(cè)肺癌（5）：右肺動(dòng)脈主干出現(xiàn)層面前界：右肺動(dòng)脈主干后緣向前0.5cm后界：錐體前緣左側(cè)界：左主支氣管內(nèi)壁向左0.5cm（如左主支氣管分叉則與分叉前最后一層左側(cè)界相同）右側(cè)界：縱隔胸膜左側(cè)肺癌（1）：鎖骨頭下緣層面前界：左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈及右頭臂干前緣后界：氣管后緣左側(cè)界：縱隔胸膜右側(cè)界：縱隔胸膜左側(cè)肺癌（4）：氣管分叉層面（包括分叉上一層面）前界：上腔靜脈及升主動(dòng)脈后緣向前0.5cm后界：錐體前緣及降主動(dòng)脈前緣向后0.5cm左側(cè)界：縱隔胸膜右側(cè)界：右主支氣管內(nèi)壁向右0.5cm（分叉前以氣管中線為界）左肺動(dòng)脈（5）：右肺動(dòng)脈主干出現(xiàn)層面前界：右肺動(dòng)脈主干后緣向前0.5cm后界：錐體前緣左側(cè)界：縱隔胸膜右側(cè)界：右主支氣管內(nèi)壁向右0.5cm（如右主支氣管分叉則與分叉前最后一層右側(cè)界相同）第二部分：不同醫(yī)生勾畫(huà)NSCLC術(shù)后靶區(qū)差異性的研究目的

靶區(qū)勾畫(huà)指引基本原則為：不同醫(yī)生使用必須有良好的重復(fù)性，本研究觀察三位放療科醫(yī)生使用以上靶區(qū)勾畫(huà)指引所勾畫(huà)的靶區(qū)差異性，以評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。影響靶區(qū)勾畫(huà)的主要原因不能區(qū)分病理組織和腫瘤組織不能區(qū)分腫瘤組織和腫瘤周?chē)＝M織專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足缺乏統(tǒng)一的勾畫(huà)指引研究背景分類(lèi)具體原因

校正方法學(xué)確定GTV概念腫瘤組織不應(yīng)包括肺不張基于一致性原則繪圖的精確性特別對(duì)于細(xì)微的結(jié)構(gòu)：如胸膜反應(yīng)訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)確定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)（淋巴結(jié)直徑）超過(guò)1.3cm的隆突下淋巴結(jié)可能受侵犯明確的界限研究者的內(nèi)在差異

精確性和一致性不同研究者之間的差異勾畫(huà)淋巴結(jié)還是淋巴引流區(qū)域，腫瘤邊界的密度差異、毛刺一致性、精確性窗寬和窗位的設(shè)定、部分容積效應(yīng)確定腫瘤的密度范圍明確的界限，CT值分類(lèi)具體原因

校正不能區(qū)分病理組織和腫瘤組織

阻塞后現(xiàn)象肺不張一致性、改善影像感染

壓縮、滲出

腫瘤周?chē)磻?yīng)胸膜反應(yīng)，壓縮同上分類(lèi)具體原因

校正不能區(qū)分腫瘤組織和腫瘤周?chē)＝M織自然結(jié)構(gòu)受侵淋巴結(jié)和確定的縱隔靜脈對(duì)比，如肺靜脈、主動(dòng)脈和腫瘤對(duì)比改善對(duì)比度和影像技術(shù)邊界結(jié)構(gòu)胸壁，斜角肌群，鎖骨上窩和腫瘤對(duì)比同上專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足大血管（縱隔血管）上腔靜脈，肺動(dòng)、靜脈，奇靜脈，鎖骨下動(dòng)、靜脈，頸總動(dòng)脈，頭臂干、頭臂靜脈復(fù)習(xí)解剖知識(shí)材料與方法6例用于勾畫(huà)CTV病例的腫瘤特點(diǎn)

性別年齡TNM分期原發(fā)部位病理類(lèi)型CTV容積cm31女63T1N2M0右肺上葉腺癌83.822男54T2N2M0右肺下葉粘液腺癌109.903女52T2N2M0右肺上葉腺癌63.664男56T1N2M0左肺下葉腺癌225.205男52T2N2M0左肺上葉腺癌251.866男75T2N2M0左肺下葉腺癌273.27勾畫(huà)指引參見(jiàn)第一部分（包括文字和圖片材料）勾畫(huà)前共同學(xué)習(xí)勾畫(huà)指引3位放療科主治醫(yī)生分別勾畫(huà)6例病例的CTV(CTV1,CTV2,CTV3)CT條件：窗寬340HU;窗位25HU差異分析：容積差異各層面四個(gè)方向的差值統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：配對(duì)t檢驗(yàn)

結(jié)果各病例容積差異

CTV(mm)CTV1CTV2CTV3上1.9261.7541.4951.208下1.7541.6971.7541.668左2.5572.3562.3562.442右0.6610.6600.6610.580上2.0701.9552.1571.725下1.9262.0131.7831.926左3.0452.8162.9023.132右0.9201.0651.0350.949上2.2142.0132.1562.070下0.7190.8340.6910.604左1.8681.8391.8961.753右0.2730.3450.3460.232

P值0.0590.2130.053病例1PTV中心氣管分叉主動(dòng)脈弓CTVCTV1CTV2CTV3上1.8051.6881.8451.766下1.3341.3741.1771.256左0.4710.5110.5490.590右1.6871.7261.6471.530上1.7661.7261.8841.962下2.4732.9042.6692.590左1.0981.1381.0201.177右2.9412.9022.6672.784上1.7661.7271.9231.923下1.1381.2961.2561.217左0.5500.7060.5110.549右1.3331.3731.3731.333

P值

0.3220.6810.456病例2PTV中心氣管分叉主動(dòng)脈弓CTVCTV1CTV2CTV3上0.9171.0751.0100.771下1.5911.6141.6531.689左1.8331.9431.9431.907右0.4030.4400.4870.510上0.5500.6230.5700.504下1.6161.6511.7251.578左1.9071.9801.9801.833右0.4820.5510.4400.440上0.8440.8810.9170.735下1.4681.5051.4681.431左1.2831.2841.2841.247右0.7351.4311.2470.405

P值

0.132

0.0720.056病例3PTV中心氣管分叉主動(dòng)脈弓CTVCTV1CTV2CTV3上3.8053.9333.8053.956下3.3533.0893.3533.241左2.6732.6352.5982.711右3.2383.2753.2383.202上1.1311.2441.1681.206下3.9933.9184.3323.805左3.0132.9752.9742.974右1.9582.1101.9962.221上3.8053.7673.9563.767下3.1272.7882.7882.939左2.4122.3722.3342.447右2.8242.6732.7432.673

P值0.310

0.9330.697病例4PTV中心氣管分叉主動(dòng)脈弓CTVCTV1CTV2CTV3上0.0730.3660.5140.031下4.3184.5374.0624.281左1.9022.1942.3402.231右2.0482.4732.2311.828上1.1710.8810.8051.171下402444.7934.8304.867左3.1083.2183.1813.145右2.8522.9992.9622.999上2.5252.5252.4882.636下4.2814.0984.1354.171左2.7062.7072.6332.450右4.3514.4614.4624.425

P值0.0710.3120.308病例5PTV中心氣管分叉主動(dòng)脈弓CTVCTV1CTV2CTV3上5.2115.4665.2115.174下2.4782.6602.5142.296左2.8402.9133.2042.805右4.3334.2974.3334.333上2.8062.9152.8782.623下3.3523.1343.4253.243左3.8963.9694.0783.860右4.1523.2413.8603.896上5.0655.2835.4295.320下0.9470.6560.7300.766左2.4402.1852.1852.414右2.4402.6222.4772.403

P值0.5990.6300.161病例6PTV中心氣管分叉主動(dòng)脈弓主動(dòng)脈弓層面PTV中心層面氣管分叉層面小結(jié)不同醫(yī)生勾畫(huà)的靶區(qū)容積及特定層面各軸向長(zhǎng)度均無(wú)顯著差異。有明確解剖學(xué)標(biāo)志的界線差異極小，均在2mm以?xún)?nèi)，如縱隔胸膜、氣管中線延長(zhǎng)線。本勾畫(huà)指引具有一定臨床可操作性第三部分：常規(guī)術(shù)后放療布野所包括術(shù)后靶區(qū)的研究材料與方法病例選擇選用8例NSCLC病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18-75歲(2)KPS≥70(3)組織學(xué)證實(shí)為NSCLC(4)T1-3N2M0(5)肺葉切除術(shù)＋縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)后，病理證實(shí)R0計(jì)劃設(shè)計(jì)治療計(jì)劃系統(tǒng)：Pinnacle6.2b射線種類(lèi)：2100C\D直線加速器，6MVX線布野：前胸后背對(duì)穿野照射和40度左右斜野對(duì)穿照射，斜野以避開(kāi)脊髓為基本原則。處方劑量：劑量歸一點(diǎn)CTV中心點(diǎn)前后野照射劑量：40Gy（前后比例2：1）

斜野對(duì)穿照射：10Gy（前后比例1：1）

觀察指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理以本課題所提出的NSCLC術(shù)后靶區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照（計(jì)劃的CTV)以95％等劑量線包含的計(jì)劃的CTV與實(shí)際的差值為觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)：獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果72.3％76.9％81.4％76.5％59.5％72.9％73.1％65.8％所有的病例均存按照常規(guī)布野有靶區(qū)遺漏。遺漏范圍為20-40％。漏照的區(qū)域主要為隆突下淋巴引流區(qū)。小結(jié)第四部分：非小細(xì)胞肺癌術(shù)后適形放射治療劑量學(xué)研究

利用三維TPS評(píng)價(jià)NSCLC術(shù)后放療不同照射技術(shù)（簡(jiǎn)單野的3D-CRT、復(fù)雜野的3D-CRT及IMRT）的優(yōu)缺點(diǎn)初步探索不同治療計(jì)劃的應(yīng)用條件目的材料與方法8例病例基礎(chǔ)資料性別年齡TNM分期原發(fā)部位病理類(lèi)型CTV容積cm31女63T1N2M0右肺上葉腺癌83.822男54T2N2M0右肺下葉粘液腺癌109.903女52T2N2M0右肺上葉腺癌63.664男56T1N2M0左肺下葉腺癌225.205男52T2N2M0左肺上葉腺癌251.866男75T2N2M0左肺下葉腺癌273.277男58T3N2M0右肺上葉神經(jīng)內(nèi)分泌癌155.018男54T2N2M0右肺下葉腺癌102.83計(jì)劃條件CT掃描：Philips85cmCT模擬機(jī)TPS采用pinnacle6.2b三維治療計(jì)劃系統(tǒng)射線種類(lèi)：6或18MVX線（2100C\D直線加速器）三種治療計(jì)劃CTV:依據(jù)CT圖像參照勾畫(huà)指引所確定PTV：CTV外放8mm為PTV劑量歸一點(diǎn)和處方劑量點(diǎn)：CTV中心點(diǎn)處方劑量50Gy/25次危險(xiǎn)靶器官和組織：雙肺，脊髓，食管和心臟計(jì)劃的要求：腫瘤：95%等劑量曲線包饒CTV，90%等劑量曲線包括PTV危險(xiǎn)器官：脊髓<=45Gy全心<=40Gy

食管V50<32%

雙肺受量盡可能的低常規(guī)3D-CRT：模擬傳統(tǒng)布野（前后對(duì)穿＋斜野）優(yōu)化3D-CRT：采用最優(yōu)化的布野方式，盡可能降低肺V20，提高PTV劑量均勻性及適形指數(shù)IMRT:根據(jù)優(yōu)化3D-CRT布野方式布野三種不同治療技術(shù)概述治療計(jì)劃（1）：常規(guī)3D-CRT前胸后背對(duì)穿野照射＋斜野對(duì)穿照射前胸后背對(duì)穿野照射：CTV中心點(diǎn)40Gy

前后比例2：1斜野對(duì)穿照射：CTV中心點(diǎn)10Gy

前后比例1：1治療計(jì)劃（2）：優(yōu)化3D-CRT多野同中心照射劑量參考點(diǎn)為CTV中心處方劑量50Gy/25次治療計(jì)劃（3）：逆向IMRT布野方式及處方劑量與優(yōu)化3D-CRT相同限制條件：PTVDmin＞4500cGyDmax＜5350cGyCTVDmin＞4750cGylungV20＜20％

esophagusV50＜32％spinalcordDmax＜4500cGyheart全心劑量＜4000cGy觀察指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

PTVCTV最小劑量（Dmin）

lung最大劑量（Dmax）esophagus平均劑量（Dmean）Spinalcord

heartexternalCI：PTV\90%等劑量線包含的體積Lung：照射≥20Gy的體積百分?jǐn)?shù)（V20)Esophagus：照射≥50Gy的體積百分?jǐn)?shù)（V50)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果三種不同計(jì)劃PTV劑量（cGy）比較常規(guī)3D-CRT優(yōu)化3D-CRTIMRTX±1SDX±1SDP值X±1SDP值Dmin4377.5±108.24570.5±71.3＞0.054594.92±78.8＞0.05Dmax5664.9±137.75162.3±56.1＜0.055329.8±151.7＜0.05Dmean4970.0±51.74980.9±45.5＞0.054999.0±12.8＞0.05CI0.30±0.040.42±0.04＜0.050.43±0.03＜0.05三種不同計(jì)劃CTV劑量（cGy）比較常規(guī)3D-CRT優(yōu)化3D-CRTIMRTX±1SDX±1SDP值X±1SDP值Dmin4894.9±172.0 4830.9±93.6＞0.054859.4±78.0＞0.05Dmax5565.1±130.15157.0±61.4＜0.055130.3±64.9＜0.05Dmean4987.9±49.85015.0±36.6＞0.054999.7±9.0＞0.05三種不同計(jì)劃雙肺劑量（cGy）比較常規(guī)3D-CRT優(yōu)化3D-CRTIMRTX±1SDX±1SDP值X±1SDP值Dmin23.0±8.2 17.2±6.4＞0.0515.2±6.5＞0.05Dmax5647.2±178.75126.8±80.5＜0.055362.1±234＜0.05Dmean1903.1±135.61376.6±146.4＞0.051179.1±103.2＜0.05V2023.68±4.223.4±3.6＞0.0519.2±2.1＜0.05常規(guī)3D-CRT雙肺V20分組

V20≥25％