神經(jīng)外科健康評估

神經(jīng)外科健康評估案例患者，男，15歲，上學(xué)途中被摩托車撞倒，右側(cè)頭部著水泥地，當(dāng)時不省人事20分鐘，醒后輕微頭痛，四肢活動自如。次日感頭痛加劇，惡心嘔吐數(shù)次，嗜睡。如何進行神經(jīng)系統(tǒng)評估？監(jiān)測生命體征評估有無神經(jīng)功能受損評估全身各器官功能了解起病情況詢問病人一般情況評估輔助檢查評估內(nèi)容了解起病情況

詳細了解起病形式外傷病人了解受傷經(jīng)過及傷后情況，有無嘔吐及次數(shù)、量、嘔吐物性狀，意識障礙及持續(xù)時間和程度，有無大小便失禁病情急、重，了解是否有頭痛、嘔吐，是否視力、視野障礙有無呼吸困難、吞咽困難、咳嗽、飲水嗆咳肢體麻木、乏力、偏癱監(jiān)測生命體征

意識（GCS評分）有無意識障礙及其程度瞳孔瞳孔是否等大等圓，對光反應(yīng)生命體征是否正常Spo2評估有無神經(jīng)功能受損

是否有視力、視野障礙及下丘腦損害表現(xiàn)視力減退，視野障礙，尿崩，體溫失調(diào)是否有咳嗽、吞咽功能障礙進食飲水嗆咳是否失語、失讀、失寫癥不同類型失語評估有無神經(jīng)功能受損

是否有肌力、肌張力肌力下降、偏癱是否失語、失讀、失寫癥不同類型失語意識的主觀判斷分級描述：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷評分系統(tǒng)昏迷評分：GCS、GCS-P、GLS鎮(zhèn)靜-躁動評分對MCS的評分卒中評分意識狀態(tài)的評價1、影響意識水平的意識障礙（1）嗜睡（somnolence）：持續(xù)睡眠狀態(tài)，可喚醒。（2）昏睡（stupor）：熟睡狀態(tài)，痛刺激/高喊可喚醒，簡單答話。（3）昏迷（coma）:不能喚醒。

1）淺昏迷：強刺激有反應(yīng)。抑制達皮層水平。

2）中昏迷：抑制達皮層下水平。

3）深昏迷：反射消失，生命體征改變。抑制達腦干水平。深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，對強烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留GlasgowComaScale1974年由蘇格蘭格拉斯哥神經(jīng)科學(xué)研究所的Teasdale和Jennett兩位醫(yī)師建立包括對睜眼、語言和運動的評價GlasgowComaScaleGCS法：將顱腦損傷后刺激病人的睜眼反應(yīng)（覺醒水平）、語言行為反應(yīng)（意識內(nèi)容）及運動反應(yīng)（病損平面）三項指標的15項檢查結(jié)果來判斷病人昏迷和意識障礙的程度。以其總分判斷病情的嚴重性，以上三項檢查共計15分，凡積分低于8分者，預(yù)后不良，5—7分預(yù)后惡劣，積分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，腦損害程度愈嚴重，預(yù)后愈差，而意識狀態(tài)正常后應(yīng)為滿分。睜眼評估言語反應(yīng)患者能理解的語言定向正常：指時間、地點、人物、定向都完好應(yīng)答錯誤：回答與所問相關(guān)，只是錯誤言語錯亂：回答與所問不相關(guān)，有可能重復(fù)或反復(fù)言語難辯：只能發(fā)音，不能辨別所說內(nèi)容運動反應(yīng)格拉斯哥昏迷計分法（GCS）睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性。正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm-4mm。雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大顱內(nèi)壓增高、常見于顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。

雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小常見于氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒。有機磷農(nóng)藥中毒瞳孔兩側(cè)瞳孔大小不等:兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對光反應(yīng)消失：常見于危重或深昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)評估-檢查前準備檢查器械：電筒、棉簽、叩診錘、聽診器、視力表、音叉等。

檢查內(nèi)容腦神經(jīng)檢查（12對）1、嗅神經(jīng)2、視神經(jīng)3、動眼、滑車、展神經(jīng)4、三叉神經(jīng)5、面神經(jīng)6、前庭蝸神經(jīng)7、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)8、副神經(jīng)9、舌下神經(jīng)12對腦神經(jīng)背誦的口訣一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展，七面八聽九舌咽，迷副舌下神經(jīng)全。單純感覺：

嗅、視、聽單純運動：

動眼、滑車、展、副、舌下混合神經(jīng)三叉、舌咽、迷走、面盛有患者熟悉的、散發(fā)特殊氣味溶液的小瓶（如酒、醋、香水等）1、嗅神經(jīng)2、視神經(jīng)

①視力：反映視網(wǎng)膜中央凹的功能。見頭面部檢查。

（1）視力①遠視力：距離5米。②近視力：距離30厘米。數(shù)指手動光感

2）視野必要時作視野計測定：參閱眼科學(xué)教科書。“手動法”：相距1米。正常人視野鼻側(cè)65°顳側(cè)91°

上方56°下方74°（3）眼底檢查：檢查患者右眼時，檢查者用右手執(zhí)鏡右眼檢視，反之亦然。眼底注意點：視神經(jīng)乳頭的形狀、大小、邊緣、顏色、血管和有無出血點等。正常眼底的視神經(jīng)乳頭為圓形或卵圓形，邊緣清楚。色淡紅，生理凹陷清晰。動脈色紅，靜脈色暗，其比例為2：3。②視野——固定頭部，遮蔽一側(cè)眼球，被檢眼球正視前方不動時所能看到的最大空間面積。反映中央凹以外的視網(wǎng)膜及視覺通路的功能。

眼底檢查

檢查內(nèi)容——瞼裂大小、眼球位置有無斜視、兩側(cè)瞳孔大小與形狀、眼球的運動、對光反射。3、動眼、滑車、展神經(jīng)右動眼神經(jīng)麻痹上瞼下垂瞳孔擴大、眼外斜視眼球運動障礙對光反射檢查IV

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滑車神經(jīng)VI

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外展神經(jīng)

檢查眼外肌活動(向外下運動)，麻痹時出現(xiàn)向下，及向外運動減弱右展神經(jīng)麻痹4、三叉神經(jīng)V–

三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)為混合神經(jīng)，既有運動纖維，又有感覺纖維，檢查時要從運動、感覺、反射3方面進行。4、三叉神經(jīng)運動：作咀嚼動作比較雙側(cè)顳肌、咬肌有無力弱。張口——上下頜門齒中縫為標準，判定下頜有無偏斜（如有，則該側(cè)翼肌癱瘓）。感覺：檢查痛、觸及溫度三種感覺，兩側(cè)及內(nèi)外對比。檢查三支分布區(qū)的感覺改變及是否為核性分布。痛覺：尖針。觸覺：棉花纖維條。溫度覺：冷熱水試管。反射①角膜反射（cornealreflex）：用棉絮輕觸角膜外緣，雙眼瞬目動作。直接/間接。②下頜反射（mandibularreflex）：略張口，輕叩置于下頜中央檢查者拇指，引起下頜上提。皺眉、皺額抵抗阻力閉眼鼓腮示齒-觀察是否存在口角歪斜-叫病人做下列動作:5、面神經(jīng)-味覺分別用蘸糖、鹽、醋等的棉簽涂于一側(cè)舌背前2/3中樞性面癱與周圍性面癱中樞性面癱周圍性面癱6、前庭蝸神經(jīng)聽力檢查

（1）蝸神經(jīng)：①Rinne試驗：比較骨導(dǎo)和氣導(dǎo)。②Weber試驗：將振動音叉置于患者額頂正中，比較兩側(cè)骨導(dǎo)。（2）前庭神經(jīng)：轉(zhuǎn)椅試驗、冷熱水試驗。誘發(fā)眼震。正常神經(jīng)性傳導(dǎo)性Rinne試驗氣導(dǎo)>骨導(dǎo)氣導(dǎo)>骨導(dǎo)骨導(dǎo)>氣導(dǎo)Weber試驗正中偏健側(cè)偏患側(cè)②前庭神經(jīng)功能檢查

A．自發(fā)性眼球震顫

B．閉目直立試驗：受檢者直立，兩腳并攏，雙上肢下垂，閉目直立，維持30秒，觀察受檢者有無站立不穩(wěn)或傾倒。

7、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)

（1）運動：聲音嘶??？張口——懸雍垂居中？雙側(cè)軟腭對稱？說“啊”——懸雍垂偏斜？兩側(cè)軟腭的提舉一致？（2）感覺：輕觸軟腭和咽后壁。（3）味覺（舌后1／3部）：檢查法同面神經(jīng)。

（4）反射①咽反射（gagreflex）：壓舌板輕觸兩側(cè)咽后壁，出現(xiàn)咽肌收縮和舌后縮。②眼心反射：中指與食指壓眼球20-30s，脈搏減少10-12次/分。③頸動脈竇反射：中指與食指壓一側(cè)頸總動脈分叉處引起心率減慢。一側(cè)神經(jīng)受損時，發(fā)音時軟腭和懸雍垂偏向健側(cè)8、副神經(jīng)觀察有無斜方肌和胸鎖乳突肌肌萎縮、斜頸、垂肩。抵抗阻力轉(zhuǎn)頭抵抗阻力聳肩檢查胸鎖乳突肌肌力檢查斜方肌肌力視診：舌尖有無偏斜舌肌有無萎縮、震顫9、舌下神經(jīng)二、運動功能檢查（一）肌力

（二）肌張力1、肌力

－－－主動運動時肌肉的收縮力檢查法：觀察肢體作主動伸展動作時的肌肉收縮力量、活動幅度和速度，及對檢查者相反方向阻力的拮抗力量。注意兩側(cè)肢體的對比肌力

肌力分級：

0級：完全癱瘓

Ⅰ級：僅見肌肉收縮，無運動幅度

Ⅱ級：肢體可在桌面水平移動，但不能抬起

Ⅲ級：肢體能抬離桌面，但不能拮抗阻力

Ⅳ級：能作拮抗阻力運動，但肌力有不同程度的減弱

Ⅴ級：正常2、隨意運動功能的喪失－－－癱瘓單癱——單一肢體隨意運動障礙，多見于脊髓灰質(zhì)炎偏癱——一側(cè)肢體癱瘓，伴同側(cè)中樞性面癱、舌癱，見于腦出血、腦動脈血栓形成、腦栓塞等截癱——雙下肢或更高平面以下隨意運動喪失。見于脊髓外傷、脊髓炎交叉癱——一側(cè)腦神經(jīng)損害所致的同側(cè)周圍性腦神經(jīng)麻痹及對側(cè)肢體的中樞性偏癱。

肌張力

－－－靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度①肌張力增強：肌肉堅實，被動運動時阻力增加。見于錐體束的損傷等。②肌張力減弱：肌肉松軟，被動運動時阻力減弱或消失，關(guān)節(jié)過伸。見于周圍神經(jīng)炎、小腦病變等。

共濟運動

——反映小腦、前庭神經(jīng)、深感覺、錐體外系功能

①指鼻試驗②對指試驗③輪替運動④跟—膝—脛試驗⑤龍貝格征（閉目難立征，Rombergsign）

感覺功能檢查

檢查時患者閉目，先患側(cè)后健側(cè)。

(粗)觸覺痛覺溫度覺運動覺位置覺震動覺皮膚定位覺兩點辨別覺實體辨別覺體表圖形覺

復(fù)合感覺（精細觸覺）淺感覺深感覺（1）淺感覺①（粗）觸覺：用棉簽、衛(wèi)生紙條或毛筆輕觸患者皮膚或粘膜。②痛覺：用針尖以均勻的力量輕刺患者皮膚。③溫度覺：用盛有熱水（40～50℃）和冷水（0～10℃）的試管交替接觸患者皮膚，讓患者辨別。①運動覺：以拇指和示指輕持患者手指或足趾，作被動屈、伸運動5°左右，讓患者辨別運動方向。②位置覺：將患者肢體放置于某一位置上，讓患者說出肢體所在位置，或用對側(cè)肢體模仿。③震動覺：用震動的音叉置于患者肢體的骨突起處，詢問患者有無共鳴性震動感。（2）深感覺

①皮膚定位覺：用手指輕觸患者皮膚某處，囑被檢查者用手指指出被觸部位。②兩點辨別覺：用兩腳分開的圓規(guī)同時輕刺兩點皮膚，若患者有兩點的感覺，再將圓規(guī)兩腳距離縮短，直至患者感覺為一點時止。

（3）復(fù)合感覺（精細觸覺）③實體辨別覺：將鉛筆、橡皮等物體放在患者手中，經(jīng)撫摸后，要求患者說出物體的名稱。④體表圖形覺：在患者皮膚上畫方形、圓形或?qū)懽郑蠡颊哒f出圖或字。①角膜反射：囑患者眼睛注視內(nèi)上方，檢查者以棉簽毛絮輕觸患者一側(cè)角膜外緣。神經(jīng)反射檢查----淺反射

被刺激側(cè)眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射；對側(cè)眼瞼也同時閉合，稱間接角膜反射。③提睪反射（L1-2）②腹壁反射（T7-12）④跖反射（S1-2）：用鈍頭竹簽沿足底外側(cè)劃至小趾根部，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。正常時足趾跖屈。

①肱二頭肌反射（C5-6）②肱三頭肌反射（C7-8）

③橈骨骨膜反射（C5-6）

④膝反射（L2-4）

⑤跟腱反射（踝反射，S1-2）

（2）深反射（腱反射）

①肱二頭肌反射（C5-6）前臂快速屈曲②肱三頭肌反射扣擊鷹嘴突上方的前臂稍伸展（C7-8）③橈骨骨膜反射（C5-6）

扣擊橈骨莖突前臂旋前、屈肘④膝反射（L2-4）扣擊臏骨下方骨四頭肌肌腱小腿伸展⑤跟腱反射（踝反射，S1-2）腓腸肌收縮，足跖屈

【臨床意義】