2017中國(guó)醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南

--腰椎穿刺LumbarPuncture一、目的常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。也可測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等，有時(shí)也用于鞘內(nèi)注射藥物。二、適應(yīng)證1．在下列情況下需進(jìn)行腦脊液分析以協(xié)助診斷：腦膜炎、腦炎、吉蘭．巴雷綜合征、淋巴瘤及其他情況。2．腦脊液壓力及腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查。3．注射造影劑及藥物：脊髓造影時(shí)注射造影劑；注射抗腫瘤藥、鎮(zhèn)痛藥及抗生素。三、禁忌證1．顱內(nèi)壓增高。2．穿刺點(diǎn)附近感染。3．準(zhǔn)備進(jìn)行脊髓造影或氣腦造影。4．凝血障礙。5．休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)。6．后顱窩有占位性病變。注意：明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者禁忌穿刺。四、術(shù)前準(zhǔn)備 ’1．患者準(zhǔn)備向患者交代腰椎穿刺目的、操作過(guò)程和可能的風(fēng)險(xiǎn)。2) 檢查患者眼底，判斷是否存在眼底水腫，查看患者頭顱 CT及MRI影像。簽署知情同意書。注意：術(shù)前溝通，確認(rèn)知情同意。2．材料準(zhǔn)備消毒腰穿包，內(nèi)含彎盤、腰穿針、洞巾、止血鉗、巾鉗、小消毒杯、紗布、標(biāo)本容器。無(wú)菌手套。操作盤。。Sml注射器。-次性測(cè)壓管。2%利多卡因。碘伏、紗布、膠布。五、操作步驟1．體位：患者側(cè)臥，靠近床沿，頭向前胸部屈曲，雙手抱膝，使其緊貼腹部，這種體位使脊柱盡量后突以增寬脊椎間隙（圖2-1）。對(duì)于肥胖、關(guān)節(jié)炎或脊柱側(cè)彎的患者也可取坐位腰穿。2．確定穿刺點(diǎn)：一般以雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與后正中線交匯處為穿刺點(diǎn)（相當(dāng)于 L3-L4椎間隙）。有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙穿刺。注意：一般以雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與后正中線交匯處為穿刺點(diǎn)。3．打開(kāi)腰穿包，戴上無(wú)菌手套，用碘伏消毒穿刺區(qū)，覆蓋數(shù)個(gè)椎間隙，蓋洞巾。4．于L3—L4 椎間隙皮下注射利多卡因，產(chǎn)生皮丘：然后麻醉深部結(jié)構(gòu)。1----注意：麻醉也可用普魯卡因，普魯卡因需皮試。5．檢查腰穿針有無(wú)缺陷。用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持腰穿針，垂直背部刺入皮丘，緩慢推進(jìn)，腰穿針尾端向患者足側(cè)偏斜 30°-45 °6．緩慢進(jìn)針至蛛網(wǎng)膜下腔。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬脊膜時(shí)，可感到阻力突然消失。沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可反復(fù)拔出針芯看是否有腦脊液流出。 記住每次推進(jìn)時(shí)先將針芯插入， 拔針時(shí)可以不必插入針芯。 穿刺時(shí)腰穿針的針尖斜面應(yīng)平行于患者身體長(zhǎng)軸， 以避免損傷硬脊膜纖維，這樣可以減少腰穿后頭痛。注意： 穿刺時(shí)腰穿針的針頭斜面應(yīng)平行于患者長(zhǎng)軸，以避免損傷硬脊膜纖維，減少腰穿后頭痛。7．如果沒(méi)有腦脊液流出，可輕輕旋轉(zhuǎn)腰穿針。如仍無(wú)腦脊液流出，可注射 Iml 空氣，但不要注射鹽水或蒸餾水。8．腦脊液流出后，接上測(cè)壓管檢測(cè)壓力。正常初壓為 70—180mmH20（側(cè)臥位），壓力增高見(jiàn)于患者緊張、蛛網(wǎng)膜出血、感染、占位性病變。壓力減低見(jiàn)于腦脊液循環(huán)受阻或腰穿針針頭僅部分在蛛網(wǎng)膜下腔。注意：正常側(cè)臥位腦脊液初壓為 70-180mmH20。9．取腦脊液 2—5ml 送化驗(yàn)，順序如下：第一管進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)：革蘭氏染色，真菌染色及真菌培養(yǎng)；第二管化驗(yàn)糖及蛋白，如懷疑多發(fā)性硬化，可化驗(yàn)寡克隆曲帶及髓鞘堿性蛋白；第三管進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類；第四管根據(jù)患者情況進(jìn)行特異性化驗(yàn)：如懷疑神經(jīng)梅毒應(yīng)檢測(cè) VDRL;如懷疑結(jié)核性腦膜炎或單純皰疹腦炎應(yīng)進(jìn)行 PCR檢測(cè)；如懷疑隱球菌感染，應(yīng)進(jìn)行墨汁染色。 ’拔出腰穿針，干紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。囑患者去枕平臥4—6小時(shí)、多飲水預(yù)防腰穿后頭痛。六、操作注意事項(xiàng)1．嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。2．穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等情況時(shí)，立即停止操作，并作相應(yīng)處理。3．鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換藥液注入。七、并發(fā)癥1．腰穿后頭痛：是最常見(jiàn)的腰穿并發(fā)癥，見(jiàn)于腰穿后 24小時(shí)?；颊吲P位時(shí)頭痛消失，坐位時(shí)頭痛加劇。多為枕部跳痛，可持續(xù)一周。病因可能是穿刺點(diǎn)滲出或腦組織牽拉、移位。腰穿后囑患者平臥6小時(shí)、多飲水、盡量用細(xì)的腰穿針、腰穿針的針尖斜面與患者身體長(zhǎng)軸平行有助于預(yù)防腰穿后頭痛。注意： 腰穿后頭痛是最常見(jiàn)的腰穿并發(fā)癥。2．馬尾及脊髓圓錐損傷：少見(jiàn)。腰穿中如果突然出現(xiàn)感覺(jué)異常（如下肢麻木或疼痛）應(yīng)立即停止腰穿。3．小腦或延髓下疝：腰穿中或腰穿后發(fā)生腦疝非常少見(jiàn)，多見(jiàn)于高顱壓患者，及早發(fā)現(xiàn)則可以治療。4．腦膜炎。5．蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜下腔出血，見(jiàn)于正在接受抗凝治療或存在凝血障礙的患者，可導(dǎo)致癱瘓。八、相關(guān)知識(shí)腰穿的目的是從蛛網(wǎng)膜下腔獲取腦脊液，即從腰池獲取液體。腰池指從脊髓圓錐至硬脊膜下端的腦脊液。腰池被蛛網(wǎng)膜及其外的硬脊膜包繞。腰池內(nèi)有終絲及馬尾神經(jīng)根。----2----成人脊髓多終止Li-L2椎間隙水平，兒童脊髓多終止于L2—L3于椎間隙。腰穿最常用的穿刺點(diǎn)是L3—L3—L4椎間隙。自L3-L4椎間隙。雙側(cè)髂嵴上緣連線與后正中線相交處為L(zhǎng)4椎間隙進(jìn)針，腰穿針依次穿過(guò)下列結(jié)構(gòu)：皮膚、脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶、硬膜外腔、硬脊膜、硬膜下間隙、蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下腔。壓腹和壓頸試驗(yàn) (queckenstedttest):壓腹試驗(yàn)：腰椎穿刺時(shí)，檢查者以拳頭用力壓迫患者腹部，持續(xù) 20秒。腦脊液在測(cè)壓管中迅速上升， 解除壓迫后， 腦脊液在測(cè)壓管中迅速下降至原水平， 說(shuō)明腰穿針在穿刺處的蛛網(wǎng)膜下腔。 如果壓腹試驗(yàn)?zāi)X脊液在測(cè)壓管中液平不上升或十分緩慢上升， 說(shuō)明腰穿針不在蛛網(wǎng)膜下腔。注意：脊髓病中疑有椎管阻塞時(shí)可用壓頸試驗(yàn)。步驟：1．腰椎穿刺成功后，用一血壓計(jì)氣囊纏于患者頸部，接上血壓表。2．先作壓腹試驗(yàn)，證明腰穿針在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。3．由助手將血壓計(jì)氣囊內(nèi)壓力升至20mmHg并維持之。術(shù)者從加壓起每5秒鐘報(bào)腦脊液水柱高度數(shù)一次，由助手記錄，共報(bào)30秒。然后由助手將氣囊氣體放掉，在放氣時(shí)，仍每5秒報(bào)水柱高度數(shù)一次并記錄之。按同樣方法，分別將氣囊壓40mmHg及60mmHg，力升到重復(fù)上述步驟取得3組壓力變化讀數(shù)。壓力分析：椎管通暢時(shí)，每次壓頸后腦脊