闌尾腹腔鏡下闌尾切除術(shù)護(hù)理查房

腹腔鏡下闌尾切除術(shù)

護(hù)理查房

各位護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)及同仁們下午好，今天我們對(duì)普外科16床陳咪患者進(jìn)行查房，此次查房的目的是提高手術(shù)室護(hù)士手術(shù)配合及確保手術(shù)患者安全進(jìn)行討論.患者病史一般情況患者姓名：陳咪性別：女年齡：22歲科別：普外科床號(hào)：16床住院號(hào)：289741主訴：右下腹疼痛1小時(shí)。一般情況：患者自訴于1小時(shí)前無(wú)明顯誘因及原因出現(xiàn)右下腹部疼痛不適，為持續(xù)性絞痛，無(wú)放射痛，不能自行緩解，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)畏寒，來(lái)我院急診。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟等病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史?；颊卟∈凡轶w:T:37.8度，P:112次/每分，BP：125/75mmhg，神志清楚，急性面容，心肺檢查無(wú)明顯異常，腹部平坦、軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹部壓痛，無(wú)反跳痛及腹肌緊張，肝脾肋下未觸及，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，左腎叩擊痛陰性；輔助檢查：1.腹部+泌尿系+婦科+闌尾2.血常規(guī)靜脈（五分類(lèi)）（急診）患者化驗(yàn)單患者于2019年1月19日12:00接到急診手術(shù)通知單，12:40在全麻插管下行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。術(shù)前做好病人心理護(hù)理，了解病人一般情況，有無(wú)特殊要求并做好相應(yīng)處理。術(shù)前準(zhǔn)備儀器設(shè)備準(zhǔn)備:腹腔鏡及配套的光源、傳導(dǎo)系統(tǒng)(包括攝像監(jiān)視系統(tǒng),冷光源)、二氧化碳?xì)飧寡b置、高頻電刀（備用）。器械準(zhǔn)備:A.專用器械:5~10mm的Trocar、鏡頭、轉(zhuǎn)換器、分離鉗2把、無(wú)損傷鉗、組織剪、鈦夾鉗等。B.基本器械：持針器、布巾鉗、彎止血鉗、組織鉗、線剪、刀柄、有齒短鑷等。一般物品準(zhǔn)備：手術(shù)衣、布類(lèi)包、圈套線、刀片、切口貼、鹽水、紗塊若干、保護(hù)套、可吸收縫合線、縫合針等。病人準(zhǔn)備：行上肢靜脈穿刺，麻醉后病人取平臥位，中單固定，雙下肢伸直，約束帶輕輕固定膝部。

二氧化碳推車(chē)手術(shù)步驟采用氣管插管全身麻醉；病人取頭底腳高左斜臥位，應(yīng)妥善固定好，以免術(shù)中需要傾斜手術(shù)臺(tái)時(shí)病人摔落；放置曲卡后探查腹腔；游離闌尾，處理闌尾系膜；腹腔鏡內(nèi)吸收夾結(jié)扎；單極電勾；圈套線套闌尾根部；手術(shù)步驟切除闌尾及取出闌尾；標(biāo)本袋取標(biāo)本；沖洗腹腔，檢查手術(shù)區(qū)域；拔出曲卡，縫合切口。巡回護(hù)士配合做好手術(shù)室清潔，整潔。調(diào)節(jié)好室溫、濕度（溫度24°濕度在50%）接病人入室，注意保暖，進(jìn)行三方核查，建立靜脈通路。保持輸液通暢，密切觀察生命體征變化。協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行全身麻醉。協(xié)助醫(yī)生穿手術(shù)衣，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，密切注意手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)燈光，及時(shí)提供上臺(tái)需要，完善各項(xiàng)手術(shù)記錄單。標(biāo)本取出后，與主刀醫(yī)生、器械護(hù)士、巡回護(hù)士共同核對(duì)標(biāo)本名稱，家屬過(guò)目簽字，浸泡病理送檢。術(shù)畢，與器械護(hù)士共同清點(diǎn)術(shù)中紗布，器械，縫針等物品?；颊呱w征平穩(wěn)，手術(shù)順利，于14:10麻醉清醒，送回病房，與病房護(hù)士做好床頭交接。器械護(hù)士的配合熟練掌握腹腔鏡操作方法及流程提前30分鐘刷手上臺(tái)，協(xié)助醫(yī)生鋪巾，器械排列有序協(xié)助醫(yī)生與巡回護(hù)士連接好腹腔鏡鏡頭，冷光源，電鉤導(dǎo)線及氣腹管線。根據(jù)手術(shù)需要傳遞器械，及時(shí)清理器械血跡術(shù)畢縫合皮膚，處理器械闌尾示意圖放置曲卡位置圖處理闌尾系膜示意圖處理闌尾系膜示意圖使用圈套線處理闌尾根部圖使用圈套線處理闌尾根部圖圈套線及可吸收夾護(hù)理問(wèn)題問(wèn)題1、焦慮恐懼，不能預(yù)測(cè)疾病的性質(zhì)，陌生手術(shù)室環(huán)境有關(guān);預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，積極配合手術(shù)治療；護(hù)理措施：1、患者接到手術(shù)室后，熱情的接待患者，提供舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激；2、仔細(xì)了解患者對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知程度，了解患者的心理狀況，加強(qiáng)與患者及家屬之間的溝通；3、介紹類(lèi)似疾病成功的案例，增強(qiáng)疾病康復(fù)的信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：麻醉前患者對(duì)手術(shù)及麻醉知識(shí)有所了解，減輕焦慮，能積極配合手術(shù)治療護(hù)理問(wèn)題問(wèn)題2、體溫過(guò)低與麻醉劑使用及環(huán)境因素有關(guān)；預(yù)期目標(biāo)：患者無(wú)體溫過(guò)低發(fā)生；護(hù)理措施：1、做好心理護(hù)理，避免精神因素而產(chǎn)生體溫過(guò)低；2、調(diào)節(jié)手術(shù)室室溫，控制在24度；3、在進(jìn)行患者交接以及轉(zhuǎn)移的時(shí)候，為患者進(jìn)行棉被鋪蓋；4、避免消毒液引起體溫過(guò)低，不要用帶有強(qiáng)勁揮發(fā)的消毒液。5、備好升溫毯護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)中及后未發(fā)生體溫過(guò)低，患者體溫正常護(hù)理問(wèn)題問(wèn)題3、潛在性皮膚受損的可能，與術(shù)中電鉤使用有關(guān)；預(yù)期目標(biāo)：患者皮膚完好；護(hù)理措施：1、術(shù)前應(yīng)除去患者的金屬飾品，有假牙的應(yīng)取下；2、術(shù)前檢查電鉤的性能完好方可使用；3、將患者的四肢用包布包裹，妥善固定，避免身體暴露部位接觸手術(shù)床，電刀負(fù)極板貼在患者大小腿臀部等肌肉豐富無(wú)毛的地方；4、術(shù)中使用的器械不可堆放在切口的周?chē)煤髴?yīng)及時(shí)收回擦干血跡。5、消毒皮膚的碘伏紗條不宜太濕，以免弄濕墊單；6、術(shù)畢搬動(dòng)患者時(shí)，動(dòng)作平穩(wěn)，給與適當(dāng)?shù)闹?，注意保護(hù)切口；護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)后皮膚完整護(hù)理問(wèn)題問(wèn)題4、體液不足，與禁食、腹膜炎有關(guān);預(yù)期目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定；護(hù)理措施：1、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑選擇液體種類(lèi)，合理調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確估計(jì)術(shù)中的失血量；2、協(xié)助麻醉師連接心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的脈搏、呼吸、血壓，血氧飽和度，必要時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，隨時(shí)與麻醉師和手術(shù)醫(yī)生匯報(bào)病人情況；護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)中及術(shù)后生命體征平穩(wěn)健康指導(dǎo)保持心情舒暢，注意勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律，適量運(yùn)動(dòng)，勿過(guò)度勞累。飲食注意少量多餐，避免辛辣刺激食物的攝人，禁止吸煙、飲酒。注意保暖，避免感冒。保持傷口清潔，待傷口完全愈合后洗澡。5.定期門(mén)診復(fù)查，如有腹痛、發(fā)熱，及時(shí)就診。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)LA1983年的semmk報(bào)告首例腹腔鏡下非急性闌尾炎的切除，直至1987年才開(kāi)始用于急性闌尾炎的切除。目前腹腔闌尾切除術(shù)（LA）已經(jīng)較廣泛的應(yīng)用于臨床。腹腔鏡下闌尾切除術(shù),是為各種闌尾病變需要而施行闌尾切除術(shù)的手術(shù)方式,具有痛苦小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口小的優(yōu)點(diǎn)。病因一、闌尾管腔阻塞：是急性闌尾炎最常見(jiàn)的病因。導(dǎo)致闌尾管腔阻塞的原因有：1.淋巴濾泡明顯增生，約60%，多見(jiàn)于年輕人；2.糞石阻塞，約占35%3.異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲(chóng)、腫瘤等，較少見(jiàn)；4.闌尾管腔細(xì)，開(kāi)口狹小系膜短，使闌尾卷曲；病因二、細(xì)菌入侵闌尾管腔增高，塞后，細(xì)菌繁殖并分泌內(nèi)毒素和外毒素，損傷黏膜上皮，形成潰瘍，細(xì)菌經(jīng)潰瘍面進(jìn)入闌尾肌層，闌尾間質(zhì)壓力升高，影響動(dòng)脈血流，造成闌尾缺血，最終形成梗阻和壞疽。致病菌多為腸道內(nèi)的革蘭陰性桿菌和厭氧菌。臨床表現(xiàn)一、癥狀1.腹痛：典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，疼痛發(fā)作始于上腹部，逐漸移向臍周，疼痛位置不固定；之后疼痛專一并局限于右下腹，呈持續(xù)性；2.胃腸道癥狀：早期可有輕度厭食、惡心或嘔吐；3.全身表現(xiàn)：早期可有乏力，炎癥重時(shí)可出現(xiàn)中毒癥狀，可表現(xiàn)為心率增快，體溫升高38℃左右。臨床表現(xiàn)

二、體征1.右下腹壓痛：腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹之前就已經(jīng)存在，是急性闌尾炎的最常見(jiàn)的重要體征。壓痛點(diǎn)始終固定在一個(gè)位置，通常稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，（麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置：右側(cè)髂前上棘與臍連線中外三分之一交界處）亦可隨闌尾的解剖位置變異而改變；2.腹膜刺激征：包括腹肌緊張、壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等；3.右下腹部包塊：查體時(shí)如在有下腹觸及壓痛性包塊，邊界不清，固定，可考慮闌尾炎性腫塊或闌尾周?chē)撃[形成；4.特殊體征：a.結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)；b.腰大肌試驗(yàn)；c.閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)；d.直腸指診；臨床表現(xiàn)（1）結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing試驗(yàn)）：用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部，再用另手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸部，結(jié)腸內(nèi)積氣即可傳至盲腸和闌尾部位，引起右下腹痛感者為陽(yáng)性。（2）腰大肌試驗(yàn)：左側(cè)臥位后將右下肢向后過(guò)伸，引起右下腹痛者為陽(yáng)性，說(shuō)明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。（3）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90°，并半右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，如引起右下腹痛者為陽(yáng)性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。（4）直腸指診：當(dāng)闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時(shí)，直腸指診有直腸右前方的觸痛。如發(fā)生盆腔膿腫時(shí)，可觸及痛性腫塊。

分類(lèi)1.急性單純性闌尾炎為早期的闌尾炎，病變以闌尾黏膜或黏膜下層較重。闌尾輕度腫脹、漿膜面充血、失去正常光澤。黏膜上皮可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)缺損，并有嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維素滲出。黏膜下各層有炎性水腫。

分類(lèi)

2.急性蜂窩織炎性闌尾炎又稱急性化膿性闌尾炎，常由單純闌尾炎發(fā)展而來(lái)。闌尾顯著腫脹，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性滲出物。鏡下可見(jiàn)炎性病變呈扇面形由表淺層向深層擴(kuò)延，直達(dá)肌層及漿膜層。闌尾壁各層皆為大量嗜中性粒細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，并有炎性水腫及纖維素滲出。闌尾漿膜面為滲出的纖維素和嗜中性粒細(xì)胞組成的薄膜所覆蓋，即有闌尾周?chē)准熬窒扌愿鼓ぱ妆憩F(xiàn)。

分類(lèi)

3.急性壞疽性闌尾炎是一種重型的闌尾炎。闌尾因內(nèi)腔阻塞、積膿、腔內(nèi)壓力增高及闌尾系膜靜脈受炎癥波及而發(fā)生血栓性靜脈炎等，均可引起闌尾壁血液循環(huán)障礙，以致闌尾壁發(fā)生壞死。此時(shí)，闌尾呈暗紅色或黑色，常導(dǎo)致穿孔，引起彌漫性腹膜炎或闌尾周?chē)撃[。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)消毒范圍上至兩乳頭連線、下至大腿上三分之一、兩測(cè)至腋中線腹腔鏡闌尾切除術(shù)打孔位置三個(gè)孔的位置：分別在臍孔內(nèi)下緣、下腹部臍左下方、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)內(nèi)下方。LA的手術(shù)指征適應(yīng)癥1單純性闌尾炎或亞急性闌尾炎；2急性闌尾炎時(shí)間不超過(guò)24H，B超檢查無(wú)包裹性腫塊；3部分化膿或壞疽性闌尾炎。相對(duì)適應(yīng)癥1穿孔性闌尾炎伴有盆腔積液；2體征雖不明顯，B超查體未發(fā)現(xiàn)包塊，非全腹膜炎。與傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)比較有何優(yōu)勢(shì)？切口對(duì)比圖

發(fā)言：化驗(yàn)