高脂血癥-基層版終稿

高脂血癥血脂異常的診斷降脂防治冠心病的臨床試

驗(yàn)證據(jù)血脂異常的治療概述目錄血脂概念血脂原發(fā)性繼發(fā)性甘油三酯中性脂肪膽固醇類(lèi)脂磷脂糖脂固醇類(lèi)固醇甘油三酯：參與人體內(nèi)能量代謝膽固醇：參與合成細(xì)胞膜、類(lèi)固醇激素和膽汁酸主要成份脂蛋白和血脂膽固醇酯甘油三酯脂蛋白“車(chē)”“乘客”脂蛋白和血脂不同的“車(chē)”-脂蛋白低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）中間密度脂蛋白（IDL）極低密度脂蛋白（VLDL）乳糜微粒（CM）不同的“乘客”-膽固醇/甘油三酯低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）LDL-tg、HDL-tg……所有的“乘客”

-膽固醇/甘油三酯總膽固醇（TC），甘油三酯（TG）血脂異常的診斷降脂防治冠心病的臨床試

驗(yàn)證據(jù)血脂異常的治療概述目錄血脂異常的診斷流程1確定血脂是否增高2血脂增高的病因3診斷1確定血脂是否增高2血脂增高的病因3診斷檢驗(yàn)報(bào)告中眾多同血脂相關(guān)的參數(shù)臨床診斷時(shí)主要關(guān)注的血脂參數(shù)總膽固醇（TC）12甘油三酯（TG）3高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）4低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1確定血脂是否增高2血脂增高的病因3診斷原發(fā)性繼發(fā)性LDL-C水平與分型LDL-C水平mmol/Lmg/dL51901350000207701039015580FH純合子FH雜合子普通高膽固醇血癥臨床診斷2014年EAS純合子家族性高膽固醇血癥治療指南TG水平與分型TG水平mmol/Lmg/dL2.26200005.650011.21000臨床診斷2011年AHA甘油三酯和心血管病專(zhuān)家共識(shí)高甘油三酯血癥極高甘油三酯血癥1.7150邊緣升高甘油三酯血癥高LDL-C高TG飲食飽和或反式脂肪、體重增加、厭食體重增加、非常低的脂肪飲食、大量攝入精致的碳水化合物和酒精藥物利尿劑、環(huán)孢霉素、糖皮質(zhì)激素、胺碘酮口服雌激素、糖皮質(zhì)激素、膽酸螯合劑、蛋白酶抑制劑、維甲酸、合成類(lèi)古村、帕雷霉素、雷洛昔芬、三苯氧胺、受體阻斷劑，噻嗪類(lèi)利尿劑疾病膽道阻塞、腎病綜合征腎病綜合征、慢性腎衰、肥胖、妊娠其它甲狀腺功能減低、肥胖、妊娠糖尿?。刂撇缓茫⒓谞钕俟δ軠p低、肥胖、妊娠臨床中常見(jiàn)的繼發(fā)性血脂異常1確定血脂是否增高2血脂增高的病因3診斷及分類(lèi)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200(5.18)<130(3.37)<150(1.76)邊緣升高200-239(5.18-6.19)130-159(3.37-4.14)150-199(1.76-2.26)升高≥240(6.2)≥160(4.14)≥60(1.55)≥200(2.26)降低<40(1.04)血脂參數(shù)：mg/dL（mmol/L）血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)

2007中國(guó)成人血脂異常防治指南高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白膽固醇血癥單純血清TC單純血清TG血清TC和TG均單純血清HDL-C高脂血癥的診斷及分類(lèi)血脂異常的診斷降脂防治冠心病的臨床試驗(yàn)證據(jù)血脂異常的治療概述目錄針對(duì)特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛 –ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對(duì)照 –與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照

早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益

證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用首次證實(shí)了他汀治療可以逆轉(zhuǎn)斑塊2006SPARCLASTEROID他汀類(lèi)藥物防治冠心病的臨床試驗(yàn)進(jìn)展2009COSMOS2011SATURN2012ARTMAP2008JUPITER2014IMPROVE-IT首次證實(shí)他汀在一級(jí)預(yù)防人群的獲益進(jìn)一步證實(shí)他汀治療在不同人群可以逆轉(zhuǎn)斑塊首次證實(shí)他汀聯(lián)合依折麥布的臨床獲益膽固醇治療協(xié)作組(CTT)薈萃分析Lancet2010;376:1670–81.LDL-C下降值mmol/LRR（CI）(LDL-C下降1mmol/L)他汀類(lèi)藥物：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，有效減少心血管事件積極vs.常規(guī)他汀vs.對(duì)照所有研究2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南2011年ESC/EAS血脂異常治療指南2014年NLA血脂異常管理指南2004年NCEPATPIII他汀類(lèi)藥物是防治冠心病的基石國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦：

2013年ACC/AHA降低成人ASCVD膽固醇治療指南降低LDL-C功不可沒(méi)，但仍存在挑戰(zhàn)：剩留風(fēng)險(xiǎn)60%－70％某些挑戰(zhàn)性結(jié)果（如動(dòng)脈粥樣硬化在古代木乃伊人群中均有發(fā)生）“靶目標(biāo)<70”是未經(jīng)證實(shí)的推論防治理念的轉(zhuǎn)變：

從控制單個(gè)危險(xiǎn)因素到危險(xiǎn)因素綜合管理傳統(tǒng)觀念孤立看待目前觀念全面管理年齡性別高血糖其他血脂高血壓吸煙肥胖LDL-C血壓水平血脂異常的診斷降脂防治冠心病的臨床試

驗(yàn)證據(jù)血脂異常的治療概述目錄治療原則無(wú)論是否進(jìn)行藥物治療都必須堅(jiān)持TLC調(diào)脂以降低LDL-C為首要目標(biāo)2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南治療性生活方式改變（TLC）TLC的基本要素建議減少使LDL-C增加的營(yíng)養(yǎng)素飽和脂肪酸*<總熱量的7%膳食膽固醇<200mg/日

增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纖維素2克/日10-25克/日總熱量調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加。體力活動(dòng)包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200kcal熱量。*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。管住嘴，邁開(kāi)腿危險(xiǎn)等級(jí)治療性生活方式改變開(kāi)始mg/dl(mmol/L)藥物治療開(kāi)始mg/dl(mmol/L)治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)低危：10年危險(xiǎn)性＜5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC＜240(6.22)LDL-C＜160(4.14)中危：10年危險(xiǎn)性5-10％TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240（6.22）LDL-C≥160(4.14)TC＜200(5.18)LDL-C＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10-15％TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)LDL-C＜100(2.59)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)LDL-C＜80(2.07)血脂異?；颊叩奈ｋU(xiǎn)分層和處置藥物治療調(diào)脂藥物他汀膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑聯(lián)合用藥貝特?zé)熕岣鞣N藥物對(duì)血脂參數(shù)的影響LDL-CHDL-CTG他汀類(lèi)18-55%5-15%7-30%貝特類(lèi)5-20%10-35%20-50%膽固醇吸收抑制劑20%//煙酸5-25%15-35%20-50%膽酸鰲合劑15-30%3-5%/來(lái)自ATPIII阿托伐他?。╩g）氟伐他汀（mg）匹伐他?。╩g）洛伐他汀（mg）普伐他?。╩g）瑞舒伐他汀（mg）依折麥布/辛伐他?。╩g）辛伐他汀（mg）降低LDL-C幅度（%）–4012020––10mg30%1080240或8040––20mg38%20–48080510/1040mg41%40––––1010/2080mg47%80––––2010/40–55%-----4010/80-63%注：數(shù)據(jù)來(lái)自美國(guó)FDA。辛伐他汀80mg僅限于已經(jīng)長(zhǎng)期使用（≥1年）并耐受該劑量，并沒(méi)有發(fā)生肌病的患者。部分藥物劑量在中國(guó)未獲批準(zhǔn)現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平的幅度他汀類(lèi)藥物的安全性監(jiān)測(cè)腎功能新發(fā)糖尿病肌肉毒性肝臟毒性安全性問(wèn)題腫瘤認(rèn)知功能藥物治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)降脂藥物治療需要個(gè)體化，治療期間必須監(jiān)測(cè)安全性。當(dāng)患者出現(xiàn)與藥物治療相關(guān)的癥狀、肝酶（AST/ALT）超過(guò)3倍正常上限(ULN)或CK升高超過(guò)5ULN應(yīng)停藥，應(yīng)暫停給藥。停藥后仍需每周復(fù)查肝功能和CK，直至恢復(fù)正常。糖尿病代謝綜合征急性冠脈綜合征重度高膽固醇血癥老年人血脂異常特殊人群血脂異常的治療首先要降低LDL-C，LDL-C目標(biāo)水平依心血管疾病危險(xiǎn)程度而定糖尿病伴心血管病為極高危人群；首選他汀，將LDL-C降低至<2.07mmol/L或較基線下降30%~40%。糖尿病視為冠心病等危癥。無(wú)心血管病的糖尿病人群；LDL-C<2.59mmol/L,是否啟用降脂治療由臨床判斷。糖尿病特殊人群血脂異常的治療特殊人群血脂異常的治療根據(jù)心血管危險(xiǎn)程度和血脂異常的類(lèi)型決定治療目標(biāo)和措施調(diào)脂目標(biāo)為：TG＜1.7mmol/L、HDL-C≥1.04mmol/L代謝綜合征特殊人群血脂異常的治療住院后最遲24h內(nèi)測(cè)定血脂;盡早給予他汀類(lèi)治療。調(diào)脂目標(biāo)：LDL-C<2.07mmol/L或較基線降低>40