乳腺疾病演講縞課件

乳腺疾病第一節(jié)解剖生理概要乳腺有15－20個腺葉，每個腺葉分成很多小腺葉，腺小葉由小乳管和腺泡組成基本單位。每一腺葉有其單獨的導管（乳管）。小乳管－乳管－乳頭，靠近乳頭的1/3段略為膨大，是乳管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位。Cooper韌帶－－腺葉間與皮膚垂直的纖維束。乳腺是許多內(nèi)分泌腺的靶器官，生理活動受垂體前葉、卵巢和腎上腺皮質(zhì)等激素影響。乳腺淋巴網(wǎng)豐富，輸出有四個途徑：1、腋窩淋巴結(jié)（75％）；2、胸骨旁淋巴結(jié)；3、對側(cè)乳房；4、腹直肌鞘。腋區(qū)淋巴結(jié)分三組：I組（胸小肌外側(cè)）II組（胸小肌后）III組（鎖骨下）。第二節(jié)乳房檢查視診：形狀、大小、對稱否；局限性隆 起 凹陷，皮膚有無發(fā)紅、水腫、“橘皮樣”變，淺表靜脈曲張，乳頭內(nèi)陷。捫診：病人端坐獲平臥，用手指掌面捫診發(fā)現(xiàn)腫塊者，注意腫塊大小、硬度光滑度、界清否、活動度及疼痛。腋窩及鎖骨上下淋巴結(jié)檢查。特殊檢查

1.X線檢查鉬靶攝片。

2.超聲檢查彩色多普勒。

3.活組織病理檢查細針穿刺細胞學檢查；乳頭溢液涂片細胞學檢查；空心針穿刺組織檢查；腫塊切除病理切片（快速冰凍）。

4.乳腺導管鏡檢查。乳腺囊性增生病病因：女性激素代謝障礙，雌、孕激素比 例失調(diào)，雌二醇增高。臨床表現(xiàn)：1.乳房周期性疼痛（與月經(jīng)周期 有關(guān)）；2.不規(guī)則、不具體的包 快；3.乳頭溢液。診斷：本病多發(fā)生于中年婦女，詳細地詢 問病史，仔細的檢查（捫診），尤 其是要與腫瘤相鑒別。乳腺腫瘤種類：1.良性腫瘤：一、纖維腺瘤（多見）二、導管內(nèi)乳頭狀瘤。

2.惡性腫瘤：一、乳腺癌。 二、肉瘤（少見）一、乳房纖維腺瘤病因乳腺小葉纖維細胞對雌激素異常敏感，可能與纖維細胞所含雌激素受體的質(zhì)和量的異常有關(guān)。雌激素是本病發(fā)生的刺激因子，卵巢功能期發(fā)病。臨床表現(xiàn)青年女性常見的乳房腫瘤，20－25歲最多，好發(fā)于乳房外上象限，75％單發(fā)。無明顯感覺癥狀，增長緩慢，質(zhì)硬，光滑，活動。與月經(jīng)周期無關(guān)。治療目前以手術(shù)切除為唯一治療手段，最好在妊辰前手術(shù)。二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤 多見于40－50歲經(jīng)產(chǎn)婦，75％發(fā)生于乳管近乳頭的壺腹部，瘤體較小，在乳暈周圍臨床無特殊癥狀，主要表現(xiàn)為乳頭溢液，可為血性、暗棕色獲黃色?？稍谌闀瀰^(qū)捫及黃豆大小的結(jié)節(jié)，多為圓形，質(zhì)軟，活動，按壓結(jié)節(jié)?？梢娙轭^溢液。治療以手術(shù)治療為主，可通過乳腺導管鏡診斷和切除，切除組織常規(guī)進行病理檢查，如有惡變及時進行根治手術(shù)。

四、乳腺癌 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，呈逐年上升趨勢，已成女性惡性腫瘤的首位病因病因不清楚，可能與一下因素有關(guān)： 一、高危人群1.高齡（40歲）未孕婦女 2.肥胖 3.月經(jīng)來潮較早或閉經(jīng) 較晚。 二、遺傳因素 三、環(huán)境因素 病理類型國內(nèi)采用病理分型： 1.非浸潤性癌導管內(nèi)癌、小葉原位癌、乳頭濕疹樣癌（paget’s)。 2.早期浸潤癌浸潤性導管癌、早期浸潤性小葉癌。 3.浸潤性特殊癌乳頭狀癌、髓樣癌（伴有大量淋巴細胞浸潤）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌等。此型分化較高，預后佳。 4.浸潤性非特殊癌浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、單純癌、腺癌等。此型是乳腺癌中最常見的，約占80％，分化較低，預后需結(jié)合疾病分期，免疫組化情況等因素。5.其它罕見癌。 3.血運轉(zhuǎn)移以往認為血運轉(zhuǎn)移多發(fā)生在晚期，現(xiàn)已被否定?，F(xiàn)已共識乳腺癌是一全身性疾病。癌細胞可經(jīng)淋巴途徑進入靜脈，也可直接侵入血循環(huán)而致遠處轉(zhuǎn)移。最常見的遠處轉(zhuǎn)移依次為肺、骨、肝。臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛包塊，多為單發(fā)，常是病人無意中發(fā)現(xiàn)。腫塊質(zhì)硬，表明不光滑，與周圍組織分界欠清。若累及Cooper韌帶，可使其縮短而致表面皮膚凹陷－－“酒窩征”。由于腫瘤侵犯乳管，可使乳頭偏位、回縮、凹陷。 局部皮膚淋巴受阻可致回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫－－皮膚“橘皮樣”改變。 臨床表現(xiàn)晚期腫瘤可侵入胸筋膜、胸大肌，腫塊固定于胸壁不易推動。腫瘤侵犯皮膚可致局部潰爛，形成惡臭潰瘍。乳癌淋巴轉(zhuǎn)移最早是腋窩。腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬、無痛、可被推動；多個可融合成團，或與皮膚粘連。轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨時可出現(xiàn)相應癥狀。診斷詳細地詢問病史，仔細地捫診檢查，必要時的輔助檢查（超聲、鉬靶、穿刺、活檢等），診斷多不困難。應于鑒別的有：纖維腺瘤，乳腺囊性增生，乳腺炎癥（漿細胞性乳腺炎、乳腺結(jié)核等）。乳腺癌分期國際分期法：T（原發(fā)腫塊大?。?；N（區(qū)域淋巴結(jié)）；M（遠處轉(zhuǎn)移） 乳腺癌分期T0：原發(fā)腫瘤未查出。Tis：原位癌（非侵潤性癌及未捫及腫塊的 乳頭濕疹樣癌）。T1：腫瘤長徑≤2cm。T2：腫瘤長徑＞2cm，≤5cm。T3：腫瘤長徑＞5cm。T4：腫瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁， 炎性乳癌屬之。乳腺癌分期No：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)。N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動。N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍 組織粘連。N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有同側(cè)鎖 骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳腺癌的預防病因不清，預防困難。重視早期發(fā)現(xiàn)，普及教育女性學會自我乳房檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。實施有計劃的乳腺癌普查工作，是乳腺癌早期診斷的有效方法。治療（一）手術(shù)治療1894年Halsted提出乳腺癌根治術(shù)，是一種標準術(shù)式。20世紀50年代提出擴大根治術(shù)，80年代提出多種改良根治術(shù)。

1.乳腺癌根治術(shù)（radicalmastectomy)手術(shù)包括整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。

2.乳腺癌擴大根治術(shù)（extensiveradicalmastectomy)即在上述基礎(chǔ)上同時切除胸廓內(nèi)動、靜脈及其周圍的淋巴結(jié)（即胸骨旁淋巴結(jié)）治療（二）化學藥物治療（chemotherapy)術(shù)后輔助性化療可以改善生存率。治療期以6個月左右為宜，以達到殺滅亞臨床型轉(zhuǎn)移灶的目的。除原位癌和微小癌可不用化療外，其它各型乳腺癌術(shù)后均應行術(shù)后化療 目前常用方案：CAF/CEF；可應用紫杉醇、多西紫杉醇。對于HER2有過度表達的患者可應用靶向治療?；熯^程中病人胃腸道反應，骨髓抑制情況和心臟毒性反應。 （三）、內(nèi)分泌治療19世紀末報道可以治療晚期及復發(fā)性乳腺癌。20世紀70年代發(fā)現(xiàn)了（ER）和（PR），其增高者對內(nèi)分泌治療有效。ER含量低者為激素非依賴性腫瘤，對內(nèi)分泌治療效果差，應優(yōu)先化療。三苯氧胺（tamoxifen）的應用是內(nèi)分泌治療的一個重要進展，系非甾體激素，在靶器官內(nèi)與雌二醇爭奪ER，影響DNA基因轉(zhuǎn)錄，抑制腫瘤細胞生長。芳香化酶抑制劑（來曲唑）是新發(fā)展的藥物，能抑制雌激素的轉(zhuǎn)化，達到治療目的。（四）、放射治療是乳腺癌的局部治療手段之一。對腋窩有淋巴轉(zhuǎn)移或行局部切除者（保乳），應給予放射治療。（五）、生物治療利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)的曲妥珠單抗注射，對HER2過度表達的乳腺癌病人有一定的效果。赫賽?。℉eceptin）是代表。例題病例謫要女性，40歲。發(fā)現(xiàn)右乳包塊5天無明顯疼痛發(fā)熱。體檢見右乳房外上象限近乳區(qū)有一3×4cm腫塊，質(zhì)硬，界欠清，活動，無壓痛。右腋窩可觸及一枚1.5×1cm腫大、質(zhì)韌淋巴結(jié)。鉬靶X線片可見不規(guī)則型陰影，有部分鈣化灶。分析步驟：初步診斷及依據(jù)閱讀、分析本病例后，初步診斷為：右乳腺癌。診斷依據(jù)：（1）病史：無痛包塊。（2）體征：質(zhì)硬欠光滑、界欠清、可活動的腫塊。同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。（3）鉬靶X線檢查：可見邊界不規(guī)則高密度影?！捐b別診斷】1.纖維腺瘤常見于青年女性，腫塊光滑，邊界清楚，活動度好。鉬靶X線片提示腫塊清晰、無鈣化。而本病例的體格檢查及鉬靶X線片發(fā)現(xiàn)的腫塊特征不支持纖維腺瘤。

2.乳腺囊性增生病多有乳房周期性的脹痛和腫塊，增厚腺體無明顯邊界，無局限性腫塊。本病人體檢及鉬靶發(fā)現(xiàn)腫瘤，不支持乳腺囊性增生。【進一步檢查】1.超聲檢查可表現(xiàn)為后方回聲衰減的低回聲塊。

2.細針穿刺細胞學檢查可發(fā)現(xiàn)癌細胞。

3.空心針活組織檢查從病理學可以明確乳腺癌診斷。

【治療原則】1.積極術(shù)前準備行乳癌改良根治術(shù)。（在未取得病理診斷的病例最好術(shù)中先作冰凍病理檢查，明確診斷后再行根治）

2.術(shù)后行合理地化療和放療、內(nèi)分泌治療、免疫治療等，也可以應用中藥治療。第三節(jié)多乳頭、多乳房畸形

多見副乳畸形，易發(fā)生腫瘤。第四節(jié)急性乳腺炎病因1.乳汁淤積。

2.細菌入侵乳頭破裂獲皸裂，感染的主要途徑。臨床表現(xiàn)紅、腫、熱、痛?？尚纬赡撃[， 嚴重者可并發(fā)膿毒血癥。治療原則：消除感染、疏通乳管、排空乳 汁?？垢腥局委煟翰【饕獮榻鹌暇? 期應用抗菌素，青霉素，頭孢 類。膿腫形成后主要治療措施：膿腫切開引流方式有1.放射狀切開；2.沿乳暈弧形切開；3.乳房下緣弧形切開；4.對口切開一般不停哺乳，有乳瘺時停止哺乳，可口服溴隱停1.25mg，2/日（7－14天）， 已烯雌酚1－2mg，3/日（2－3日），肌注笨甲酸雌二醇2mg,1/日，致乳汁停止分泌。也可以應用中藥治療，處方：炒麥芽、山楂、神曲、王不留行等。預防1.避免乳汁淤積；2.防止乳頭損傷；

3.注意哺乳期乳房衛(wèi)生；題例病例謫要：產(chǎn)后6周。左側(cè)乳房疼痛伴乏力3天。測體溫為39.5℃，查體發(fā)現(xiàn)左乳房外上象限紅腫，皮溫高，有壓痛。血WBC13×10⒐/LN：80％。分析步驟：

1.初步診斷及診斷依據(jù)（1）初步診斷為急性乳腺炎（2）診斷依據(jù)①哺乳期6周，為急性乳腺炎高發(fā)人群；②乳房有紅腫熱痛，伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀；③白細胞及中性粒細胞均高。鑒別診斷（1）乳房內(nèi)積乳囊腫：無局部的紅、腫，亦無發(fā)熱等全身表現(xiàn)?；颊呔植考t腫及全身發(fā)熱表現(xiàn)不支持此診斷。（2）乳房皮膚丹毒：全身毒血表現(xiàn)明顯，但局部疼痛較輕。乳房實質(zhì)松軟，無炎性腫塊捫及。患者局部疼痛明顯且有局部腫塊，不支持此診斷。3.