中國炎性腸病診斷與治療cd部分課件

我國炎癥性腸病診斷與治療共識意見(2012年·)中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組克羅恩?。–D

）

的診斷一、診斷標準二、疾病評估三、鑒別診斷四、診斷步驟五、診斷舉例六、療效標準CD缺乏診斷的金標準，診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學和病理組織學進行綜合分析并隨訪觀察。

腹瀉、腹痛、體重減輕是克羅恩病的常見癥狀。如伴腸外表現(xiàn)或（及）肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。腸外表現(xiàn)口腔潰瘍結(jié)節(jié)性紅斑膿皮病結(jié)腸鏡檢查和活檢應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)首選檢查，鏡檢應(yīng)達末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對稱性的各種粘膜炎癥表現(xiàn)，其中具特征性的內(nèi)鏡表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。必須強調(diào)，無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何（確診CD或疑診CD），也需選擇有關(guān)檢查（詳下述）明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據(jù)及進行疾病評估。縱形潰瘍/鵝卵石外觀CT或磁共振腸道顯像（CT/MRenterography,CTE/MRE）是迄今評估小腸炎性病變的標準影像學檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查。

小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對無條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術(shù)。該檢查對腸狹窄的動態(tài)觀察可與CTE/MRE互補，必要時可兩種檢查方法同用。

小腸膠囊內(nèi)鏡檢查（SBCE）主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學檢查陰性者。正規(guī)的SBCE檢查陰性，傾向于排除CD；陽性結(jié)果需綜合分析并常需進一步檢查證實。

氣囊輔助式小腸鏡（BAE）主要適用于其他檢查（如SBCE或放射影像學）發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變，需進行確認及鑒別者；或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進行治療者。二、疾病評估

臨床類型：推薦按蒙特利爾CD表型分類法進行分型表2CD的蒙特利爾分型確診年齡（A）A1≤16歲A217-40歲A3>40歲病變部位（L）L1回腸末段L1+L4*L2結(jié)腸L2+L4L3回結(jié)腸L3+L4L4上消化道疾病行為（B）B1**非狹窄非穿透B1p***B2狹窄B2p

B3穿透B3p*L4可與L1至L3同時存在；**B1隨時間推移可發(fā)展為B2或B3；***p為肛周病變，可與B1至B3同時存在；疾病活動性評估：

臨床上用克羅恩病活動指數(shù)（CDAI）評估疾病活動性的嚴重程度以及進行療效評價。

Harvey和Bradshow的簡化CDAI計算法（表3）較為簡便。Best的CDAI計算法（表4）廣泛應(yīng)用于臨床和科研。三、鑒別診斷

與CD鑒別最困難的疾病是腸結(jié)核（見附件）。腸道白塞（Behcet）病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會相當困難。對結(jié)腸炎癥性腸病一時難以區(qū)分UC與CD，即僅有結(jié)腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBD類型待定（inflammatoryboweldiseaseunclassified，IBDU）。而未定型結(jié)腸炎（indeterminatecolitis，IC）指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍然無法區(qū)分UC和CD者[8]。五、診斷舉例

克羅恩?。ɑ亟Y(jié)腸型、狹窄型+肛瘺、活動期中度）

克羅恩病狹窄型、中度、活動期、回結(jié)腸受累、肛瘺2007年版與激素治療相關(guān)的特定療效評價

激素無效和激素依賴的定義與對UC患者評定相同，詳見UC診斷中之療效標準部分。與手術(shù)相關(guān)的療效評價術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理損害。內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)腸道的新病損，但患者無明顯臨床癥狀。吻合口和回腸新末段處內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)評估通常采用Rutgeerts評分臨床復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后，CD癥狀復(fù)發(fā)伴內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。Rutgeerts內(nèi)鏡評分Rutgeerts:Gastroenterology1990;99:956-6301234粘膜愈合（mucosalhealing,MH）近年提出MH是CD藥物療效的客觀指標，粘膜愈合與CD的臨床復(fù)發(fā)率以及手術(shù)率的減少相關(guān)。MH目前尚無公認的內(nèi)鏡標準，多數(shù)研究以潰瘍消失為標準，也有以CDEIS評分為標準。我國炎癥性腸病診斷與治療共識意見(2012年·廣州)中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組克羅恩病（CD

）

的治療一、治療目標二、活動期的治療三、藥物誘導(dǎo)緩解后的維持治療四、治療藥物的使用方法五、肛瘺的處理六、外科手術(shù)治療及術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防七、癌變的監(jiān)測一、治療目標

誘導(dǎo)緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量。二、活動期的治療

治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上。治療過程中根據(jù)對治療的反應(yīng)及對藥物的耐受情況隨時調(diào)整治療方案。

必須要求病人戒煙：繼續(xù)吸煙會明顯降低藥物療效、增加手術(shù)率及術(shù)后復(fù)發(fā)率

根據(jù)疾病活動嚴重程度及對治療反應(yīng)

選擇治療方案輕度活動性CD的治療氨基水楊酸類制劑：SASP或5-ASA制劑可用于結(jié)腸型，美沙拉秦可用于末段回腸型和回結(jié)腸型。布地奈德：病變局限在回腸末段、回盲部或升結(jié)腸者，可選布地奈德。對上述治療無效的輕度活動性CD病人視為中度活動性CD，按中度活動性CD處理。中度活動性CD的治療

糖皮質(zhì)激素是治療的首選。激素無效或激素依賴時加用硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤。英夫利西用于激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴者，或不能耐受上述藥物治療者重度活動性CD的治療

確定是否存在并發(fā)癥：強調(diào)通過細致檢查盡早發(fā)現(xiàn)并作相應(yīng)處理。全身作用糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈給藥，劑量為相當潑尼松0.75～1mg/kg/d。英夫利西：視情況，可在激素無效時應(yīng)用，亦可一開始就應(yīng)用。手術(shù)治療：激素治療無效者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)指征和手術(shù)時機的掌握應(yīng)從治療開始就與外科醫(yī)師密切配合共同商討。重度活動性CD

檢查有無并發(fā)癥及相應(yīng)處理糖皮質(zhì)激素英夫利西外科手術(shù)失敗失敗失敗根據(jù)對病情預(yù)后估計制定治療方案

（降階治療或加速升階治療）目前較為認同的預(yù)測〝病情難以控制〞高危因素包括：合并肛周病變、廣泛性病變（累計病變累及腸段＞100cm）、食管胃十二指腸病變、發(fā)病年齡輕、首次發(fā)病即需要激素治療等?？紤]予早期積極治療：對于有2個或以上高危因素的患者；從已往治療經(jīng)過看，接受過激素治療而復(fù)發(fā)頻繁（一般指每年≥2次復(fù)發(fā)）者。所謂早期積極治療主要包括兩種選擇：一是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑（硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤）；或是直接予英夫利西（單獨用或與AZA聯(lián)用）。三、藥物誘導(dǎo)緩解后的維持治療應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或生物制劑誘導(dǎo)緩解的CD病人往往需要繼續(xù)長期使用藥物，以維持撤離激素的臨床緩解。糖皮質(zhì)激素不應(yīng)用于維持緩解。氨基水楊酸制劑對激素誘導(dǎo)緩解后維持緩解的療效未確定。硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤：AZA最常用英夫利西：使用IFX誘導(dǎo)緩解后應(yīng)以IFX維持治療免疫抑制劑維持治療期間復(fù)發(fā)者，改用IFX誘導(dǎo)緩解并繼以英夫利西維持治療。四、治療藥物的使用方法

潑尼松0.75～1mg/Kg/d（其他類型全身作用糖皮質(zhì)激素的劑量按相當于上述潑尼松劑量折算），再增大劑量對提高療效不會有多大幫助，反會增加不良反應(yīng)。達到癥狀完全緩解開始逐步減量，快速減量會導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。AZA的目標劑量：歐洲共識意見推薦范圍是1.5～2.5mg/Kg/d。對此，我國尚未有共識。有認為，對于亞裔人種，劑量宜偏小，如1mg/Kg/d。推薦一個適合國人的目標劑量范圍亟待研究解決。使用AZA維持撤離激素緩解有效的病人，療程不少于4年。嚴密監(jiān)測AZA的不良反應(yīng)。TPMT基因型檢查預(yù)測骨髓抑制的特異性很高，但敏感性低（尤其在漢人）。甲氨蝶呤（MTX）國外推薦在誘導(dǎo)緩解期MTX劑量為25mg/W、肌肉或皮下注射。至12周達到臨床緩解后，可改為15mg/W、肌肉或皮下注射，也可改口服但療效可能降低。療程可持續(xù)1年，更長療程的療效及安全性目前尚無共識。國人的劑量和療程尚無共識。英夫利西使用方法為5mg/kg、靜脈滴注，在第0、2、6周給予作為誘導(dǎo)緩解；隨后每隔8周給予相同劑量作長程維持治療。維持治療期間復(fù)發(fā)者，查找原因，如為劑量不足可增加劑量或縮短給藥間隔時間；如為抗體產(chǎn)生可換用阿達木（目前我國未批準）。注意事項：禁忌癥和不良反應(yīng)詳見本學會于2011年制定的《英夫利西單抗治療克羅恩病的推薦方案》（中華消化雜志

2011；31（12）：822-824）。五、肛瘺的處理首先要通過癥狀和體檢，并結(jié)合影像學檢查（如MRI或及超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查）等了解是否合并感染以及瘺管的解剖結(jié)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上制定治療方案。結(jié)腸鏡檢查了解直腸乙狀結(jié)腸病變的存在及嚴重程度有助指導(dǎo)治療。如有膿腫形成必須先行外科充分引流，并予抗生素治療。無癥狀的單純性肛瘺無需處理。有癥狀的單純性肛瘺以及復(fù)雜性肛瘺首選抗生素如環(huán)丙沙星或/及甲硝唑治療。并以AZA或6-MP維持治療。已有證據(jù)證實IFX對肛瘺的療效。存在活動性腸道CD者必須積極治療活動性CD。應(yīng)由肛腸外科醫(yī)師根據(jù)病情決定是否需要手術(shù)以及術(shù)式的選擇六、外科手術(shù)治療

及術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防

盡管相當部分CD病人最終難以避免手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，CD的治療仍以內(nèi)科治療為主。因此，內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)在CD治療全過程中慎重評估手術(shù)的價值和風險，并與外科醫(yī)師密切配合，力求在最合適的時間施行最有效的手術(shù)。腸梗阻：由纖維狹窄所致的腸梗阻視病變部位和范圍行腸段切除術(shù)或狹窄成形術(shù)。短段狹窄腸管（一般指＜4cm）可行內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)。炎癥性狹窄引起的梗阻如藥物治療無效可考慮手術(shù)治療。腹腔膿腫：先行經(jīng)皮膿腫引流及抗感染，必要時再行手術(shù)處理病變腸段。外科手術(shù)時機需要手術(shù)的CD病人往往存在營養(yǎng)不良、合并感染，部分患者長期使用糖皮質(zhì)激素，因而存在巨大手術(shù)風險。內(nèi)科醫(yī)師