三月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)演示文稿課件

三月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)靜脈疾病病人的護(hù)理

普外二區(qū)：文春燕下肢靜脈曲張是指因血液回流障礙而引起的下肢淺靜脈擴(kuò)張和迂曲為主要表現(xiàn)的一種疾病。下肢淺靜脈解剖生理特點：1.淺靜脈位于皮下，深靜脈位于肌中間,大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，注入股總靜脈；小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)外側(cè)，注入膕靜脈。2.下肢遠(yuǎn)側(cè)淺靜脈管壁薄，承受靜脈血柱壓力大故易發(fā)生靜脈曲張。

下肢靜脈曲張

下肢靜脈曲張根據(jù)病因、病理不同分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類：1.原發(fā)性下肢靜脈曲張：最多見，是因下肢淺靜脈本身的病變或解剖因素所致。如先天性的靜脈壁薄弱、瓣膜發(fā)育不良，如長期從事負(fù)重工作使腹壓增高，或長時間站立工作，造成下肢靜脈壓力增高，而使下肢靜脈回流受阻等。2.繼發(fā)性下肢靜脈曲張最常見的病因、病理為下肢深靜脈病變。

下肢靜脈曲張病因

為了鑒別下肢靜脈曲張的性質(zhì)，需做靜脈膜功能試驗：（1）波氏試驗：是檢查深靜脈是否通暢的方法。檢查時，患者站立，大腿上端綁扎止血帶以阻斷下肢淺靜脈，然后囑患者用力踢腿20次，或反復(fù)下蹲10次后，觀察靜脈曲張程度的變化。若曲張靜脈空虛萎陷或充盈度減輕，則深靜脈通暢；若靜脈充盈不減輕，甚至加重，或伴有患肢酸脹不適，表示深靜脈不通暢。但對于交通靜脈瓣膜功能不良者，此試驗不可靠。

下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)

（2）曲氏實驗：曲氏試驗Ⅰ：是檢查大隱靜脈瓣膜功能的試驗。檢查時，先讓患者平臥，下肢抬高，使下肢靜脈排空，在大腿根部綁扎止血帶，壓迫大隱靜脈，然后讓患者站立，立即松開止血帶。若曲張靜脈自下而上逐漸充盈時間超過30秒鐘，提示大隱靜脈瓣膜功能正常；若曲張靜脈自上而下迅速充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。但在交通靜脈瓣膜功能不良時，此試驗也不可靠。曲氏試驗Ⅱ：是檢查交通靜脈瓣膜功能的試驗。檢查方法基本與試驗I相同，但在患者站立后不松開止血帶，若曲張靜脈迅速充盈，則表明交通靜脈瓣膜功能不全。

下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)

下肢靜脈曲張的治療原則：1.非手術(shù)治療：（1）支持療法：主要是采用彈力繃帶包扎或穿彈力襪，使曲張的靜脈處于萎陷狀態(tài)。同時注意休息，抬高患肢，避免久站，以減輕癥狀使靜脈曲張不再發(fā)展。但非手術(shù)治療僅能改善癥狀，不能達(dá)到治愈的目的。主要適用于：①病變局限，癥狀較輕或無癥狀者；②妊娠期婦女；③年老體弱或重要臟器功能不良，不能耐受手術(shù)者。

下肢靜脈曲張的治療原則

2.手術(shù)治療：手術(shù)是治療下肢靜脈曲張根本的有效方法，凡深靜脈通暢、無手術(shù)禁忌證的患者均可手術(shù)治療。最常用的手術(shù)方法為大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)，結(jié)扎功能不全的交通靜脈。

下肢靜脈曲張的治療原則

下肢深靜脈血栓形成在臨床比較常見，治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。下肢深靜脈血栓形成的三大因素：1.靜脈血流滯緩2.靜脈壁損傷3.血液高凝狀態(tài)

下肢深靜脈血栓形成

下肢水腫、淺靜脈怒張和患肢脹痛是下肢深靜脈血栓形成的三大主要癥狀.下肢深靜脈血栓形成有三種類型：1.周圍型：也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成。主要表現(xiàn)是小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。2.中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮溫升高。3.混合型：即全下肢深靜脈主干均充滿血栓，可由周圍型擴(kuò)展而來，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫被發(fā)現(xiàn)。下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn)（一）非手術(shù)療法適用于周圍型及超過3日以上的中央型和混合型。

1.溶栓療法常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。

鏈激酶：成人首次劑量為50萬IU，溶于5%葡萄糖溶液中，在30分鐘內(nèi)的靜脈滴入，以后按10萬IU/小時的維持劑量，連續(xù)靜脈滴注，直到臨床癥狀消失，并再繼續(xù)維持3～4小時，療程一般3～5天。用藥期間，應(yīng)監(jiān)測凝血酶時間和纖維蛋白原含量。尿激酶：副作用小，優(yōu)于鏈激酶。首次劑量3000～4000IU/Kg，在10～30分鐘內(nèi)靜脈滴入，療程一般12～72小時。以后根據(jù)監(jiān)測纖維蛋白原及優(yōu)球蛋白溶解時間。纖維蛋白溶酶：首次注射劑量為5～15萬IU，靜脈滴注，以后每隔8～12小時注射5萬Iu，共7天。

下肢深靜脈血栓形成的治療原則

2.抗凝療法常作為溶栓療法與手術(shù)取栓術(shù)的后續(xù)治療，常用的抗凝藥物有肝素和香豆素類衍生物。肝素：為非常有效的抗凝藥物，一般成人劑量1～1.5mg/Kg，每4～6小時靜脈或肌肉注射1次，并監(jiān)測試管法凝血時間。

下肢深靜脈血栓形成的治療原則

（2）手術(shù)治療：適用于急性期的患者，手術(shù)越早，效果越好。一般在發(fā)病3天內(nèi)取栓最好，最遲不能超過l0天。因為超過l0天的血栓機(jī)化與靜脈壁粘連，很難取除干凈。取栓術(shù)后配合抗凝療法。1.靜脈血栓取除術(shù)適用于病期在3日以內(nèi)的中央型和混合型?？汕虚_靜脈壁直接取栓，現(xiàn)多用帶囊導(dǎo)管取栓，手術(shù)簡便。2.下腔靜脈結(jié)扎或濾網(wǎng)成形術(shù)適于下肢深靜脈血栓形成向近心端伸延達(dá)下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。下腔靜脈結(jié)扎，術(shù)后心臟排出量突然減少，可造成死亡，且并發(fā)下肢靜脈回流障礙，現(xiàn)多不主張應(yīng)用，而以各種濾網(wǎng)成形術(shù)代替。

下肢深靜脈血栓形成的治療原則

1.心理護(hù)理（1）在日常生活中要多安慰患者，鼓勵其說出心中的感受，告知每項治療的目的和意義，使其正確對待疾病，保持樂觀情緒，積極配合治療。鼓勵家屬多陪伴患者，幫助患者消除或減輕焦慮恐懼和悲觀情緒，勿讓其感到孤獨，多溝通交流，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。（2）在進(jìn)行各項護(hù)理操作時，要關(guān)心、體貼、同情患者，動作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，以增加患者的信賴，帶給患者心理安慰，說話語氣要溫和，對患者提出的問題要耐心解答，同時要尊重患者的人格，“以病人為中心”，滿足患者的需要，多花時間與患者交流，并隨時向患者提供一些必要的信息。

靜脈疾病的護(hù)理措施

2.病情觀察嚴(yán)密觀察病情變化。早期有無下肢腫脹和脹痛，每4小時觀察一次患肢皮膚溫度、色澤、彈性及肢端動脈搏動情況并進(jìn)行記錄。每天測量雙下肢同一部位的周徑，觀察腫脹消退情況，尤其注意患肢皮膚顏色、溫度與對側(cè)肢體相比有無改變，肢體遠(yuǎn)端搏動有無減弱，有無壓痛的條索狀物。因病程如繼續(xù)發(fā)展，肢體極度腫脹，對下肢動脈造成壓迫以及動脈痙攣，導(dǎo)致下肢動脈血供障礙，出現(xiàn)足部動脈搏動消失，進(jìn)而小腿和足部出現(xiàn)水皰，皮膚溫度明顯降低呈青紫色，若不及時處理，可發(fā)生靜脈性壞疽，后果將不堪設(shè)想，故要嚴(yán)密監(jiān)測患肢皮膚溫度、顏色、患肢末梢血液循環(huán)。

靜脈疾病的護(hù)理措施

3.非手術(shù)治療者，囑病人臥床休息，抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕靜脈內(nèi)壓力。嚴(yán)禁按摩患肢。禁止施行對患肢有壓迫的檢查。出現(xiàn)栓塞的24小時內(nèi)，病人應(yīng)：①限制自身活動；②保持呼吸節(jié)律正常。做好晨、晚間護(hù)理，保持病人肌膚清爽、舒適。保持床單位平整無皺、清潔干燥、無渣，減少刺激皮膚的不良因素。4.術(shù)后早期活動、床上運動：病人臥床期間指導(dǎo)其作足部伸屈和旋轉(zhuǎn)運動；應(yīng)抬高患肢30°；術(shù)后24小時鼓勵病人下地行走，促進(jìn)下肢靜脈回流，避免深靜脈血栓形成。當(dāng)下肢深靜脈血栓形成（下肢腫脹、疼痛、皮溫降低、足背動脈搏動消失），預(yù)防肺栓塞。

靜脈疾病的護(hù)理措施腹主動脈瘤是腹主動脈壁的擴(kuò)張膨出。腹主動脈瘤發(fā)生后可逐漸增大，最后破裂出血，導(dǎo)致病人死亡。腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，男女之比為10：3。常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。腹主動脈瘤的發(fā)生主要與動脈硬化有關(guān)。腹主動脈瘤

臨床表現(xiàn)：正常成人腹主動脈的直徑為1.6cm-2.0cm。當(dāng)腹主動脈擴(kuò)張膨脹至2cm以上時，即可診斷為腹主動脈瘤。在一般情況下，腹主動脈瘤無明顯的臨床癥狀。大多數(shù)病人在作其它檢查或自己在偶然中發(fā)現(xiàn)。其典型的表現(xiàn)為：腹部搏動性腫塊。當(dāng)瘤體不斷增大，壓迫周圍組織或器官時，可能出現(xiàn)腹部不適、腹痛、腰背部疼痛，甚至出現(xiàn)腸梗阻癥狀、腹脹、腹痛和嘔吐。腹主動脈瀕臨破裂或破裂時，病人可出現(xiàn)明顯甚至劇烈的腹痛及腰背部疼痛、伴有休克癥狀，常被誤診為急性胰腺炎以及其它急腹癥而延誤了治療。腹主動脈臨床表現(xiàn)腹主動脈瘤一旦明確診斷后，應(yīng)考慮手術(shù)治療。由于腹主動脈瘤是動脈壁變性薄弱后的膨脹增粗，是一種不可逆的病變，其發(fā)展結(jié)果是增大、破裂，常導(dǎo)致死亡。據(jù)統(tǒng)計：瘤體直徑增大到7cm以上時，死亡率可高達(dá)70-80%。在診斷為腹主動脈瘤而未手術(shù)的病人中，1年內(nèi)因腹主動脈瘤破裂而死亡者約為15%，2年內(nèi)約為30%，5年內(nèi)約為60%，8年后無一例存活。同時主動脈瘤壁上的附壁血栓可能脫落，出現(xiàn)急性下肢動脈栓塞，嚴(yán)重時導(dǎo)致截肢或死亡。所以，對于腹主動脈瘤的病人，瘤體直徑在5cm以上者原則上均應(yīng)手術(shù)。一旦有疼痛癥狀，趨向破裂者或瘤體壓迫鄰近組織或形成夾層者，均應(yīng)盡早手術(shù)治療。如病人有嚴(yán)重的心肺疾患等手術(shù)禁忌證而不能手術(shù)時，內(nèi)科治療控制血壓，消除緊張情緒以及適當(dāng)?shù)呐P床休息，對于防止瘤體破裂是有一定幫助的。腹主動脈治療方法由于腹主動脈瘤多見于老年人，很多病人合并心、腦、腎、肺、糖尿病等多種疾病。加之該手術(shù)復(fù)雜創(chuàng)傷大，術(shù)后極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。如急性下肢缺血、術(shù)后出血、術(shù)后感染、深靜脈血栓、肺栓塞、腎功能衰竭等。因此術(shù)后護(hù)理的重點是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。1.循環(huán)系統(tǒng)

術(shù)后高血壓、低血壓：腹主動脈瘤病人高血壓者較多。術(shù)中由于血液動力學(xué)的改變常有血壓不穩(wěn)定情況出現(xiàn)。為了防止吻合口出血腦血管意外的發(fā)生，保持血壓的平穩(wěn)尤為重要。尤其在術(shù)后麻醉清醒拔除氣管插管過程中，常有血壓急劇升高表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)高血壓危象。當(dāng)病人血壓過低時應(yīng)盡快找到原因如出血、容量不足等、及時升壓治療。腹主動脈瘤的術(shù)后護(hù)理腹主動脈瘤的術(shù)后護(hù)理2術(shù)后出血盡管術(shù)中嚴(yán)密止血，但因部分病人術(shù)后血壓的波動、或需采用抗凝治療，特別是合并凝血功能異常者，易出現(xiàn)術(shù)后出血危及生命。因此術(shù)后密切注意意識、心率、血壓、呼吸、尿量、中心靜脈壓的變化。觀察是否有貧血貌、有無皮下瘀斑、腹部切口內(nèi)血腫情況等，以估計是否有出血的可能。對于疑有出血者多次查Hb（血紅蛋白）、RBC紅細(xì)胞及HCT（紅細(xì)胞比容），床旁B超。3心功能高齡病人中有相當(dāng)部分心功能較差心排出量偏低。術(shù)后易出現(xiàn)急性充血性心力衰竭。護(hù)理中嚴(yán)格掌握輸入液總量及輸液速度定期觀察心率、中心靜脈壓和心電圖變化。當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸咳泡沫樣痰等心衰表現(xiàn)時，及時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴(kuò)血管治療。并隨時配合床旁攝胸片，了解肺瘀血情況。腹主動脈瘤的術(shù)后護(hù)理4.下肢循環(huán)術(shù)中阻斷動脈很容易導(dǎo)致肢體栓塞。因此術(shù)后及時了解下肢血供情況：包括皮色、皮溫、靜脈充盈情況、肢體動脈搏動。發(fā)現(xiàn)異常時行檢查。診斷明確者予以抗凝、祛聚、擴(kuò)血管治療。若上述方法效果不佳尚需手術(shù)取栓。5.呼吸系統(tǒng)造成術(shù)后肺部感染的因素很多，由于全麻氣管插管后，呼吸道分泌物增多、長期臥床、分泌物墜積、腹部切口疼痛、胃管刺激、咳嗽無力等，極易引起肺內(nèi)感染及肺不張。故護(hù)理中特別注意：①密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變。定時測量血氣以了解氧分壓及二氧化碳分壓的情況，及時調(diào)整吸氧的濃度、流量和吸氧方法。②對全麻術(shù)后帶有氣管插管的病人至少每小時吸痰1次。③拔管后注意定時行霧化吸入。血氧分壓低時采用鼻導(dǎo)管加面罩吸氧，以提高血氧濃度。對于痰多、咳痰無力的病人用鼻導(dǎo)管經(jīng)鼻腔入至咽后壁刺激咳嗽，將痰吸出。④對術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥者特別注意對呼吸的影響。腹主動脈瘤的術(shù)后護(hù)理6.胃腸道系統(tǒng)因術(shù)中創(chuàng)傷較大，腹主動脈瘤術(shù)后易出現(xiàn)麻痹性腸梗阻和急性胃擴(kuò)張，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢，術(shù)后必須行胃腸減壓。密切觀察胃管引流液的顏色、性質(zhì)和量。留置胃管禁食水的病人常感口渴咽部疼痛口腔有異味給予口腔護(hù)理。對于胃腸道功能恢復(fù)較慢的患者可自胃管內(nèi)注入石蠟油或灌腸治療，以利胃腸道功能恢復(fù)。7.腎功能保護(hù)腹主動脈瘤有可能波及腎動脈。急性腎衰是最常見并發(fā)癥之一，常于術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生。術(shù)后主要應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量。注意出入量是否均衡，由于循環(huán)容量不足引起的少尿、無尿現(xiàn)象，因此準(zhǔn)確記錄并比較出入量，出現(xiàn)出入量失衡時及時報告醫(yī)生是此方面護(hù)理的主要內(nèi)容。失血量多者可因輸入大量庫血而發(fā)生某種程度的溶血現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)有血紅蛋白尿時，應(yīng)適當(dāng)堿化尿液。腹主動脈瘤的術(shù)后護(hù)理8.正確體位術(shù)后主張病人臥床，待生命體征趨于平穩(wěn)之后，采用半臥位，有利于腹腔內(nèi)滲出流向盆腔內(nèi)(盆腔內(nèi)腹膜吸收能力較強)。為避免人工血管吻合口撕脫出血，形成血腫或假性動脈瘤。主張7-10天后下地活動。在臥床期間，加強基礎(chǔ)護(hù)理。病人出汗較多時，給予床上擦浴，保持床單位整潔、平整、干燥定時翻身（軸線翻身），防止褥瘡出現(xiàn)。老年病人較長時間臥床后，開始行走時肌力低下容易跌倒，需借助于拐杖或在他人的扶持下慢慢行走。術(shù)后3周內(nèi)避免劇烈活動，有利于血管內(nèi)、外膜的生長。(1)腦部缺血癥狀：可有耳鳴、眩暈、黑蒙、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復(fù)視等。(2)局部的神經(jīng)功能一過性喪失，臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺或運動功能短暫障礙，一過性單眼失明或失語等，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)病后24h內(nèi)完全恢復(fù)。影像學(xué)檢查無局灶性病變。(3)缺血性腦卒中：常見臨床癥狀有一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的體征和影像學(xué)特征。

頸動脈狹窄臨床表現(xiàn)

頸動脈狹窄治療方法

內(nèi)科治療內(nèi)科保守治療的目的是減輕腦缺血的癥狀，降低腦卒中的危險，很好地控制現(xiàn)患的疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病等。內(nèi)科保守治療包括以下幾個方面：(1)降低體重。(2)戒煙。(3)限制酒精消耗。(4)抗血小板聚集治療：(5)改善腦缺血的癥狀。(6)定期的超聲檢查，動態(tài)監(jiān)測病情的變化。外科手術(shù)治療頸動脈狹窄外科治療目的是預(yù)防腦卒中的發(fā)生，其次是預(yù)防和減緩短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)作。標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式為頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)手術(shù)方法

患者在全麻下手術(shù)，暴露頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈，全身肝素化后，依次阻斷上述動脈，根據(jù)血管造影顯示狹窄部位行頸總動脈及(或)頸內(nèi)動脈切開，剝脫動脈內(nèi)膜，再將血管重新縫合。一、生命體征監(jiān)測