常見臨床危象

常見臨床危象

危象不是獨立的疾病，是某一疾病在病理過程中所表現(xiàn)的一組急性癥候群。多數(shù)危象發(fā)生都是基礎(chǔ)疾病在原有內(nèi)環(huán)境變化急劇加重，誘發(fā)因素存在而導(dǎo)致的。一般來說，若能夠及時發(fā)現(xiàn)，及時治療，護(hù)理得當(dāng)，危象是可以得到滿意的控制的。危象過度疲勞、情緒激動、感染、外傷、手術(shù)2Contents目錄01020304超高熱危象高血壓危象高血糖危象低血糖危象301PARTONE超高熱危象4CONTENTS超高熱危象1234概述病因病情評估救治與護(hù)理5

1、概述超高熱危象：

>41oC，指高熱同時伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。超高熱發(fā)熱程度發(fā)熱范圍發(fā)熱熱型低熱中等熱高熱超高熱37.5~37.9oC38.0~38.9oC39.0~40.9oC>41oC稽留熱弛張熱間隙熱不規(guī)則熱6A、肺炎球菌肺炎B、敗血癥C、瘧疾D、流行性感冒☆某些發(fā)熱性疾病具有獨特?zé)嵝?體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期疲乏無力、皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒甚至寒戰(zhàn)大量出汗、皮膚潮濕（體溫驟退：血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等虛脫或休克現(xiàn)象）

面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲減退、全身不適、軟弱無力發(fā)熱過程及表現(xiàn)超高熱8①感染性發(fā)熱2、病因超高熱細(xì)菌立克次體全身性感染局部感染病毒寄生蟲等如化膿性膽管炎肝膿腫骨髓炎隔下膿腫等9②非感染性發(fā)熱超高熱e、其他，如藥物熱a、結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡d、熱調(diào)節(jié)失調(diào)，如腦炎、中暑高熱等b、癌癥c、過敏性疾病103、病情評估超高熱①病史收集重點是詢問引起超高熱的可能原因。了解發(fā)熱的特點②體格檢查監(jiān)測T、R、P、BP的變化，測量時應(yīng)保持同一測定部位③實驗室檢查常規(guī)、血液生化、微生物學(xué)、影像學(xué)找原因及誘因114、救治與護(hù)理超高熱（1）嚴(yán)密觀察病情注意觀察生命體征、神志、末梢循環(huán)和出入量的變化，特別是體溫變化觀察降溫治療的效果，避免降溫速度過快，體溫↑39.0℃，應(yīng)及時給予降溫注意觀察發(fā)熱特點及伴隨癥狀，病人大汗、退熱時注意有無虛脫現(xiàn)象12超高熱（2）降溫迅速將體溫降至38.5℃是治療超高熱危象的關(guān)鍵！物理降溫冰水擦浴32~35℃溫水擦浴30~50%酒精擦浴冰敷13超高熱溫水/乙醇拭浴準(zhǔn)備：

溫水：32~34℃乙醇：30℃，25~35%頭部置冰袋防止頭部充血而致頭痛熱水袋置足底促進(jìn)血管擴(kuò)張而減輕頭部充血注意事項：1、擦浴過程中，注意觀察局部皮膚情況和患者反應(yīng)。2、胸前區(qū)、腹部、后頸、足底為拭浴的禁忌部位。新生兒和血液病高熱患者禁用乙醇拭浴。3、以拍拭方式進(jìn)行，避免摩擦方式，因摩擦易生熱。14超高熱擦拭順序：1、雙上肢：頸外側(cè)→上臂外側(cè)→手背側(cè)胸→腋窩→上臂內(nèi)側(cè)→手心2、腰背部：患者取側(cè)臥位，從頸下肩部→臀部3、雙下肢：外側(cè)：髂骨→大腿外側(cè)→足背內(nèi)側(cè)：腹股溝→大腿內(nèi)側(cè)→內(nèi)踝后側(cè)：臀下→大腿后側(cè)→腘窩→足跟時間：每側(cè)3分鐘15超高熱藥物降溫必須與物理降溫同時使用。16超高熱（3）加強(qiáng)護(hù)理1．飲食護(hù)理由于超高熱患者消耗大，補充營養(yǎng)、水分有利于機(jī)體抵抗力的恢復(fù)。給予充足的水分、清淡、營養(yǎng)、富含維生素易消化的飲食。2．對癥護(hù)理（1）物理降溫的病人要及時更換敷布、冰袋、經(jīng)常拭浴降溫。（2）皮膚護(hù)理：降溫過程中大汗的病人應(yīng)及時更換衣服、被褥，保持皮膚的清潔、舒適。臥床的病人，要定時翻身，防止褥瘡。（3）口腔護(hù)理：注意口腔護(hù)理，每日1～2次，保持口腔清潔、防止口腔感染及粘摸破潰。17超高熱（4）煩躁、驚厥的病人，可根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑并注意安全，必要時使用保護(hù)具、約束具，防止墜床或自傷。（5）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，病人臥床休息，病室保持安靜、通風(fēng)、溫濕度適宜；保護(hù)心、腦、腎等重要器官的功能；呼吸困難者可給氧氣吸入，必要時可氣管切開，機(jī)械通氣。3．心理護(hù)理患者體溫過高、體力消耗大，易產(chǎn)生焦慮的情緒。這對穩(wěn)定病情、減少體力消耗不利，應(yīng)安慰患者、采取有效的降溫措施，穩(wěn)定患者情緒、使體溫下降或恢復(fù)正常。18超高熱（4）積極尋治病因明確細(xì)菌感染者，合理選用抗生素高度懷疑某疾病時，可做診斷性治療對不明原因的高熱，進(jìn)一步評估病情1902PARTTWO高血壓危象20CONTENTS高血壓危象1234概述病因病情評估救治與護(hù)理21

1、概述高血壓高血壓危象（hypertensivecrisis）：是指高血壓病人在某種誘因作用下，血壓在短時間內(nèi)突然急劇升高，收縮壓可達(dá)260mmHg，舒張壓在120mmHg以上，伴頭痛、煩躁及神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn)。222、病因病因原發(fā)型高血壓和繼發(fā)型高血壓，后者包括多種腎性高血壓、內(nèi)分泌性高血壓、妊娠高血壓綜合癥，其他如腦出血、頭顱外傷等。常見誘因寒冷刺激、精神創(chuàng)傷、外界不良刺激、過度緊張、過度疲勞；應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥；突然停服某些降壓藥；內(nèi)分泌失調(diào)高血壓23病情評估病史：高血壓史誘發(fā)因素癥狀與體征：突然性血壓急劇升高有急性靶器官損傷表現(xiàn)病變有可逆性高血壓3、病情評估24

高血壓靶器官急性損害視力模糊、喪失、眼底檢查可見視網(wǎng)膜火焰狀出血、滲出，視乳頭水腫胸悶、心絞痛、心悸、氣促、咳嗽甚至咳泡沫痰尿頻、尿少、血漿肌酐和尿素氮增高一過性感覺障礙、偏癱、失語、嚴(yán)重者煩躁不安或嗜睡頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、抽搐、昏迷25

4、救治與護(hù)理

監(jiān)測BP、P、R、神志及心腎功能變化觀察瞳孔大小及是否對稱觀察病情進(jìn)展及治療效果尿量<30ml/h，及時處理1、迅速降壓降壓幅度：血壓控制在160-180/100-110㎜㎎

降壓速度和降壓藥的選擇：盡快；聯(lián)合用藥原則：盡快降低舒張壓高血壓2、嚴(yán)密觀察病情26

常用藥物高血壓硝普鈉(nitroprussidesodium)☆首選對動、靜脈有直接擴(kuò)張作用，其特點是起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時間短，由于擴(kuò)張血管作用明顯，能降低前后負(fù)荷和改善左心功能。適用于高血壓腦病、主動脈夾層動脈瘤和惡性高血壓，高血壓危象合并左心衰竭尤為適宜。過量可出現(xiàn)惡心，嘔吐，肌顫，出汗、硫氰酸鹽中毒、高鐵血紅蛋白血癥、酸中毒、氰化物中毒；273、加強(qiáng)護(hù)理①體位與休息:床頭抬高30°，絕對臥床②室內(nèi)保持安靜，光線暗淡③病情需要時吸氧④密切注意神志改變，定時測量血壓、心率和呼吸，選擇適當(dāng)?shù)慕祲核幬铫萏峁┍Ｗo(hù)性措施，躁動者預(yù)防墜床⑥做好心理護(hù)理和生活護(hù)理，避免誘發(fā)因素高血壓285、病因治療去除各種誘發(fā)因素，針對病因治療4、對癥護(hù)理高血壓腦病——降低顱內(nèi)壓，脫水、利尿腦水腫驚厥者——鎮(zhèn)靜劑注射或灌腸合并左心衰——強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管治療合并氮質(zhì)血癥者——必要時血液透析治療高血壓2903PARTTHREE高血糖危象30又稱糖尿病昏迷90%30%55%糖尿病高滲性非酮癥昏迷高血糖危象高血糖糖尿病酮癥酸中毒（DKA）一、二、31

高血糖DKA是指糖尿病人在應(yīng)激狀態(tài)下，由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素拮抗激素↑，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合癥。糖尿病酮癥酸中毒1PARTONE321型糖尿病病人有自發(fā)DKA傾向2型糖尿病病人在一定誘因作用下也可發(fā)生DKA

常見誘因：

高血糖1、誘因感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷手術(shù)、妊娠、分娩，有時可無明顯誘因。332、病情評估高血糖意識障礙前隨后出現(xiàn)進(jìn)一步晚期多尿、煩渴多飲和乏力食欲減退、惡心嘔吐，伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中爛蘋果味嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細(xì)速、血壓下降各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷（1）臨床表現(xiàn)34

實驗室檢查：①尿——尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性②血——血糖↑，16.7~33.3mmol/L，有時可達(dá)55.5mmol/L血酮↑，>4.8mmol/L血氣分析，pH↓，代謝性酸中毒，CO2結(jié)合力↓血K早期可正?；颉倌驎r可↑高血糖（2）輔助檢查35高血糖3、救治與護(hù)理③準(zhǔn)確記錄24小時出入量②采集標(biāo)本，查血糖、血酮、血氣、電解質(zhì)；尿糖、尿酮①嚴(yán)密觀察病情：T、P、R、BP、神志、心電監(jiān)測020301（1）嚴(yán)密觀察病情36高血糖03（2）補液搶救DKA首要關(guān)鍵措施意A議

B

C

①血壓正常或偏低，血鈉<150mmol/L→生理鹽水②血壓正常，血鈉≥150mmol/L或伴有高滲狀態(tài)→低滲液③血糖降至13.9mmol/L↓→5%葡萄糖液37高血糖（3）胰島素應(yīng)用

小劑量胰島素治療，根據(jù)血糖、尿糖調(diào)節(jié)劑量。優(yōu)點—安全、有效，減少發(fā)生低血鉀、腦水腫及后期低血糖（4）糾正電解質(zhì)及酸堿失衡（5）處理誘因和并發(fā)癥38

高血糖是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，也稱高滲性昏迷。多見于老年人。約2/3病人發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀。糖尿病高滲性非酮癥昏迷2PARTTWO39高血糖1、誘因應(yīng)激感染高糖攝入藥物攝水不足40

臨床表現(xiàn)：先有多尿、多飲、多食不明顯，失水漸重；隨后出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲等；最后昏迷實驗室檢查：尿糖強(qiáng)陽性，但無酮體或較輕血糖>33.3mmol/L

血鈉>155mmol/L

血漿滲透壓>350mmol/L高血糖2、病情評估41

（1）嚴(yán)密觀察病情：同DKA，還應(yīng)加強(qiáng)以下觀察如有咳嗽、呼吸困難、粉紅色泡沫痰、煩躁不安、脈搏加快提示輸液過量。與快速大量輸液不當(dāng)有關(guān)尿液變粉紅提示發(fā)生溶血。與補充大量低滲溶液有關(guān)隨時觀察R、P、BP和神志變化，觀察尿色和尿量，及時了解有無肺水腫、腦水腫、溶血、休克等癥狀高血糖3、救治與護(hù)理42

輸入等滲鹽水，快速擴(kuò)張微循環(huán)，補充血容量，糾正血壓，容量穩(wěn)定后低滲鹽水緩注。補液量視失水程度而定，滴速視全身及心、腦血管情況，尿量及血生化改變因素而定，防止輸液過多、過速導(dǎo)致腦水腫、肺水腫高血糖(2)補液43高血糖（3）胰島素應(yīng)用

需要量相對DKA為少。BS降至13.9mmol/L時停止注射胰島素，防止因血糖下降太快而發(fā)生腦水腫。（4）糾正電解質(zhì)紊亂（5）積極治療誘因及伴隨癥4404PARTFOUR低血糖危象45

1、概述低血糖低血糖危象又稱低血糖癥，是血糖濃度低于正常的臨床綜合癥，病因較多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。成人血糖<2.8mmol/L可認(rèn)為血糖過低，但是否出現(xiàn)癥狀，個體差異較大。46

發(fā)病機(jī)制血糖降到<2.8mmol/L時，

1.交感神經(jīng)興奮—大量兒茶酚胺釋放；

2.能量供應(yīng)不足—大腦皮質(zhì)功能抑制，皮質(zhì)下功能異常

表現(xiàn)為中樞神經(jīng)低糖癥狀和交感神經(jīng)興奮兩組癥狀低血糖2、發(fā)病機(jī)制47低血糖臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度取決于：1、血糖降低的程度2、低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)時間3、機(jī)體對低血糖的反應(yīng)性4、患者的年齡及原發(fā)病等個體差異大缺乏特異性3、臨床表現(xiàn)48

低血糖臨床表現(xiàn)歸納為兩類：交感神經(jīng)過度興奮癥狀：出汗、顫抖、心悸（心率加快）饑餓、焦慮、緊張、軟弱無力、面色蒼白、肢涼震顫、血壓輕度升高等神經(jīng)性低血糖癥狀：精神不集中、頭暈、遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)；也可有幻覺、躁動、行為怪異等精神失常表現(xiàn)。甚至張力性痙攣，乃至昏迷、血壓下降。49

病情觀察昏迷病人的護(hù)理抽搐者適量用鎮(zhèn)靜劑觀察生命體征及神志觀察尿、便，記錄出入量觀察治療前后病情變化低血糖