女性尿路感染的診治和預(yù)防

女性尿路感染的診治和預(yù)防流行病學(xué)研究女性尿路感染發(fā)生率比男性高9倍。大多數(shù)婦女在其一生中會發(fā)生2次或多次泌尿系感染。在美國,估計有4百萬～6百萬急性細(xì)菌性膀胱炎累及年輕婦女,其中20～40歲的患者占25%～30%。ＵＴＩ發(fā)病率隨年齡增長,大約每10年增加1%,超過70歲的婦女大約10%有ＵＴＩ。2023/2/62承德市第五醫(yī)院張德蘊流行病學(xué)研究在Ｆｉｎｎｉｓｈ的研究中,17～82歲患大腸桿菌性膀胱炎的婦女,44%初次感染后第一年內(nèi)復(fù)發(fā),其中55歲以上53%復(fù)發(fā),年輕婦女36%復(fù)發(fā)。老年婦女流行病學(xué)資料很少,估計60歲以上的婦女有10%～15%頻繁發(fā)生ＵＴＩ。2023/2/63承德市第五醫(yī)院張德蘊發(fā)病機制細(xì)菌能粘附尿路上皮細(xì)胞是引起尿路感染的主要原因。大多數(shù)細(xì)菌首先定居于直腸,然后在尿道周圍和尿道遠(yuǎn)端繁殖通過尿道進(jìn)入膀胱。許多遺傳、生物和行為因素與之有關(guān)。陰道局部環(huán)境變化,例如ｐＨ值和子宮頸陰道抗體,尿液和膀胱防御機制在易感人群中扮演了重要角色。宿主炎癥和免疫反應(yīng)決定了臨床ＵＴＩ的結(jié)果。2023/2/64承德市第五醫(yī)院張德蘊

發(fā)病機制目前的研究發(fā)現(xiàn),具有Ｐ型菌毛大腸桿菌的繁殖能力是急性腎盂腎炎很危險的致病因素。與腎盂腎炎相比,膀胱炎的發(fā)病機制知之甚少,目前還不知道導(dǎo)致膀胱炎大腸桿菌的細(xì)菌特性,也沒有把它們與導(dǎo)致腎盂腎炎的致病菌株區(qū)分開來?，F(xiàn)在僅知道有紅細(xì)胞溶解素、Ⅰ型菌毛和Ｐ型菌毛的ｐｒｓＧＪ96型的大腸桿菌比其他的大腸桿菌更加多見于急性膀胱炎。2023/2/65承德市第五醫(yī)院張德蘊致病因素健康絕經(jīng)期前婦女

最近資料顯示性交、隔膜殺精子劑和反復(fù)發(fā)生ＵＴＩ史是很危險的致病因素。

近期使用抗生素會影響陰道菌群,同樣也是導(dǎo)致ＵＴＩ復(fù)發(fā)的致病因素。

性生活的頻率是多因素分析中最危險的致病因素。

其他的包括過去一年中殺精子劑的使用以及擁有新的性伴侶,第一次ＵＴＩ發(fā)生在15歲以前,或者有ＵＴＩ的家族史。

復(fù)發(fā)性ＵＴＩ和性交前后排尿方式、排尿次數(shù)、延遲排尿習(xí)慣、擦拭方式、沖洗、使用熱澡盆、穿緊身褲襪或者體重指數(shù)沒有關(guān)系。2023/2/66承德市第五醫(yī)院張德蘊致病因素健康絕經(jīng)期后婦女

有多項研究表明雌激素缺乏(泌尿生殖系萎縮)是尿路感染的危險因素。Ｒａｚ和Ｓｔａｍｍ證實陰道內(nèi)應(yīng)用雌激素可以使陰道菌群正常,降低ＵＴＩ復(fù)發(fā)。

絕經(jīng)期后ＵＴＩ復(fù)發(fā)與膀胱排空機制和生理因素的變化也有很大關(guān)系。2023/2/67承德市第五醫(yī)院張德蘊

復(fù)發(fā)性ＵＴＩ復(fù)發(fā)性ＵＴＩ患者對陰道繁殖的細(xì)菌敏感性增加,Ｓｔａｍｅｙ和Ｓｅｘｔｏｎ證實ＵＴＩ患者陰道培養(yǎng)革蘭陰性桿菌陽性率為56%,而沒有ＵＴＩ病史的婦女為24%(Ｐ=0.0003)。與對照組相比,復(fù)發(fā)性ＵＴＩ患者腸球菌、奇異變形桿菌、克雷伯菌在陰道的繁殖明顯增多。一部分復(fù)發(fā)性ＵＴＩ患者的細(xì)菌更容易粘附尿路上皮,其機制不明,似乎與遺傳因素有關(guān)。例如,在某些復(fù)發(fā)性ＵＴＩ和腎盂腎炎的女孩及婦女患者中非分泌者表型和Ｐ1表型過表達(dá),分析可能是非分泌者尿路上皮結(jié)合大腸桿菌以后,獨特的球狀糖脂受體選擇性表達(dá)。2023/2/68承德市第五醫(yī)院張德蘊復(fù)發(fā)性ＵＴＩ白細(xì)胞介素8受體(ＩＬ8Ｒ)是導(dǎo)致ＵＴＩ復(fù)發(fā)的另一個因素。白細(xì)胞介素8是炎性細(xì)胞因子,促進(jìn)中性白細(xì)胞到達(dá)感染部位的尿路上皮細(xì)胞。近來證實,基因敲除小鼠缺乏ＩＬ8Ｒ不能清除腎臟的細(xì)菌,最終出現(xiàn)菌尿。另外,初步分析表明復(fù)發(fā)性腎盂腎炎兒童的中性粒細(xì)胞上的ＩＬ8Ｒ有缺陷。2023/2/69承德市第五醫(yī)院張德蘊復(fù)發(fā)性ＵＴＩ骨盆異常也可能導(dǎo)致ＵＴＩ復(fù)發(fā)。研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性ＵＴＩ患者尿道到肛門的距離較對照組明顯縮短(分別是4.8和5.0ｃｍ,Ｐ=0.03)。病例組和對照組之間,尿道長度、剩余尿、排尿模式(如峰值尿流率,峰值尿流時間)沒有區(qū)別。推測骨盆解剖在尿路感染復(fù)發(fā)過程中起了重要作用,尤其在沒有外源性危險因素的患者中間。2023/2/610承德市第五醫(yī)院張德蘊臨床診斷收集完整的病史,包括尿路結(jié)石,糖尿病以及其他泌尿系疾病史,泌尿外科手術(shù)及器械檢查史等。詳細(xì)了解患者以住感染的情況,如感染發(fā)生的頻率,是否與性生活有關(guān)以及避孕方式等。以前細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、治療用藥、治療效果等,這些情況對復(fù)發(fā)性尿路感染的分析很有幫助。根據(jù)病情進(jìn)行體檢,特別注意盆腔、會陰的檢查,排除泌尿系病變,如尿道肉阜、狹窄、脫垂以及陰道病變等,必要時取陰道分泌物檢查。臨床表現(xiàn)包括,尿頻,尿急,尿痛,排尿困難,恥骨上區(qū)或下腹部疼痛,血尿或尿液混濁等。2023/2/611承德市第五醫(yī)院張德蘊實驗室診斷尿常規(guī)分析和尿培養(yǎng)用正確的方法收集尿液,告訴患者在收集尿液時將陰唇完全分開。尿培養(yǎng)時應(yīng)以濕紗布清洗外陰,然后取中段尿標(biāo)本。清洗時并不需要用消毒劑,因為消毒劑會污染標(biāo)本造成假陰性結(jié)果。急性膀胱炎尿液分析會顯示菌尿、膿尿、血尿。目前有人提出,有癥狀的患者尿培養(yǎng)菌落數(shù)(ＣＦＵ)在102ＣＦＵ/ｍｌ以上可以確診。雖然尿培養(yǎng)能夠確定藥物敏感性,但事實上臨床上沒有這樣做,也沒有必要。許多患者在尿培養(yǎng)結(jié)果出來之前,治療已經(jīng)完成了。2023/2/612承德市第五醫(yī)院張德蘊實驗室診斷有下列情況必須做治療前尿培養(yǎng)和敏感試驗:最近使用過抗生素、尿路感染癥狀超過7ｄ、年齡>65歲、糖尿病或妊娠。多數(shù)患者無解剖異常,因此不必常規(guī)作泌尿系統(tǒng)檢查。ＣＴ和Ｂ超可以排除結(jié)石和梗阻性疾病等。持續(xù)血尿在感染清除后應(yīng)該作ＩＶＰ、膀胱鏡等。尿路感染應(yīng)和陰道炎、性傳播疾病引起的感染、非炎性病變引起的尿道不適等相鑒別。2023/2/613承德市第五醫(yī)院張德蘊無并發(fā)癥膀胱炎的治療無并發(fā)癥膀胱炎(ｕｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｃｙｓｔｉｔｉｓ)發(fā)生在尿路解剖和功能正常的婦女。通常細(xì)菌對抗生素敏感,短程治療有效。近年來,急性膀胱炎的治療過程大大縮短,傳統(tǒng)的7～14ｄ療法已被1～3ｄ短程治療取代,且二者療效相似,后者副作用減少。美國感染疾病協(xié)會(ＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｍｅｒｉｃａ)資料建議甲氧芐氨嘧啶

磺胺甲基異惡唑(ＴＭＰ

ＳＭＺ)3ｄ方案是治療急性無并發(fā)癥膀胱炎的首選方案。對于健康婦女來講,可采用ＴＭＰ

ＳＭＺ、呋喃妥因、環(huán)丙沙星、依諾沙星、洛美沙星、諾氟沙星、氧氟沙星等,療程3ｄ。若患者癥狀超過7ｄ、近期有泌尿系感染、年齡超過65歲、糖尿病及應(yīng)用隔膜避孕者,用藥7ｄ。2023/2/614承德市第五醫(yī)院張德蘊復(fù)發(fā)性尿路感染的預(yù)防復(fù)發(fā)性尿路感染分為二種,一種是再感染(ｒｅ

ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ):由不同的細(xì)菌引起的感染,再感染一般發(fā)生在前次感染2周以后,5個月以內(nèi)。另一種是細(xì)菌持續(xù)存在(ｂａｃｔｅｒｉａｌｐｅｒｓｉｓｔｅｎｃｅ):病原菌與初次感染相同,感染發(fā)生的間期短。大多數(shù)復(fù)發(fā)性尿路感染是再感染,通過泌尿系統(tǒng)內(nèi)持續(xù)存在的細(xì)菌感染很少見。正確區(qū)分二者對于治療來講非常重要因為再感染的患者需要長時間的治療。對細(xì)菌持續(xù)存在需要外科治療某些異常。2023/2/615承德市第五醫(yī)院張德蘊抗生素預(yù)防療法抗生素預(yù)防療法能夠使婦女復(fù)發(fā)性感染發(fā)生率下降95%。使感染從2.0～3.0/患者年降為0.1～0.2/患者年。預(yù)防性治療很大程度上是清除肛門周圍的細(xì)菌,當(dāng)然也可能使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥,即使短期口服四環(huán)素、氨芐青霉素、磺胺類藥、阿莫西林、頭孢氨芐也可能引起耐藥,在選用預(yù)防制劑的時候應(yīng)予以考慮。2023/2/616承德市第五醫(yī)院張德蘊抗生素預(yù)防療法采用預(yù)防用藥的患者要求徹底根除現(xiàn)有感染,治療后1～2周尿培養(yǎng)陰性。治療后1～2周尿培養(yǎng)陰性。預(yù)防用藥方法有以下幾種,①小劑量持續(xù)療法:對反復(fù)發(fā)生感染者,小劑量持續(xù)用藥是很好的治療方法。建議睡前服用小劑量抗生素,持續(xù)6～12個月。期間如出現(xiàn)有癥狀的再感染,可以增加劑量或改用其他抗生素。如果預(yù)防性用藥停藥以后馬上出現(xiàn)再感染癥狀,則重新開始晚上服藥,不會增加副作用。②性交后療法:性交是婦女急性膀胱炎重要的致病因素。性交后用藥非常有效,采用單劑量或3ｄ療法可以有效降低再感染的發(fā)生率。③自我間歇治療:對不愿意長期治療的患者可以采用單劑量自我間歇治療。婦女在癥狀出現(xiàn)時做尿培養(yǎng)后立即開始3ｄ抗生素經(jīng)驗性治療。2023/2/617承德市第五醫(yī)院張德蘊抗生素預(yù)防療法選用廣譜抗生素,使尿液藥物濃度很快升高,減少突變,降低對肛門菌叢的副作用。若短程的經(jīng)濟的藥物無效,根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。如果治療仍無效,要考慮其他引起膀胱刺激癥狀的病因,如原位癌、間質(zhì)性膀胱炎、和神經(jīng)性膀胱功能障礙等。2023/2/618承德市第五醫(yī)院張德蘊其他預(yù)防方法有人認(rèn)為多飲水能在細(xì)菌粘附和侵入尿路上皮以前清除細(xì)菌,這種想法很有吸引力,但是事實上不是這樣的。有學(xué)者在研究了18～30歲復(fù)發(fā)性ＵＴＩ患者229例及對照組253例資料后發(fā)現(xiàn),二者排尿習(xí)慣和飲水量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有報道規(guī)律飲用酸果蔓汁(ｃｒａｎｂｅｒｒｙｊｕｉｃｅ)有降低細(xì)菌粘附的作用,但也有持有反對結(jié)論者。有研究表明,乳酸菌通過競爭粘附受體和營養(yǎng)物,形成過氧化氫、乳酸等預(yù)防ＵＴＩ。但是,陰道乳酸菌的種類不一樣,正常婦女的乳酸菌更多的是產(chǎn)生過氧化氫,而ＵＴＩ患者則不是這樣。所以,每天吃乳酸菌產(chǎn)物并不能防止ＵＴＩ。近來研究表明,陰道內(nèi)放置乳酸菌有效其結(jié)論有待進(jìn)一步證實。到目前為止,還沒有可靠的酸性物質(zhì)能夠有效預(yù)防復(fù)發(fā)性ＵＴＩ。2023/2/619承德市第五醫(yī)院張德蘊其他預(yù)防方法雌激素能夠降低老年婦女ＵＴＩ的發(fā)生率。陰道黏膜雌激素化可以促進(jìn)乳酸桿菌繁殖,減少泌尿系病菌的存在,降低ＵＴＩ的危險性。一項雙盲研究表明在50～70歲的婦女使用雌激素霜后ＵＴＩ明顯下降(安慰劑組5.9次感染/患者年,雌激素組0.5次感染/患者年)。其他正在研究的預(yù)防措施有:①無毒Ｅ.ｃｏｌｉ注射到婦女的膀胱內(nèi),通過模仿宿主受體與細(xì)菌表面配體競爭性結(jié)合,有效降低細(xì)菌粘附到黏膜的數(shù)量,改變宿主和微生物之間的平衡;②發(fā)展可溶解的糖類抑制物,抑制細(xì)菌的粘附;③安全有效的疫苗,迄今證實部分成功。2023/2/620承德市第五醫(yī)院張德蘊細(xì)菌持續(xù)存在雖然細(xì)菌持續(xù)存在很少見,但很重要。如果治療停藥后短期復(fù)發(fā),應(yīng)考慮到細(xì)菌持續(xù)存在的可能性