糖尿病足與周圍血管病01課件

糖尿病足與周圍血管病

云南省中醫(yī)醫(yī)院內分泌科

范源糖尿病足與周圍血管病

1范源教授主任醫(yī)師

云南中醫(yī)學院附一院內分泌科科主任

昆明醫(yī)科大學附一院、云南省中西醫(yī)結合醫(yī)院內分泌科、甲狀腺外科特聘專家，原云南省第一人民醫(yī)院內分泌科專家，云南中醫(yī)學院碩士生導師，云南省中青年學術與技術帶頭人。

任中國中醫(yī)藥研究促進會內分泌專業(yè)委員會常委，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合醫(yī)師分會內分泌代謝專家委員會委員、云南省中西醫(yī)結合學會甲狀腺專業(yè)委員會主任委員、中華醫(yī)學會云南省糖尿病學會副主委、

云南省醫(yī)師協(xié)會內分泌學副主委、云南省內分泌學會常委、云南省中醫(yī)藥學會糖尿病專業(yè)委員副主委、云南省中醫(yī)藥文化宣教專家。

范源教授主任醫(yī)師云南中醫(yī)學院附一院內分泌科21/10中國成年人患有糖尿病超過60%糖尿病患者血糖治療不達標2全球糖尿病患者4.22億中國1.13億1全球首位翁建平.中國糖尿病治療策略研究提前完成階段性目標[J].中華醫(yī)學信息導報,2014,29:10-10.DOI:doi:10.3760/j.issn.1000-8039.2014.16.006.Xuetal.,2013中國糖尿病現(xiàn)狀：

患病率高，治療形勢嚴峻Theproportionofdiabetespatientswhowereawareoftheirconditionwas30.1%(95%CI,29.1%-31.1%)amongtheChinesegeneralpopulation其中僅30%的患者對疾病狀態(tài)有一定認知全球糖尿病患者中國1.13億1翁建平.中國糖尿病治療策略3心腦血管疾病血管神經病變糖尿病腎病糖尿病嚴重影響生存質量視網膜病變50%的失明由糖尿病引起60%的慢性腎功能衰竭由糖尿病引起50%的心腦血管疾病由糖尿病引起30%的截肢是糖尿病造成的心腦血管疾病血管神經病變糖尿病腎病糖尿病嚴重影響生存質量視網4

糖尿病足（diabeticfoot，DF）是2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）患者一種致殘致死的嚴重慢性并發(fā)癥，也是造成下肢截肢的最常見潛在因素，截肢率高達40％糖尿病足（diabeticfoot，DF）是2型糖5糖尿病足的危害糖尿病患者下肢截肢的相對風險是非糖尿病患者的40倍我國三甲醫(yī)院非創(chuàng)傷性截肢患者中約有1/3為糖尿病所致約85％的截肢由足潰瘍引發(fā)，15％的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍我國三甲醫(yī)院住院的慢性創(chuàng)面患者中，糖尿病足潰瘍成為首位原因王玉珍,許樟榮.實用老年醫(yī)學.2013;27(4):276-9.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):472-3.糖尿病足的危害糖尿病患者下肢截肢的相對風險是非糖尿病患者的46

糖尿病足是糖尿病較常見慢性并發(fā)癥之一中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病慢性并發(fā)癥調查組對全國住院糖尿病患者慢性病發(fā)癥及相關大血管病變回顧性調查分析，住院糖尿病足患病率：T2DM

5.2%；T1DM2.6%；總體5.0%中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調查組.中國醫(yī)學科學院學報2002;24:447-51。n=22,268患病率(%)糖尿病足是糖尿病較常見慢性并發(fā)癥之一中華醫(yī)學會糖尿病學分7自然病程糖尿病足潰瘍糖尿病足感染截肢功能、生命質量的損害醫(yī)療成本+外周動脈病變治愈+減壓+清創(chuàng)術+血管重建-終末期腎病+神經病變+腳結構異常+外周動脈病變-初級預防(如:教育等)危險期NealR.Barshes,etal.DiabeticFoot&Ankle.2013;4:21847.自然病程糖尿病糖尿病截肢功能、生命質量的損害醫(yī)療成本+外周8糖尿病足危險因素LeilaYazdanpanah,etal.WorldJDiabetes.2015February15;6(1):37-53.普遍或系統(tǒng)因素不可控制的高血糖糖尿病病程外周血管病變視力喪失或失明長期腎臟疾病年長局部組織周圍神經病變結構性足部畸形創(chuàng)傷和鞋子不合適胼胝潰瘍截肢病史長期壓力升高關節(jié)活動受限盡管許多糖尿病相關危險因素可導致下肢潰瘍和截肢，但大多數(shù)糖尿病足潰瘍是因為缺血型病變、神經型病變或神經缺血型病變糖尿病足危險因素LeilaYazdanpanah,eta9糖尿病足的危險因素病史以往有足潰瘍或截肢；獨居的生活狀態(tài)；經濟條件差；不能享受醫(yī)療

保險；赤足行走、視力差、彎腰困難、老年、合并腎臟病變等神經病變有神經病變癥狀，如下肢麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜間疼痛；

周圍感覺遲鈍、嚴重減退甚至缺失血管狀態(tài)間歇性跛行、靜息痛、足背動脈搏動明顯減弱或消失皮膚顏色呈暗紅、發(fā)紫；溫度明顯降低；水腫；趾甲異常；胼胝；潰瘍；

皮膚干燥；足趾間皮膚糜爛骨/關節(jié)畸形，如鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、關節(jié)活動障礙等鞋/襪不適合的鞋襪中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):472-3.糖尿病足的危險因素病史以往有足潰瘍或截肢；獨居的生活狀態(tài)；10糖尿病

足概念1糖尿病足診治指南.介入放射學雜志.2013,9;22(9):705-708.與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞WHO定義糖尿病患者有足部組織營養(yǎng)障礙(潰瘍或壞疽)伴有一定下肢神經和(或)血管病變要素(三者缺一不可)神經型缺血型神經缺血型(混合型)類型糖尿病

足概念1糖尿病足診治指南.介入放射學雜志.2013,11糖尿病足的分型與表現(xiàn)神經病變癥狀有多種表現(xiàn)，如疼痛、麻木、感覺異常等，其中最重要的是感覺減退或缺失的末梢神經病變國際血管聯(lián)盟中國分會糖尿病足專業(yè)委員會.糖尿病足診治指南.介入放射學雜志.2013;22(9):705-8.123神經型缺血型混合型糖尿病足分型神經型糖尿病足的分型與表現(xiàn)神經病變癥狀有多種表現(xiàn)，如疼痛、麻木、感12糖尿病足的分型與表現(xiàn)早期缺血表現(xiàn)為間歇性跛行中期表現(xiàn)為足部靜息痛晚期表現(xiàn)為組織缺損，如足部潰瘍(甚至潰瘍伴感染)，足部部分組織壞疽(甚至壞疽且伴有感染)國際血管聯(lián)盟中國分會糖尿病足專業(yè)委員會.糖尿病足診治指南.介入放射學雜志.2013;22(9):705-8.123神經型缺血型混合型糖尿病足分型糖尿病足的分型與表現(xiàn)早期缺血表現(xiàn)為間歇性跛行國際血管聯(lián)盟中國13糖尿病足的分型與表現(xiàn)兼具神經型和缺血型的表現(xiàn)國際血管聯(lián)盟中國分會糖尿病足專業(yè)委員會.糖尿病足診治指南.介入放射學雜志.2013;22(9):705-8.123神經型缺血型混合型糖尿病足分型我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經型比較少見糖尿病足的分型與表現(xiàn)兼具神經型和缺血型的表現(xiàn)國際血管聯(lián)盟中國14糖尿病血管病變是引起糖尿病足（DiabeticFootDF）的基本原因之一糖尿病血管病變是引起糖尿病足（DiabeticFootD15糖尿病患者的慢性周圍血管并發(fā)癥，由于血管管腔的逐漸狹窄，所出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，包括病人下肢的麻木、疼痛、行走距離越來越短，出現(xiàn)間歇性跛行，或者是患者感到疼痛，就是坐著不動的時候也會出現(xiàn)疼痛的情況，這些都是糖尿病患者的周圍血管的并發(fā)癥糖尿病患者的慢性周圍血管并發(fā)癥，由于血16下肢血管病變在糖尿病足的重要作用NealR.Barshes,etal.DiabeticFoot&Ankle.2013;4:21847.糖尿病外周血管病變外周神經病變重癥下肢缺血足潰瘍截肢外周血管病變是導致糖尿病足及截肢的首位原因糖尿病患者外周血管病變的發(fā)生率為20%-30%，至少高于非糖尿病患者的兩倍糖尿病足潰瘍患者下肢血管病變的發(fā)生率高達50%下肢血管病變在糖尿病足的重要作用NealR.Barshe17糖尿病足下肢血管病變機制斑塊形成及鈣化持續(xù)高血糖血管內皮細胞膜和功能受損脂質沉積血液凝固性增高內膜灶性、纖維性增厚動脈壁變硬血栓形成血管閉塞王富軍等.臨床薈萃.2007;22(23):1729-1730.下肢血管最主要的病理生理改變——下肢動脈粥樣硬化病變(LEAD)糖尿病足下肢血管病變機制斑塊形成及鈣化持續(xù)高血糖血管內皮細胞18糖尿病足下肢血管病變特點MartinA,etal.MedResRev.2003,23:117.張海濤等.中國介入心臟病學雜志.2007;15(2):90-92.病變累及范圍廣，血管阻塞長度多大于10cm常累及雙側數(shù)支動脈，并呈節(jié)段性彌漫分布糖尿病下肢血管病變最嚴重的是膝以下血管；脛動脈、腓動脈及其分支糖尿病足患者膝以上血管多以輕中度狹窄為主，膝以下血管則多以重度狹窄乃至完全閉塞為主糖尿病足下肢血管病變特點MartinA,etal.Med19糖尿病下肢血管病變的主要臨床表現(xiàn)糖尿病足診治指南.介入放射學雜志.2013年9月;22(9):705-708.123足部麻木皮膚發(fā)涼僅在活動后有疼痛感，即為間歇性跛行早期足部靜息痛中期的代償期足部潰瘍(甚至潰瘍伴感染)足部部分組織壞疽(甚至壞疽且伴有感染)晚期的組織缺損糖尿病下肢血管病變的主要臨床表現(xiàn)糖尿病足診治指南.介入放射學20糖尿病下肢血管典型病變膝以下血管受累多見，為重度至完全閉塞，長病變甚至全程血管病變多見RandT,etal.CardiovascInterventRadiol.2006;2929–38.JimA.MedClinNAm.2013;97:835–845.脛前后動脈近端閉塞及腓動脈多發(fā)狹窄糖尿病下肢血管典型病變膝以下血管受累多見，為重度至完全閉塞，21糖尿病下肢血管病變的診斷缺血的臨床癥狀陽性的體征輔助檢查ABI測定輕度:0.7＜ABI＜0.9;中度:0.4＜ABI≤0.7;重度:ABI≤0.4TBI測定TBI主要用于徑后動脈、足背動脈嚴重硬化的者，TBI<0.6屬于異常彩超彩超是下肢動脈的形態(tài)學檢查，可顯示動脈壁情況，如增動脈硬化斑塊及鈣化程度血管成像對于ABI異常的患者，可進一步行CTA、MRA或DSATcPO2TcPO2測定能很好反應下肢血管尤其是踝以下皮膚微循環(huán)狀態(tài)，進而反應周圍動脈灌注情況ChinJDiabetesMellitus.February.2013;5(2).ABI：踝肱指數(shù)；TBI：趾-肱指數(shù)；TcPO2：足部動脈經皮氧分壓糖尿病下肢血管病變的診斷缺血的臨床癥狀陽性的體征輔助檢查AB22糖尿病下肢血管病變臨床分期Fontaine分類Rutherford分類期別臨床表現(xiàn)級別類別臨床表現(xiàn)I無癥狀00無癥狀IIa輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中至重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4靜息痛IV缺血性潰瘍或壞疽III5輕度組織缺損IV6組織潰瘍、壞疽ChinJDiabetesMellitus.February.2013;5(2).中國2型糖尿病防治指南(2013版).中國糖尿病雜志.2014年8月;22(8).糖尿病下肢血管病變臨床分期Fontaine分類Rutherf23糖尿病下肢血管病變的治療路徑三級預防防止或延緩糖尿病下肢血管病變的發(fā)生二級預防一級預防緩解癥狀，延緩糖尿病下肢血管病變的進展血運重建，降低截肢和心血管事件發(fā)生中國2型糖尿病防治指南(2013版).中國糖尿病雜志.2014年8月;22(8).糖尿病下肢血管病變的治療路徑三級預防防止或延緩糖尿病下肢血管24糖尿病下肢血管病變的一級預防一級預防中國2型糖尿病防治指南(2013版).中國糖尿病雜志.2014年8月;22(8).具體措施控制高血糖控制高血壓改善血脂異常阿司匹林治療嚴格控制導致糖尿病患者下肢血管病變發(fā)生的危險因素，及糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、控制體重、嚴格控制血糖、血壓、血脂等糖尿病下肢血管病變的一級預防一級預防中國2型糖尿病防治指南(25糖尿病下肢血管病變的二級預防二級預防中國2型糖尿病防治指南(2013版).中國糖尿病雜志.2014年8月;22(8).在一級預防的基礎上，對于有癥狀的患者，建議應用小劑量阿司匹林指導患者運動康復鍛煉，時間至少持續(xù)3-6個月給予相應的抗血小板藥物、他汀類調脂藥、降壓藥物及抗凝藥物治療對于間歇性跛行患者，除上述治療外，尚需使用血管擴張藥物糖尿病下肢血管病變的二級預防二級預防中國2型糖尿病防治指南(26糖尿病下肢血管病變的三級預防中國2型糖尿病防治指南(2013版).中國糖尿病雜志.2014年8月;22(8).明確嚴重肢體缺血可行血運重建不能進行血運重建影像學檢查(血管影色多普勒超聲、DSA、MRA、CTA)病灶和疼痛穩(wěn)定疼痛不能耐受、肢體壞死或感染播散等穩(wěn)定抒期行血運重建藥物治療(非手術)截肢三級預防流程圖糖尿病下肢血管病變的三級預防中國2型糖尿病防治指南(201327糖尿病下肢血管性病變的主要治療方法藥物治療干細胞治療介入治療手術治療優(yōu)勢傳統(tǒng)的藥物治療方法主要包括：控制血糖、抗炎、改善循環(huán)、局部換藥等支持對癥治療通過治療性血管生成恢復患肢血供、重建患肢動脈側支循環(huán)、促進局部血管生成的臨床治療新方法介入治療具有微創(chuàng)、高效、可同時治療多平面病變、可重復性強等優(yōu)點，是目前血管性病變的首選治療方法當患者介入治療失敗或不適合介入治療時，可選用開放手術，開放手術可成功用于所有病變缺點由于下肢血供障礙,而側枝循環(huán)建立差，足部的營養(yǎng)、藥物供應都減少，因此所需治療時間長、花費大，并且治療效果不能令人滿意干細胞移植應用與臨床的時間短，缺少長期安全性及有效性的研究數(shù)據(jù)，目前尚未在全國普及下肢血管病變范圍廣,外科手術難以處理大范圍的病變，而且手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，對患者要求高(能耐受麻醉和手術打擊)，且伴隨一定的致殘率和死亡率糖尿病下肢血管性病變的主要治療方法藥物治療干細胞治療介入治療28下肢動脈介入治療發(fā)展的里程碑DotterCT.JudkinsMP.Circulation.1964,30:654-670.DotterCT.JudkinsMP.Radiology.1989,172:904-920.1964Dotter等發(fā)明了一種經皮穿刺共軸擴張導管系統(tǒng)，擴張周圍血管直到血管再通，Dotte首次為一位拒絕截肢的83歲下肢動脈缺血壞死且合并有心臟功能不全的患者，成功地施行經皮腔內血管成形術Dotter首先提出了血管內支架的設想,并在動物實驗研究中證實了血管內支架能夠嵌入血管壁Grunzing發(fā)明了雙腔帶囊導管用以作腔內血管成形術，達到擴張狹窄血管的目的，并成功地為1例患者在清醒狀態(tài)下作了冠狀動脈成形術，從而使經皮腔內血管成形術得到發(fā)展19691974下肢動脈介入治療發(fā)展的里程碑DotterCT.Judkin29SaxonRR,etal.VascIntervRadiol.2003;14:303-311.谷涌泉等.中華普通外科雜志.2007;22(2):123.ChinJ.DiabetesMellitus.February2013;5(2).糖尿病足介入治療的優(yōu)勢優(yōu)勢出血少、創(chuàng)傷小，風險相對較低降低住院天數(shù)、并發(fā)癥和死亡率可同時治療多平面病變可重復治療，即使失敗也不影響血管搭橋對高危、高齡和血管條件差的患者尤為適合ABCDESaxonRR,etal.VascIntervRad30糖尿病足介入治療目的和適應癥適應癥面臨截肢:降低截肢平面靜息痛缺血性潰瘍間歇性跛行經皮氧分壓測定降低:(TcPO2<30-50mmHg)許榮樟.第十次全國內分泌學術年會.治療目的主要目的：獲得直達足部的血流臨床目的：提高生活質量、促進皮膚破潰的愈合、減輕疼痛并且努力避免大型截肢遠期目的：保證病人血管長期的通暢糖尿病足介入治療目的和適應癥適應癥面臨截肢:降低截肢平面許榮31入路途徑包括：1.經非治療側股動脈逆向穿刺：該路徑穿刺易成功，但導管操作難度大；2.患側股動脈順向穿刺：該路徑導管操作難度小，但穿刺易損傷患側股動脈導絲跨越病變部位是手術成功的關鍵：通常首選超滑導絲，失敗時可選用遠端操控良好的導絲

穿刺,置入鞘管

將導絲通過導管從血管緩慢推進

穿越病變血管，到達足背動脈或徑后動脈置入球囊或支架解除狹窄或閉塞采用低順應性的長球囊和低壓力長時間的擴張方法，可以減少和減輕血管內膜撕裂的發(fā)生，提高介入治療的成功率廖玉華.第4屆中部心臟病學術會議.常用血管成形術治療方法入路途徑包括：導絲跨越病變部位是手術成功的關鍵：通常首選超32張海濤等.中華內分泌代謝雜志,2008;24(2):180-181.TartariS,etal.Short-termresults.RadiolMed.2004;108(3):265-74.介入治療成功的標準遠端血流達TIMI

III級治療后狹窄減少50%以上或殘余狹窄30%以內膝以下至少有一支血管(脛前、脛后或腓動脈)與足部動脈聯(lián)通成功標準張海濤等.中華內分泌代謝雜志,2008;24(2):18033介入時機的選擇輕中度糖尿病下肢血管病變介入效果優(yōu)于重度下肢缺血患者時機有外周血管缺血癥狀的糖尿病患者，應及早進行血管成形術治療，避免發(fā)展成閉塞性病變張海濤等.中華內分泌代謝雜志,2008;24(2):180-181.TartariS,etal.Short-termresults.RadiolMed.2004;108(3):265-74.介入時機的選擇輕中度糖尿病下肢血管病變介入效果優(yōu)于重度下肢缺34血管成形術能明顯改善下肢血管病變大腿水平腘窩水平小腿后部足背術后術前術前術后BargelliniI,etal.JVascSurg.

2013May;57(5):1204-12.CardaioliP,etal.JIntervCardiol.

2011

Dec;24(6):562-8.

血管成形術能明顯改善下肢血管病變大腿水平腘窩水平小腿后部足背35JInterventRadiol.2013;22(9).血管成形術的主要并發(fā)癥動脈夾層形成球囊破裂再狹窄血管穿孔與破裂穿刺部位出血和血腫遠端動脈栓塞若患者下肢動脈完全性閉塞，沒有流出通道，行介入治療時血流情況改善不明顯，在介入治療前應行全身肝素化，在介入治療后1周應持續(xù)使用阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷等，以預防血管再次狹窄或梗死JInterventRadiol.2013;22(936糖尿病足介入治療種類經皮球囊擴張術支架植入術超聲消融術足底動脈環(huán)路技術經皮內膜旋切術應用廣泛糖尿病足介入治療種類經皮球囊擴張術支架植入術超聲消融術足底動37球囊擴張成形術(PTA)PTA方案患者若病程較長、范圍較廣采用長球囊擴張患者若病變出現(xiàn)鈣化或纖維化采用切割球囊擴張球囊擴張成形術適用于治療大動脈，不適合小動脈的治療患者標準下肢動脈MRI檢查示治療股動脈、側髂動脈、股淺動脈等狹窄度<50%患者間歇性跛行距離<100m脛前動脈、脛后動脈單節(jié)段性閉塞長度<4cm或單一流出到動脈多節(jié)段性閉塞總長度不足動脈長度一半張秀軍等.心血管病學進展.2012;33(3):396-399.球囊擴張成形術(PTA)PTA方案患者若病程較長、范圍較廣采38支架植入術前瞻性隨機試驗，將采用支架植入法對膝下動脈病灶進行干預治療的初始結果與PTA進行對比，觀察組納入24例患者(42個病灶)，對照組納入27例患者(53個病灶)，隨訪6個月支架植入術可有效治療慢性嚴重下肢缺血病灶，治療6個月后的通暢率高于PTA累積通暢率(%)p<0.05RandT,etal.CardiovascInterventRadiol.2006;29:29–38.支架植入術前瞻性隨機試驗，將采用支架植入法對膝下動脈病灶進行39總結1介入治療是糖尿病足血管病變的一種直接、有效的治療方法，近年來在糖尿病下肢血管病變治療中取得了重大進展2介入治療的近期療效令人滿意，長期療效有待進一步觀察3借助不斷發(fā)展的生命科學及材料科學，介入器械進一步的微型化、專屬化、易控化，手術操作進一步地微創(chuàng)化、快捷化、安全化，介入治療在糖尿病治療領域中必將發(fā)揮越來越大的作用總結1介入治療是糖尿病足血管病變的一種直接、有效的治療方法，40糖尿病足預防的患者教育指導糖尿病高危足患者進行下列工作：為保護糖尿病高危足，建議無論在家還是戶外，都不要赤腳走路、穿襪子走路及穿底部非常薄的拖鞋走路穿鞋前先檢查鞋內有否異物或異不穿過緊的或有毛邊的襪子或鞋足部皮膚干燥可使用油膏類護膚品每天換襪子，不穿高過膝蓋的襪子水平地剪趾甲由專業(yè)人員修除胼胝或過度角化的組織出現(xiàn)問題及時找到專科醫(yī)師或護士診治每天檢查雙足，特別是足趾間需要有經驗的他人幫助檢查足定期洗腳，擦干足趾間洗腳時水溫合適，低于37

℃不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足避免赤足行走避免自行修剪或用化學制劑處理胼胝或趾甲2015InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot.IWGDFguidanceontheinterventionstoenhancethehealingofchroniculcersofthefootindiabetes.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):472-3.2015國際糖尿病足工作組(IWGDF)指南建議：糖尿病足預防的患者教育指導糖尿病高危足患者進行下列工作：為保

Thanks

糖尿病足與周圍血管病01課件42糖尿病足與周圍血管病

云南省中醫(yī)醫(yī)院內分泌科

范源糖尿病足與周圍血管病

43范源教授主任醫(yī)師

云南中醫(yī)學院附一院內分泌科科主任

昆明醫(yī)科大學附一院、云南省中西醫(yī)結合醫(yī)院內分泌科、甲狀腺外科特聘專家，原云南省第一人民醫(yī)院內分泌科專家，云南中醫(yī)學院碩士生導師，云南省中青年學術與技術帶頭人。

任中國中醫(yī)藥研究促進會內分泌專業(yè)委員會常委，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合醫(yī)師分會內分泌代謝專家委員會委員、云南省中西醫(yī)結合學會甲狀腺專業(yè)委員會主任委員、中華醫(yī)學會云南省糖尿病學會副主委、

云南省醫(yī)師協(xié)會內分泌學副主委、云南省內分泌學會常委、云南省中醫(yī)藥學會糖尿病專業(yè)委員副主委、云南省中醫(yī)藥文化宣教專家。

范源教授主任醫(yī)師云南中醫(yī)學院附一院內分泌科441/10中國成年人患有糖尿病超過60%糖尿病患者血糖治療不達標2全球糖尿病患者4.22億中國1.13億1全球首位翁建平.中國糖尿病治療策略研究提前完成階段性目標[J].中華醫(yī)學信息導報,2014,29:10-10.DOI:doi:10.3760/j.issn.1000-8039.2014.16.006.Xuetal.,2013中國糖尿病現(xiàn)狀：

患病率高，治療形勢嚴峻Theproportionofdiabetespatientswhowereawareoftheirconditionwas30.1%(95%CI,29.1%-31.1%)amongtheChinesegeneralpopulation其中僅30%的患者對疾病狀態(tài)有一定認知全球糖尿病患者中國1.13億1翁建平.中國糖尿病治療策略45心腦血管疾病血管神經病變糖尿病腎病糖尿病嚴重影響生存質量視網膜病變50%的失明由糖尿病引起60%的慢性腎功能衰竭由糖尿病引起50%的心腦血管疾病由糖尿病引起30%的截肢是糖尿病造成的心腦血管疾病血管神經病變糖尿病腎病糖尿病嚴重影響生存質量視網46

糖尿病足（diabeticfoot，DF）是2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）患者一種致殘致死的嚴重慢性并發(fā)癥，也是造成下肢截肢的最常見潛在因素，截肢率高達40％糖尿病足（diabeticfoot，DF）是2型糖47糖尿病足的危害糖尿病患者下肢截肢的相對風險是非糖尿病患者的40倍我國三甲醫(yī)院非創(chuàng)傷性截肢患者中約有1/3為糖尿病所致約85％的截肢由足潰瘍引發(fā)，15％的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍我國三甲醫(yī)院住院的慢性創(chuàng)面患者中，糖尿病足潰瘍成為首位原因王玉珍,許樟榮.實用老年醫(yī)學.2013;27(4):276-9.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):472-3.糖尿病足的危害糖尿病患者下肢截肢的相對風險是非糖尿病患者的448

糖尿病足是糖尿病較常見慢性并發(fā)癥之一中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病慢性并發(fā)癥調查組對全國住院糖尿病患者慢性病發(fā)癥及相關大血管病變回顧性調查分析，住院糖尿病足患病率：T2DM

5.2%；T1DM2.6%；總體5.0%中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調查組.中國醫(yī)學科學院學報2002;24:447-51。n=22,268患病率(%)糖尿病足是糖尿病較常見慢性并發(fā)癥之一中華醫(yī)學會糖尿病學分49自然病程糖尿病足潰瘍糖尿病足感染截肢功能、生命質量的損害醫(yī)療成本+外周動脈病變治愈+減壓+清創(chuàng)術+血管重建-終末期腎病+神經病變+腳結構異常+外周動脈病變-初級預防(如:教育等)危險期NealR.Barshes,etal.DiabeticFoot&Ankle.2013;4:21847.自然病程糖尿病糖尿病截肢功能、生命質量的損害醫(yī)療成本+外周50糖尿病足危險因素LeilaYazdanpanah,etal.WorldJDiabetes.2015February15;6(1):37-53.普遍或系統(tǒng)因素不可控制的高血糖糖尿病病程外周血管病變視力喪失或失明長期腎臟疾病年長局部組織周圍神經病變結構性足部畸形創(chuàng)傷和鞋子不合適胼胝潰瘍截肢病史長期壓力升高關節(jié)活動受限盡管許多糖尿病相關危險因素可導致下肢潰瘍和截肢，但大多數(shù)糖尿病足潰瘍是因為缺血型病變、神經型病變或神經缺血型病變糖尿病足危險因素LeilaYazdanpanah,eta51糖尿病足的危險因素病史以往有足潰瘍或截肢；獨居的生活狀態(tài)；經濟條件差；不能享受醫(yī)療

保險；赤足行走、視力差、彎腰困難、老年、合并腎臟病變等神經病變有神經病變癥狀，如下肢麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜間疼痛；

周圍感覺遲鈍、嚴重減退甚至缺失血管狀態(tài)間歇性跛行、靜息痛、足背動脈搏動明顯減弱或消失皮膚顏色呈暗紅、發(fā)紫；溫度明顯降低；水腫；趾甲異常；胼胝；潰瘍；

皮膚干燥；足趾間皮膚糜爛骨/關節(jié)畸形，如鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、關節(jié)活動障礙等鞋/襪不適合的鞋襪中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):472-3.糖尿病足的危險因素病史以往有足潰瘍或截肢；獨居的生活狀態(tài)；52糖尿病

足概念1糖尿病足診治指南.介入放射學雜志.2013,9;22(9):705-708.與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞WHO定義糖尿病患者有足部組織營養(yǎng)障礙(潰瘍或壞疽)伴有一定下肢神經和(或)血管病變要素(三者缺一不可)神經型缺血型神經缺血型(混合型)類型糖尿病

足概念1糖尿病足診治指南.介入放射學雜志.2013,53糖尿病足的分型與表現(xiàn)神經病變癥狀有多種表現(xiàn)，如疼痛、麻木、感覺異常等，其中最重要的是感覺減退或缺失的末梢神經病變國際血管聯(lián)盟中國分會糖尿病足專業(yè)委員會.糖尿病足診治指南.介入放射學雜志.2013;22(9):705-8.123神經型缺血型混合型糖尿病足分型神經型糖尿病足的分型與表現(xiàn)神經病變癥狀有多種表現(xiàn)，如疼痛、麻木、感54糖尿病足的分型與表現(xiàn)早期缺血表現(xiàn)為間歇性跛行中期表現(xiàn)為足部靜息痛晚期表現(xiàn)為組織缺損，如足部潰瘍(甚至潰瘍伴感染)，足部部分組織壞疽(甚至壞疽且伴有感染)國際血管聯(lián)盟中國分會糖尿病足專業(yè)委員會.糖尿病足診治指南.介入放射學雜志.2013;22(9):705-8.123神經型缺血型混合型糖尿病足分型糖尿病足的分型與表現(xiàn)早期缺血表現(xiàn)為間歇性跛行國際血管聯(lián)盟中國55糖尿病足的分型與表現(xiàn)兼具神經型和缺血型的表現(xiàn)國際血管聯(lián)盟中國分會糖尿病足專業(yè)委員會.糖尿病足診治指南.介入放射學雜志.2013;22(9):705-8.123神經型缺血型混合型糖尿病足分型我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經型比較少見糖尿病足的分型與表現(xiàn)兼具神經型和缺血型的表現(xiàn)國際血管聯(lián)盟中國56糖尿病血管病變是引起糖尿病足（DiabeticFootDF）的基本原因之一糖尿病血管病變是引起糖尿病足（DiabeticFootD57糖尿病患者的慢性周圍血管并發(fā)癥，由于血管管腔的逐漸狹窄，所出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，包括病人下肢的麻木、疼痛、行走距離越來越短，出現(xiàn)間歇性跛行，或者是患者感到疼痛，就是坐著不動的時候也會出現(xiàn)疼痛的情況，這些都是糖尿病患者的周圍血管的并發(fā)癥糖尿病患者的慢性周圍血管并發(fā)癥，由于血58下肢血管病變在糖尿病足的重要作用NealR.Barshes,etal.DiabeticFoot&Ankle.2013;4:21847.糖尿病外周血管病變外周神經病變重癥下肢缺血足潰瘍截肢外周血管病變是導致糖尿病足及截肢的首位原因糖尿病患者外周血管病變的發(fā)生率為20%-30%，至少高于非糖尿病患者的兩倍糖尿病足潰瘍患者下肢血管病變的發(fā)生率高達50%下肢血管病變在糖尿病足的重要作用NealR.Barshe59糖尿病足下肢血管病變機制斑塊形成及鈣化持續(xù)高血糖血管內皮細胞膜和功能受損脂質沉積血液凝固性增高內膜灶性、纖維性增厚動脈壁變硬血栓形成血管閉塞王富軍等.臨床薈萃.2007;22(23):1729-1730.下肢血管最主要的病理生理改變——下肢動脈粥樣硬化病變(LEAD)糖尿病足下肢血管病變機制斑塊形成及鈣化持續(xù)高血糖血管內皮細胞60糖尿病足下肢血管病變特點MartinA,etal.MedResRev.2003,23:117.張海濤等.中國介入心臟病學雜志.2007;15(2):90-92.病變累及范圍廣，血管阻塞長度多大于10cm常累及雙側數(shù)支動脈，并呈節(jié)段性彌漫分布糖尿病下肢血管病變最嚴重的是膝以下血管；脛動脈、腓動脈及其分支糖尿病足患者膝以上血管多以輕中度狹窄為主，膝以下血管則多以重度狹窄乃至完全閉塞為主糖尿病足下肢血管病變特點MartinA,etal.Med61糖尿病下肢血管病變的主要臨床表現(xiàn)糖尿病足診治指南.介入放射學雜志.2013年9月;22(9):705-708.123足部麻木皮膚發(fā)涼僅在活動后有疼痛感，即為間歇性跛行早期足部靜息痛中期的代償期足部潰瘍(甚至潰瘍伴感染)足部部分組織壞疽(甚至壞疽且伴有感染)晚期的組織缺損糖尿病下肢血管病變的主要臨床表現(xiàn)糖尿病足診治指南.介入放射學62糖尿病下肢血管典型病變膝以下血管受累多見，為重度至完全閉塞，長病變甚至全程血管病變多見RandT,etal.CardiovascInterventRadiol.2006;2929–38.JimA.MedClinNAm.2013;97:835–845.脛前后動脈近端閉塞及腓動脈多發(fā)狹窄糖尿病下肢血管典型病變膝以下血管受累多見，為重度至完全閉塞，63糖尿病下肢血管病變的診斷缺血的臨床癥狀陽性的體征輔助檢查ABI測定輕度:0.7＜ABI＜0.9;中度:0.4＜ABI≤0.7;重度:ABI≤0.4TBI測定TBI主要用于徑后動脈、足背動脈嚴重硬化的者，TBI<0.6屬于異常彩超彩超是下肢動脈的形態(tài)學檢查，可顯示動脈壁情況，如增動脈硬化斑塊及鈣化程度血管成像對于ABI異常的患者，可進一步行CTA、MRA或DSATcPO2TcPO2測定能很好反應下肢血管尤其是踝以下皮膚微循環(huán)狀態(tài)，進而反應周圍動脈灌注情況ChinJDiabetesMellitus.February.2013;5(2).ABI：踝肱指數(shù)；TBI：趾-肱指數(shù)；TcPO2：足部動脈經皮氧分壓糖尿病下肢血管病變的診斷缺血的臨床癥狀陽性的體征輔助檢查AB64糖尿病下肢血管病變臨床分期Fontaine分類Rutherford分類期別臨床表現(xiàn)級別類別臨床表現(xiàn)I無癥狀00無癥狀IIa輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中至重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4靜息痛IV缺血性潰瘍或壞疽III5輕度組織缺損IV6組織潰瘍、壞疽ChinJDiabetesMellitus.February.2013;5(2).中國2型糖尿病防治指南(2013版).中國糖尿病雜志.2014年8月;22(8).糖尿病下肢血管病變臨床分期Fontaine分類Rutherf65糖尿病下肢血管病變的治療路徑三級預防防止或延緩糖尿病下肢血管病變的發(fā)生二級預防一級預防緩解癥狀，延緩糖尿病下肢血管病變的進展血運重建，降低截肢和心血管事件發(fā)生中國2型糖尿病防治指南(2013版).中國糖尿病雜志.2014年8月;22(8).糖尿病下肢血管病變的治療路徑三級預防防止或延緩糖尿病下肢血管66糖尿病下肢血管病變的一級預防一級預防中國2型糖尿病防治指南(2013版).中國糖尿病雜志.2014年8月;22(8).具體措施控制高血糖控制高血壓改善血脂異常阿司匹林治療嚴格控制導致糖尿病患者下肢血管病變發(fā)生的危險因素，及糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、控制體重、嚴格控制血糖、血壓、血脂等糖尿病下肢血管病變的一級預防一級預防中國2型糖尿病防治指南(67糖尿病下肢血管病變的二級預防二級預防中國2型糖尿病防治指南(2013版).中國糖尿病雜志.2014年8月;22(8).在一級預防的基礎上，對于有癥狀的患者，建議應用小劑量阿司匹林指導患者運動康復鍛煉，時間至少持續(xù)3-6個月給予相應的抗血小板藥物、他汀類調脂藥、降壓藥物及抗凝藥物治療對于間歇性跛行患者，除上述治療外，尚需使用血管擴張藥物糖尿病下肢血管病變的二級預防二級預防中國2型糖尿病防治指南(68糖尿病下肢血管病變的三級預防中國2型糖尿病防治指南(2013版).中國糖尿病雜志.2014年8月;22(8).明確嚴重肢體缺血可行血運重建不能進行血運重建影像學檢查(血管影色多普勒超聲、DSA、MRA、CTA)病灶和疼痛穩(wěn)定疼痛不能耐受、肢體壞死或感染播散等穩(wěn)定抒期行血運重建藥物治療(非手術)截肢三級預防流程圖糖尿病下肢血管病變的三級預防中國2型糖尿病防治指南(201369糖尿病下肢血管性病變的主要治療方法藥物治療干細胞治療介入治療手術治療優(yōu)勢傳統(tǒng)的藥物治療方法主要包括：控制血糖、抗炎、改善循環(huán)、局部換藥等支持對癥治療通過治療性血管生成恢復患肢血供、重建患肢動脈側支循環(huán)、促進局部血管生成的臨床治療新方法介入治療具有微創(chuàng)、高效、可同時治療多平面病變、可重復性強等優(yōu)點，是目前血管性病變的首選治療方法當患者介入治療失敗或不適合介入治療時，可選用開放手術，開放手術可成功用于所有病變缺點由于下肢血供障礙,而側枝循環(huán)建立差，足部的營養(yǎng)、藥物供應都減少，因此所需治療時間長、花費大，并且治療效果不能令人滿意干細胞移植應用與臨床的時間短，缺少長期安全性及有效性的研究數(shù)據(jù)，目前尚未在全國普及下肢血管病變范圍廣,外科手術難以處理大范圍的病變，而且手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，對患者要求高(能耐受麻醉和手術打擊)，且伴隨一定的致殘率和死亡率糖尿病下肢血管性病變的主要治療方法藥物治療干細胞治療介入治療70下肢動脈介入治療發(fā)展的里程碑DotterCT.JudkinsMP.Circulation.1964,30:654-670.DotterCT.JudkinsMP.Radiology.1989,172:904-920.1964Dotter等發(fā)明了一種經皮穿刺共軸擴張導管系統(tǒng)，擴張周圍血管直到血管再通，Dotte首次為一位拒絕截肢的83歲下肢動脈缺血壞死且合并有心臟功能不全的患者，成功地施行經皮腔內血管成形術Dotter首先提出了血管內支架的設想,并在動物實驗研究中證實了血管內支架能夠嵌入血管壁Grunzing發(fā)明了雙腔帶囊導管用以作腔內血管成形術，達到擴張狹窄血管的目的，并成功地為1例患者在清醒狀態(tài)下作了冠狀動脈成形術，從而使經皮腔內血管成形術得到發(fā)展19691974下肢動脈介入治療發(fā)展的里程碑DotterCT.Judkin71SaxonRR,etal.VascIntervRadiol.2003;14:303-311.谷涌泉等.中華普通外科雜志.2007;22(2):123.ChinJ.DiabetesMellitus.February2013;5(2).糖尿病足介入治療的優(yōu)勢優(yōu)勢出血少、創(chuàng)傷小，風險相對較低降低住院天數(shù)、并發(fā)癥和死亡率可同時治療多平面病變可重復治療，即使失敗也不影響血管搭橋對高危、高齡和血管條件差的患者尤為適合ABCDESaxonRR,etal.VascIntervRad72糖尿病足介入治療目的和適應癥適應癥面臨截肢:降低截肢平面靜息痛缺血性潰瘍間歇性跛行經皮氧分壓測定降低:(TcPO2<30-50mmHg)許榮樟.第十次全國內分泌學術年會.治療目的主要目的：獲得直達足部的血流臨床目的：提高生活質量、促進皮膚破潰的愈合、減輕疼痛并且努力避免大型截肢遠期目的：保證病人血管長期的通暢糖尿病足介入治療目的和適應癥適應癥面臨截肢:降低截肢平面許榮73入路途徑包括：1.經非治療側股動脈逆向穿刺：該路徑穿刺易成功，但導管操作難度大；2.患側股動脈順向穿刺：該路徑導管操作難度小，但穿刺易損傷患側股動脈導絲跨越病變部位是手術成功的關鍵：通常首選超滑導絲，失敗時可選用遠端操控良好的導絲

穿刺,置入鞘管

將導絲通過導管從血管緩慢推進

穿越病變血管，到達足背動脈或徑后動脈置入球囊或支架解除狹窄或閉塞采用低順應性的長球囊和低壓力長時間的擴張方法，可以減少和減輕血管內膜撕裂的發(fā)生，提高介入治療的成功率廖玉華.第4屆中部心臟病學術會議.常用血管成形術治療方法入路途徑包括：導絲跨越病變部位是手術成功的關鍵：通常首選超74張海濤等.中華內分泌代謝雜志,2008;24(2):180-181.TartariS,etal.Short-termresults.RadiolMed.2004;108(3):265-74.介入治療成功的標準遠端血流達TIMI

III級治療后狹窄減少50%以上或殘余狹窄30%以內膝以下至少有一支血管(脛前、脛后或腓動脈)與足部動脈聯(lián)通成功標準張海濤等.中華內分泌代謝雜志,2008;24(2):18075介入時機的選擇輕中度糖尿病下肢血管病變介入效果優(yōu)于重度下肢缺血患者時機有外周血管缺血癥狀的糖尿病患者，應及早進行血管成形術治療，避免發(fā)展成閉塞性病變張海濤等.中華內分泌代謝雜志,2008;24(2):180-181.TartariS,etal.Short-termr