門脈高壓的護(hù)理

關(guān)于門脈高壓的護(hù)理第一頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

定義：門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的臨床病癥。第二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日正常門靜脈壓約1.27---2.35kPa(13---24cmH2O)之間，平均1.76kPa(18cmH2O)左右；肝靜脈壓0.49---0.88kPa(5---9cmH2O)。肝是人體唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官。正常肝血流量1500ml/min，約是心輸出量的20%---25%。門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。知識(shí)回顧：第三頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日門靜脈特點(diǎn)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細(xì)血管網(wǎng)）與腔靜脈系之間有四個(gè)交通支，即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支；無(wú)瓣膜，其壓力通過(guò)流入的血量和流出阻力形成并維持。門靜脈和肝動(dòng)脈之間關(guān)系密切：當(dāng)門靜脈血流增加，肝動(dòng)脈血流就減少；如門靜脈血流減少，肝動(dòng)脈血流即增加。第四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過(guò)食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈；直腸下端、肛門交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通；前腹壁交通支：臍旁靜脈、腹上深靜脈、腹下深靜脈與上下腔靜脈相通；腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。門脈高壓癥四個(gè)重要的交通支***第五頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D1胃底、食管下段交通支直腸下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支第六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日定義與分類門靜脈壓力超過(guò)24cmH2O或2.35kPa時(shí)稱門靜脈高壓癥（portalhypertension=PH);臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及腹水等癥狀；門靜脈血流阻力增加是門靜脈高壓癥的始動(dòng)因素，按阻力增加的部位，將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。第七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日肝內(nèi)型：（竇前、竇后、竇型）肝炎后肝硬化引起肝竇前，竇后阻塞我國(guó)90%門脈高壓屬于肝炎后肝硬化

肝前型：門靜脈主干或主要屬支、竇后肝靜脈或下腔靜脈阻塞(畸形、血栓等)

肝后型：Budd-Chiari綜合癥、

心衰、心包炎第八頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

脾淤血→纖維組織增生、脾髓組織再生→破壞血細(xì)胞的功能增加→充血性脾大、脾亢。

1.脾大、脾亢

門靜脈高壓后病理變化

第十頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日2.交通支擴(kuò)張⑴胃底、食管下段交通支擴(kuò)張

靜脈曲張，表面黏膜變薄，易為胃酸食物損傷，尤其在咳嗽、嘔吐、負(fù)重，腹內(nèi)壓力突然升高時(shí)，可使門脈壓劇增，血管破裂大出血!⑵直腸下段、肛管交通支擴(kuò)張

直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起繼發(fā)性痔和痔出血。

⑶前腹壁交通支擴(kuò)張

引起腹壁靜脈曲張⑷腹膜后交通支擴(kuò)張

腹膜后小靜脈曲張充血

第十一頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日3.腹水⑴門脈壓增高，血管濾過(guò)壓高，漏出性腹水⑵血管濾過(guò)壓高、肝內(nèi)淋巴液生成增加，回流不暢，大量淋巴液從肝表面漏入腹腔→造成腹水。⑶肝功能障礙，蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓降低，造成腹水。⑷肝功能障礙，對(duì)醛固酮和抗利尿激素的滅活能力減弱，腎小管對(duì)水鈉的重吸收增加，造成腹水。第十二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日門靜脈高壓癥：正常門靜脈壓力約為1.27~2.35kPa（13~24cmH2O），當(dāng)門靜脈血流受阻、血液淤滯、壓力＞24cmH2O時(shí)，稱為門靜脈高壓癥。第十三頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理評(píng)估】

（一）健康史詢問(wèn)病人有無(wú)肝炎與肝硬化、血吸蟲(chóng)病病史；對(duì)于門靜脈高壓癥上消化道大出血病人，注意詢問(wèn)有無(wú)勞累、進(jìn)食堅(jiān)硬粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負(fù)重活動(dòng)等誘發(fā)因素。第十四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（二）身體狀況

1．脾腫大和脾功能亢進(jìn)體檢可見(jiàn)不同程度的脾腫大。伴脾功能亢進(jìn)時(shí)，周圍血白細(xì)胞及血小板減少，紅細(xì)胞也可減少致貧血。

2．門-腔靜脈交通支曲張表現(xiàn)食管胃底曲張靜脈破裂突發(fā)大出血，是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，出血量大，一次可達(dá)1000~2000ml，表現(xiàn)為嘔血、黑便。由于肝功能損害引起相關(guān)凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少等，出血常難以自止。第十五頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

3．腹水是肝功能損害的表現(xiàn)。病人出現(xiàn)腹脹，查體可叩出移動(dòng)性濁音。

4．其他表現(xiàn)如營(yíng)養(yǎng)不良、蜘蛛痣、肝掌、黃疸及肝功能異常、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。第十六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第十七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（三）心理-社會(huì)狀況

門靜脈高壓癥多為肝硬化所致，病程較長(zhǎng)，經(jīng)久不愈，病人多有不同程度的焦慮表現(xiàn)，合并上消化道大出血時(shí)，更是精神緊張，有恐懼感。第十八頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。

2．血生化檢查肝功能檢查可見(jiàn)血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。

4．B超可確定有無(wú)肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。第十九頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

病人以內(nèi)科治療為主。但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。第二十頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日1．食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術(shù)手術(shù)方式有以下2類：（1）斷流術(shù)：是在脾切除的同時(shí)，阻斷門－奇靜脈的交通支反常血流，從而控制食管胃底靜脈的曲張及破裂出血。常用的手術(shù)方式是賁門周圍血管離斷術(shù)，即切除脾，同時(shí)徹底切斷、結(jié)扎胃冠狀靜脈和賁門周圍的靜脈分支第二十一頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日斷流術(shù)第二十二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第二十三頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日治療－手術(shù)

(1)分流手術(shù)：

門靜脈系和腔

靜脈系吻合連

通，壓力較高

的門靜脈系血

液直接分流到

腔靜脈系統(tǒng)。第二十四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日治療－手術(shù)(1)分流手術(shù)：

①脾腎靜脈分流術(shù)②門腔靜脈分流術(shù)③脾腔靜脈分流術(shù)④腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)第二十五頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日治療－手術(shù)

(1)分流手術(shù)：

①門腔靜脈分流術(shù)第二十六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日治療－手術(shù)

(1)分流手術(shù)：

①脾腎靜脈分流術(shù)第二十七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日治療－手術(shù)

(1)分流手術(shù)：

②脾腔靜脈分流術(shù)第二十八頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日治療－手術(shù)

(1)分流手術(shù)：

③腸系膜上、下腔靜脈

分流術(shù)第二十九頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日治療－手術(shù)

(1)分流手術(shù)：

④H型間置

門腔分流術(shù)第三十頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日治療－手術(shù)(2)斷流手術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)

離斷血管范圍：

①冠狀靜脈：

胃支、食管支以及高位食管支；

②胃短靜脈；

③胃后靜脈；

④左膈下靜脈。第三十一頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日治療－手術(shù)(2)斷流手術(shù)：阻斷門奇靜脈間的反常血流第三十二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第三十三頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

（2）分流術(shù)：選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進(jìn)行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預(yù)防出血。常用手術(shù)方式有門－腔靜脈分流術(shù)、脾－腔靜脈分流術(shù)、脾－腎靜脈分流術(shù)、腸系膜上－下腔靜脈分流術(shù)等。分流術(shù)缺陷使門靜脈向肝的血液灌流量減少而加重肝功損害；部分或全部門靜脈血未經(jīng)肝處理而直接流入體循環(huán)，易致肝性腦?。皇中g(shù)死亡率及術(shù)后再出血率也較高。第三十四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日分流術(shù)第三十五頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)方法評(píng)價(jià)和選擇分流術(shù)：降壓效果確切，但分流門脈血流，減少了肝的灌注量，肝性腦病發(fā)生率高。

斷流術(shù)：徹底離斷賁門周圍血管，確切制曲張靜脈破裂出血，門靜脈壓更形增高,保證了肝門靜脈血流增加。損傷小，手術(shù)較簡(jiǎn)便,第三十六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日2．脾大合并脾功能亢進(jìn)的處理對(duì)嚴(yán)重脾大合并脾功能亢進(jìn)者應(yīng)行脾切除術(shù)，對(duì)于肝功能較好的晚期血吸蟲(chóng)性肝硬化病人療效較好。3．頑固性腹水的處理可采用腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。第三十七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】

1．恐懼與長(zhǎng)期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、胃腸消化吸收功能不良、出血等因素有關(guān)。3．有體液不足的危險(xiǎn)與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。第三十八頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理措施】

（一）一般護(hù)理1．注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。2．飲食護(hù)理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過(guò)熱飲食；忌煙酒。第三十九頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日3．預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應(yīng)避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；飲食不宜過(guò)熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。手術(shù)前一般不放置胃管，必要時(shí)選細(xì)軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。第四十頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日4．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取保肝措施①營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。②貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸給新鮮全血、補(bǔ)充維生素K。③適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補(bǔ)充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。④手術(shù)前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。第四十一頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日5．分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取平臥位或15°半臥位；翻身動(dòng)作宜輕柔；一般術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護(hù)理；保持排便排尿通暢。分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予適當(dāng)抬高。第四十二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

（二）病情觀察術(shù)前注意觀察病人有無(wú)嘔血、黑便等出血征象，發(fā)生時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無(wú)內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。第四十三頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（三）治療配合1．預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好口腔護(hù)理；有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。第四十四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日2．分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產(chǎn)生，以預(yù)防術(shù)后肝性腦??；術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。第四十五頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日3．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如超過(guò)600×109/L時(shí)，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時(shí)間變化。脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。第四十六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日4．腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈下感染。故膈下引流管要保持通暢，必要時(shí)接負(fù)壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更換引流接管時(shí)注意無(wú)菌操作。一般術(shù)后2~3日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。5．急癥護(hù)理發(fā)生出血性休克時(shí)，應(yīng)積極配合進(jìn)行抗休克治療的有關(guān)護(hù)理。第四十七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（四）心理護(hù)理及時(shí)了解病人心理狀態(tài)，有針對(duì)性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵(lì)，使之增強(qiáng)信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護(hù)理，順利康復(fù)。第四十八頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（五）健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人保持心情愉快；保證足夠休息，避免過(guò)度勞累；做好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過(guò)熱、刺激性強(qiáng)的食物；按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查。第四十九頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第五十頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第五十一頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第五十二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第五十三頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第五十四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第五十五頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第五十六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第五十七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第五十八頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第五十九頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第六十頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第六十一頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第六十二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第六十三頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第六十四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第六十五頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第六十六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第六十七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第六十八頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第六十九頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第七十頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第七十一頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第七十二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第七十三頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第七十四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第七十五頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第七十六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第七十七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第七十八頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第七十九頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第八十頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié)門靜脈高壓癥

病人的護(hù)理第八十一頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：門脈高壓癥患者的臨床特點(diǎn)（身體狀況）及護(hù)理措施。熟悉：門脈高壓癥患者的病理變化特點(diǎn)。了解：門脈高壓癥患者的病因和治療。第八十二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

定義：門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的臨床病癥。第八十三頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日門靜脈高壓癥：正常門靜脈壓力約為1.27~2.35kPa（13~24cmH2O），當(dāng)門靜脈血流受阻、血液淤滯、壓力＞24cmH2O時(shí)，稱為門靜脈高壓癥。第八十四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日病因與發(fā)病機(jī)制

肝炎后肝硬化或血吸蟲(chóng)病肝硬化所致的肝內(nèi)型門靜脈高壓癥，在我國(guó)最為多見(jiàn)。此外，肝外門靜脈血栓形成、門靜脈先天性畸形、肝門區(qū)腫瘤壓迫等也可造成肝前型門靜脈高壓癥。第八十五頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

門靜脈壓力增高可引起3方面的病理生理變化：①脾瘀血腫大，久之脾內(nèi)組織增生可致不同程度的脾功能亢進(jìn)。②消化器官瘀血，突出改變是門-腔靜脈交通支曲張，其中，食管下段及胃底交通支曲張最重要，因其距離門靜脈主干最近，曲張最早、最嚴(yán)重。③腹水，肝門靜脈系毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高、肝硬化使肝內(nèi)淋巴液回流受阻并從肝表面滲出、肝合成清蛋白減少使血漿膠體滲透壓降低、體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素增加等多種因素促成腹水形成。第八十六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理評(píng)估】

（一）健康史詢問(wèn)病人有無(wú)肝炎與肝硬化、血吸蟲(chóng)病病史；對(duì)于門靜脈高壓癥上消化道大出血病人，注意詢問(wèn)有無(wú)勞累、進(jìn)食堅(jiān)硬粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負(fù)重活動(dòng)等誘發(fā)因素。第八十七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（二）身體狀況

1．脾腫大和脾功能亢進(jìn)體檢可見(jiàn)不同程度的脾腫大。伴脾功能亢進(jìn)時(shí)，周圍血白細(xì)胞及血小板減少，紅細(xì)胞也可減少致貧血。

2．門-腔靜脈交通支曲張表現(xiàn)食管胃底曲張靜脈破裂突發(fā)大出血，是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，出血量大，一次可達(dá)1000~2000ml，表現(xiàn)為嘔血、黑便。由于肝功能損害引起相關(guān)凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少等，出血常難以自止。第八十八頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

3．腹水是肝功能損害的表現(xiàn)。病人出現(xiàn)腹脹，查體可叩出移動(dòng)性濁音。

4．其他表現(xiàn)如營(yíng)養(yǎng)不良、蜘蛛痣、肝掌、黃疸及肝功能異常、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。第八十九頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（三）心理-社會(huì)狀況

門靜脈高壓癥多為肝硬化所致，病程較長(zhǎng)，經(jīng)久不愈，病人多有不同程度的焦慮表現(xiàn)，合并上消化道大出血時(shí)，更是精神緊張，有恐懼感。第九十頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。

2．血生化檢查肝功能檢查可見(jiàn)血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。

4．B超可確定有無(wú)肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。第九十一頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

病人以內(nèi)科治療為主。但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。第九十二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日1．食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術(shù)手術(shù)方式有以下2類：（1）斷流術(shù)：是在脾切除的同時(shí)，阻斷門－奇靜脈的交通支反常血流，從而控制食管胃底靜脈的曲張及破裂出血。常用的手術(shù)方式是賁門周圍血管離斷術(shù)，即切除脾，同時(shí)徹底切斷、結(jié)扎胃冠狀靜脈和賁門周圍的靜脈分支第九十三頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日斷流術(shù)第九十四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

（2）分流術(shù)：選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進(jìn)行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預(yù)防出血。常用手術(shù)方式有門－腔靜脈分流術(shù)、脾－腔靜脈分流術(shù)、脾－腎靜脈分流術(shù)、腸系膜上－下腔靜脈分流術(shù)等。分流術(shù)缺陷使門靜脈向肝的血液灌流量減少而加重肝功損害；部分或全部門靜脈血未經(jīng)肝處理而直接流入體循環(huán)，易致肝性腦?。皇中g(shù)死亡率及術(shù)后再出血率也較高。第九十五頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日分流術(shù)第九十六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日2．脾大合并脾功能亢進(jìn)的處理對(duì)嚴(yán)重脾大合并脾功能亢進(jìn)者應(yīng)行脾切除術(shù)，對(duì)于肝功能較好的晚期血吸蟲(chóng)性肝硬化病人療效較好。3．頑固性腹水的處理可采用腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。第九十七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】

1．恐懼與長(zhǎng)期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、胃腸消化吸收功能不良、出血等因素有關(guān)。3．有體液不足的危險(xiǎn)與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。第九十八頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理措施】

（一）一般護(hù)理1．注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。2．飲食護(hù)理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過(guò)熱飲食；忌煙酒。第九十九頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日3．預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應(yīng)避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；飲食不宜過(guò)熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。手術(shù)前一般不放置胃管，必要時(shí)選細(xì)軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。第一百頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日4．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取保肝措施①營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。②貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸給新鮮全血、補(bǔ)充維生素K。③適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補(bǔ)充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。④手術(shù)前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。第一百零一頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日5．分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取平臥位或15°半臥位；翻身動(dòng)作宜輕柔；一般術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護(hù)理；保持排便排尿通暢。分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予適當(dāng)抬高。第一百零二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

（二）病情觀察術(shù)前注意觀察病人有無(wú)嘔血、黑便等出血征象，發(fā)生時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無(wú)內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。第一百零三頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（三）治療配合1．預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好口腔護(hù)理；有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。第一百零四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日2．分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產(chǎn)生，以預(yù)防術(shù)后肝性腦??；術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。第一百零五頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日3．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如超過(guò)600×109/L時(shí)，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時(shí)間變化。脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。第一百零六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日4．腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈下感染。故膈下引流管要保持通暢，必要時(shí)接負(fù)壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更換引流接管時(shí)注意無(wú)菌操作。一般術(shù)后2~3日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。5．急癥護(hù)理發(fā)生出血性休克時(shí)，應(yīng)積極配合進(jìn)行抗休克治療的有關(guān)護(hù)理。第一百零七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（四）心理護(hù)理及時(shí)了解病人心理狀態(tài)，有針對(duì)性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵(lì)，使之增強(qiáng)信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護(hù)理，順利康復(fù)。第一百零八頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（五）健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人保持心情愉快；保證足夠休息，避免過(guò)度勞累；做好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過(guò)熱、刺激性強(qiáng)的食物；按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查。第一百零九頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第一百一十頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第一百一十一頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用：運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Ω共繐p傷病人實(shí)施整體護(hù)理針對(duì)腹部損傷病人的具體情況進(jìn)行健康教育第一百一十二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日第一百一十三頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

◆概述

◆常見(jiàn)的臟器損傷課程安排第一百一十四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日概述外科護(hù)理學(xué)

第一百一十五頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日空腔實(shí)質(zhì)性第一百一十六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日腹部損傷(abdominalinjury)在外科急癥中常見(jiàn)腹部損傷：是指由各種原因所致的腹壁和（或）腹腔內(nèi)器官損傷腹部損傷常伴有內(nèi)臟損傷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器或大血管損傷（大出血）空腔臟器受損破裂（嚴(yán)重的腹腔感染）降低腹部損傷病人死亡率的關(guān)鍵早期、正確的診斷及時(shí)、有效的處理第一百一十七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日分類開(kāi)放性損傷閉合性損傷體表無(wú)傷口可同時(shí)伴有內(nèi)臟損傷穿透?jìng)ǜ鼓ご┢疲Ｓ袃?nèi)臟損傷）非穿透?jìng)o(wú)腹膜破損，偶有內(nèi)臟損傷）貫通傷（有入口和出口）非貫通傷（有入口無(wú)出口）第一百一十八頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日外力因素

開(kāi)放性損傷閉合性損傷病因第一百一十九頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日外力因素

開(kāi)放性損傷常見(jiàn)受損的腹腔臟器依次為肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等閉合性損傷常見(jiàn)受損腹腔臟器依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等病因第一百二十頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日外力因素

內(nèi)在因素肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置較固定，上腹受傷時(shí)，胃竇、十二指腸水平部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂腸道的固定部分（上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等）空腔臟器在充盈時(shí)（胃飽餐后、膀胱未排空等）比排空時(shí)更易破裂胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低病因第一百二十一頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評(píng)估第一百二十二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（一）健康史了解病人受傷的原因、時(shí)間、部位、姿勢(shì)、致傷物的性質(zhì)及暴力的大小和方向等。了解受傷前是否進(jìn)食和排尿，受傷后的神志變化，有無(wú)腹痛，腹脹，嘔吐，血尿，血便等異常表現(xiàn)；注意詢問(wèn)傷后病情變化及是否采取急救措施，效果如何；了解既往有無(wú)結(jié)核病、冠心病、糖尿病、高血壓等，及有無(wú)酗酒、吸煙等不良嗜好。如果傷者有意識(shí)障礙，可詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)目擊者及護(hù)送人員。護(hù)理評(píng)估第一百二十三頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（二）身體狀況

對(duì)腹部損傷病人必須評(píng)估是單純腹壁損傷，還是腹腔內(nèi)臟器損傷；腹腔內(nèi)臟器傷時(shí)應(yīng)判斷是實(shí)質(zhì)性臟器損傷還是空腔臟器損傷；是否合并其它部位損傷。1．單純腹壁損傷2．腹腔內(nèi)臟器損傷3．多發(fā)性損傷護(hù)理評(píng)估第一百二十四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日輕微的腹部損傷，可無(wú)明顯癥狀和體征嚴(yán)重者則可出現(xiàn)休克甚至處于瀕死狀態(tài)實(shí)質(zhì)性臟器損傷：以內(nèi)出血為主空腔臟器損傷：以腹膜炎為主兩類臟器同時(shí)破裂：出血性表現(xiàn)和腹膜炎可同時(shí)存在護(hù)理評(píng)估第一百二十五頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

1．單純腹壁損傷①局限性疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑。②全身癥狀輕，一般情況好。③實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查，腹腔穿刺等輔助檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。護(hù)理評(píng)估第一百二十六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

2．腹腔內(nèi)臟器損傷出現(xiàn)下列情況之一，即應(yīng)考慮腹腔內(nèi)臟器損傷。①早期出現(xiàn)休克。②持續(xù)性腹痛進(jìn)行性加重。③有腹膜刺激征且范圍呈擴(kuò)散趨勢(shì)。④有氣腹表現(xiàn)或移動(dòng)性濁音。⑤有嘔血，便血或血尿等。⑥直腸指檢，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

（1）實(shí)質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷（2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷

護(hù)理評(píng)估第一百二十七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（一）實(shí)質(zhì)性臟器損傷1.癥狀失血性表現(xiàn)

腹痛：多呈持續(xù)性，一般不嚴(yán)重。

2.體征移動(dòng)性濁音：血尿：提示泌尿系統(tǒng)損傷腹部腫塊：肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血時(shí)腹部觸診可捫及腹腔內(nèi)臟器損傷第一百二十八頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（二）空腔臟器損傷1.癥狀主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎：持續(xù)性的劇烈腹痛全身性感染癥狀：伴惡心、嘔吐，體溫升高、脈率增快、呼吸急促等；嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克嘔血、黑便等，直腸損傷時(shí)可出現(xiàn)鮮紅色血便腹腔內(nèi)臟器損傷第一百二十九頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（二）空腔臟器損傷2.體征典型腹膜刺激征胃液、胰液、膽汁刺激最強(qiáng)；腸液次之；血液最輕氣腹征：肝濁音界縮小或消失腸麻痹：腹脹，腸鳴音減弱或消失直腸損傷時(shí)直腸指檢：直腸內(nèi)出血臨床表現(xiàn)第一百三十頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

3．多發(fā)行損傷多發(fā)性損傷病人病情復(fù)雜，應(yīng)系統(tǒng)全面地觀察病人有無(wú)合并顱腦，胸部或四肢等部位損傷。護(hù)理評(píng)估第一百三十一頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（三）心理——社會(huì)狀況腹部損傷多意外情況下突然發(fā)生，加之腹壁有傷口，出血，內(nèi)臟脫出等，病人多表現(xiàn)出緊張、恐懼、焦慮、痛苦等心理變化，同時(shí)又對(duì)治療及預(yù)后產(chǎn)生擔(dān)憂。護(hù)理評(píng)估第一百三十二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查2.影象學(xué)檢查B超：對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷的確診率達(dá)90%X線檢查：可辨別有無(wú)積氣、積液及臟器大小、形態(tài)和位置的改變CT檢查3.診斷性腹腔穿刺/診斷性腹腔灌洗術(shù)4.診斷性腹腔鏡：陽(yáng)性率90%以上不凝固血第一百三十三頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日胃腸穿孔者，立位腹部平片可表現(xiàn)為隔下新月形陰影第一百三十四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日腹部平片第一百三十五頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日診斷性腹腔穿刺禁忌證：嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開(kāi)腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷穿刺液為不凝血穿刺液中淀粉酶含量增高第一百三十六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日診斷性腹腔灌洗術(shù)第一百三十七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日診斷性腹腔灌洗術(shù)（1）一般診斷方法及腹腔穿刺后診斷仍未明確的疑難急腹癥；（2）癥狀和體征不甚明顯的腹部創(chuàng)傷病例，臨床仍疑有內(nèi)臟損傷或經(jīng)短期觀察癥狀體征仍持續(xù)存在者，特別是神志不清或陷于昏迷的腹部創(chuàng)傷者。

用無(wú)菌等滲鹽水或林格乳酸鹽溶液1000ml（每次用量10~20ml/kg體重計(jì)算）經(jīng)導(dǎo)管注入腹腔內(nèi)，適當(dāng)搖動(dòng)傷員腹部，使溶液均勻散布腹腔，2~3min后，再將液體吸出，進(jìn)行檢查。第一百三十八頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)單純腹壁損傷的處理原則同一般軟組織損傷。對(duì)于生命體征等一般情況比較平穩(wěn)，不能馬上確定有無(wú)內(nèi)臟損傷或已明確是輕微內(nèi)臟損傷者，可考慮非手術(shù)治療，如抗休克，抗感染，禁食，補(bǔ)液，輸血等。但應(yīng)密切觀察病情變化。對(duì)已確診或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷者；或在非手術(shù)治療期間病情加重者，應(yīng)積極準(zhǔn)備，盡早手術(shù)，手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù)，包括探查，止血，修補(bǔ)，切除，清除腹腔內(nèi)殘留液和引流。護(hù)理評(píng)估第一百三十九頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)實(shí)質(zhì)性臟器損傷可行修補(bǔ)、部分切除或切除術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥；空腔臟器損傷可行修補(bǔ)術(shù)，腸切除及吻合術(shù)，腸造口術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔膿腫、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥。手術(shù)后應(yīng)注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。護(hù)理評(píng)估第一百四十頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日1．急性疼痛2．恐懼3．潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題第一百四十一頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日1．急性疼痛2．恐懼3．潛在并發(fā)癥與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關(guān)。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題第一百四十二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日1．急性疼痛2．恐懼3．潛在并發(fā)癥與意外損傷刺激、出血、內(nèi)臟脫出及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題第一百四十三頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日1．急性疼痛2．恐懼3．潛在并發(fā)癥失血性休克，急性腹膜炎，腹腔膿腫等。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題第一百四十四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日病人腹痛緩解情緒穩(wěn)定焦慮恐懼感減輕護(hù)理目標(biāo)第一百四十五頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日急救護(hù)理非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理手術(shù)后護(hù)理健康指導(dǎo)護(hù)理措施第一百四十六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日急救處理原則（一）急救處理首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷首先積極進(jìn)行心肺復(fù)蘇，解除氣道梗阻要控制明顯的外出血，處理開(kāi)放性氣胸或張力性氣胸，控制休克和進(jìn)展迅速的顱腦損傷立即處理腹部創(chuàng)傷--對(duì)開(kāi)放性腹部損傷，應(yīng)妥善處理傷口，及時(shí)止血，做好包扎固定。如有腸管脫出，切勿強(qiáng)行回納腹腔，以免加重腹腔污染，可用消毒碗覆蓋保護(hù)后包扎，送醫(yī)院處理。

實(shí)質(zhì)性臟器損傷常發(fā)生威脅生命的大出血，比空腔臟器損傷處理應(yīng)更為緊急第一百四十七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施（一）急救護(hù)理

應(yīng)分清輕重緩急首先處理危及生命的情況。心肺復(fù)蘇，保持呼吸道通暢合并有張力性氣胸者行胸腔穿刺排氣止血，檢查血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路密切觀察病情變化開(kāi)放性腹部損傷者，妥善處理傷口第一百四十八頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（二）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理

1．一般護(hù)理2．病情觀察3．治療配合4．心理護(hù)理

護(hù)理措施第一百四十九頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

1．一般護(hù)理①絕對(duì)臥床休息，不隨意搬動(dòng)病人，在病情許可的情況下宜取半臥位。如需作X線、B超等檢查，應(yīng)有專人護(hù)送。②腹腔內(nèi)臟器損傷未排除前應(yīng)禁食，有腹脹或懷疑胃腸破裂者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。禁食期間及時(shí)補(bǔ)充液體，必要時(shí)輸血。第一百五十頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

2．病情觀察①注意生命體征的變化，每15～30分鐘測(cè)呼吸，脈搏和血壓各一次。②動(dòng)態(tài)檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比容和血紅蛋白值，必要時(shí)每1小時(shí)檢查一次。③觀察腹部癥狀、體征的變化，每30分鐘巡視一次。④注意有無(wú)失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。第一百五十一頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

3．治療配合①診斷未明確前禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。②盡早輸液和使用足量抗生素。③一旦決定手術(shù)，應(yīng)及時(shí)完成腹部急癥手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。第一百五十二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

4．心理護(hù)理應(yīng)關(guān)心、體貼、同情病人，及時(shí)向病人解釋病情變化，介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性，做好各項(xiàng)檢查前，手術(shù)前和手術(shù)后相關(guān)的知識(shí)指導(dǎo)，消除其焦慮、恐懼感，積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。第一百五十三頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日（三）手術(shù)后護(hù)理

1．病情觀察2．禁食、輸液3．防治感染4．早期活動(dòng)第一百五十四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

1．病情觀察①定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。②觀察并記錄腹腔引流量和引流液性狀，如引流量較多或有消化道瘺形成，應(yīng)繼續(xù)延長(zhǎng)引流時(shí)間，并保持引流通暢。第一百五十五頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

2．禁食、輸液手術(shù)后常規(guī)禁食禁飲，靜脈輸液。對(duì)傷情較重，手術(shù)較大者，也常需輸給全血、血漿、復(fù)方氨基酸和脂肪乳劑等，胃腸道功能恢復(fù)后，及時(shí)提供易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，以保證能量供給，有利于傷口愈合及機(jī)體康復(fù)。第一百五十六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日

3．防治感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，直至腹膜炎癥狀體征消失，體溫恢復(fù)正常后考慮停藥。同時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染。第一百五十七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)，2022年，8月28日