危重病人的觀察及護(hù)理

張珊2014.02危重病人的觀察與護(hù)理二、危重病人支持性護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理一、危重病人的病情觀察評估學(xué)習(xí)的內(nèi)容重點(diǎn)什么是危重病人是指病情危重隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。例如：大失血的病人大手術(shù)后的病人心血管疾病的病人一般情況生命體征意識狀態(tài)一、危重病人的病情觀察評估

心理反應(yīng)瞳孔嘔吐與排泄表情與面容皮膚與黏膜姿勢與體位飲食與營養(yǎng)（一）一般情況1.表情與面容急性病容:高熱、急性感染性疾病常表現(xiàn)為面頰潮紅、煩躁、表情痛苦、呼吸急促等；慢性病容:面色蒼白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。失血性休克：面色蒼白、呼吸急促、煩躁等。2.皮膚與黏膜

應(yīng)觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、完整性，有無瘀點(diǎn)點(diǎn)、瘀斑斑、皮疹、水腫、黃疸和發(fā)紺；黏膜顏色、有無潰瘍、出血點(diǎn)等情況。如嚴(yán)重缺氧病人口唇及末梢發(fā)紺；貧血病人面色、甲床及黏膜蒼白等。3.姿勢與體位

觀察病人的姿勢與體位變化對病情的判斷具有一定的意義。如破傷風(fēng)病人可出現(xiàn)角弓反張，急性腹痛常呈強(qiáng)迫體位，昏迷及極度衰竭的病人常呈被動(dòng)體位。

4.飲食與營養(yǎng)

危重病人分解代謝增強(qiáng),攝入量減少，消化、吸收功能減退。應(yīng)觀察病人進(jìn)食、飲水情況，準(zhǔn)確記錄出入液體量，評估營養(yǎng)、水分能否滿足機(jī)體的基本需要。

5.嘔吐與排泄

注意觀察嘔吐物、排泄物（引流物）的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)、嘔吐和排泄方式等。如噴射狀嘔吐常見于顱內(nèi)壓增高的病人；柏油樣便常見于上消化道出血的病人。

（二）生命體征體溫脈搏呼吸血壓1.體溫

體溫低于35℃，多見于休克及衰竭的病人；體溫突然升高，多見于急性感染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴(yán)重。手術(shù)后吸收熱一般不超過38℃。2.脈搏

應(yīng)觀察脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化。脈率＜60次/分或＞140次/分、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀均說明病情有變化。如嚴(yán)重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。

3.呼吸

應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音、呼吸困難和伴隨氣味。呼吸頻率＞40次/分或＜8次/分，都是病情危重的征象。4.血壓

血壓的觀察對危重病人的病情觀察具有重要意義，如血壓過高、過低或不穩(wěn)定均為病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。

注意脈壓差

30——40mmhg.昏迷（三）意識狀態(tài)嗜睡意識模糊昏睡

意識障礙是指個(gè)體對內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。1.嗜睡

是最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。2.意識模糊

其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語言不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、譫妄或精神錯(cuò)亂。3.昏睡

病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。

4.昏迷

是最嚴(yán)重的意識障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。（1）淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。形狀、大小和對稱性對光反應(yīng)瞳孔的大小、形態(tài)變化及對光反應(yīng)是許多疾病病情變化的一個(gè)重要指標(biāo)。四、瞳孔1.形狀、大小和對稱性

正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2～5mm。瞳孔散大（直徑＞5mm），常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆剑?mm），常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等。2.對光反應(yīng)

正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或?yàn)l死期病人。

（五）心理反應(yīng)

對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解，對疾病的認(rèn)識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。病情觀察與記錄１保持呼吸道通暢2確保病人安全35二、危重病人支持性護(hù)理4提供心理護(hù)理加強(qiáng)臨床護(hù)理（一）病情觀察與記錄

及時(shí)觀察、準(zhǔn)確判斷危重病人的病情變化，是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)。要注意病人病情及生命體征的動(dòng)態(tài)變化，準(zhǔn)確及時(shí)做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。如病人出現(xiàn)呼吸、心跳停止等危急情況，要立即報(bào)告醫(yī)生，并做好應(yīng)急處理。（二）保持呼吸道通暢

昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，保持功能位；人工氣道者應(yīng)及時(shí)霧化、吸痰；如病情允許，及時(shí)為病人翻身、叩背，促進(jìn)病人咳嗽、排痰，改善通氣，預(yù)防繼發(fā)感染。（三）確保病人安全

對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時(shí)可使用保護(hù)具。對牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內(nèi)光線宜柔和，工作人員動(dòng)作要輕穩(wěn)，避免引起病人抽搐。及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全。

加強(qiáng)臨床護(hù)理25341注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)及水分維持排泄功能維持肢體功能保持各種導(dǎo)管通暢（四）加強(qiáng)臨床護(hù)理

1.注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理

危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應(yīng)及時(shí)用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導(dǎo)致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護(hù)。做好口腔護(hù)理，每日2～3次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。2.補(bǔ)充營養(yǎng)及水分

應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進(jìn)食。對不能進(jìn)食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。3.維持排泄功能

保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應(yīng)措施，必要時(shí)實(shí)施留置導(dǎo)尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護(hù)理。

4.保持各種導(dǎo)管通暢

危重病人身上常安置多種導(dǎo)管，如輸液管、輸血管、吸氧管、導(dǎo)尿管、術(shù)后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止導(dǎo)管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢。

5.維持肢體功能

要保持關(guān)節(jié)功能位，病情允許者，可協(xié)助病人做肢體被動(dòng)活動(dòng)、按摩，每日2～3次，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，預(yù)防肌肉萎縮或靜脈血栓形成。（五）提供心理護(hù)理

注意觀察清醒病人的心理變化，及時(shí)滿足病人的需求，尊重病人的權(quán)利，保護(hù)病人的自尊。及時(shí)鼓勵(lì)、安慰、疏導(dǎo)病人，解釋說明各種搶救措施的目的，關(guān)心理解病人，緩解病人的心理壓力。5.維持肢體功能

要保持關(guān)節(jié)功能位，病情允許者，可協(xié)助病人做肢體被動(dòng)活動(dòng)、按摩，每日2～3次，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，預(yù)防肌肉萎縮或靜脈血栓形成。定義１臨床意義2如何培養(yǎng)預(yù)見性思維35三、危重病人的預(yù)見性護(hù)理4安全轉(zhuǎn)運(yùn)的預(yù)見性護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理預(yù)見性護(hù)理相關(guān)定義

是指護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度。預(yù)見性護(hù)理的臨床意義使護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)調(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性，體現(xiàn)其自身價(jià)值提高了護(hù)士獨(dú)立思維與鉆研的能力促使了護(hù)士安全護(hù)理行為的養(yǎng)成采取先預(yù)防后治療的原則，保證了患者安全，避免了護(hù)理糾紛和事故的發(fā)生為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)的個(gè)體化的最佳護(hù)理服務(wù)，促使其早日康復(fù)，提高了患者滿意度預(yù)見性思維的培養(yǎng)預(yù)見性護(hù)理意識的培養(yǎng)護(hù)士必須認(rèn)識到預(yù)見性護(hù)理能力是護(hù)士提高工作效率，為患者提供最佳護(hù)理實(shí)踐必備的能力。預(yù)見性護(hù)理能力的培養(yǎng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)１業(yè)務(wù)查房2對護(hù)士綜合能力的培訓(xùn)35預(yù)見性思維的培養(yǎng)4護(hù)士自身的訓(xùn)練

如何培養(yǎng)護(hù)士的預(yù)見性思維

AddYourText從健康指導(dǎo)中檢查和培訓(xùn)交流溝通能力從護(hù)理病歷書寫中提升病情觀察和規(guī)范記錄能力從搶救過程中考察及訓(xùn)練應(yīng)急能力從疑難病例查房中培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題能力護(hù)士綜合能力培訓(xùn)危重病人的特點(diǎn)病情危重、復(fù)雜、變化快各種侵入性操作多監(jiān)護(hù)導(dǎo)連線多、留置的導(dǎo)管多營養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下危重病人常見護(hù)理并發(fā)癥壓瘡墜床化學(xué)藥物滲漏凍傷、燙傷跌倒角膜干燥潰瘍關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足非計(jì)劃性拔管壓瘡的預(yù)見性護(hù)理加強(qiáng)危險(xiǎn)因素評估(壓瘡評估）翻身，床上移動(dòng)時(shí)嚴(yán)禁拖、拉、拽等動(dòng)作使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、無渣屑保持皮膚的清潔，患服隨臟隨換重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況大小便失禁者注意保持肛周及會陰部清潔、干燥加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力墜床的預(yù)見性護(hù)理煩躁者給予保護(hù)性約束，注意觀察約束肢體受壓及遠(yuǎn)端血供約束前履行告知程序根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，Ramsay評分維持2~3級床旁嚴(yán)密監(jiān)護(hù)床邊四周使用軟枕阻隔，防止撞傷墜床的預(yù)見性護(hù)理(Ramsay評分)鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)（Ramsay評分）1級清醒：患者焦慮、不安或煩躁2級清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級清醒：患者僅對命令有反應(yīng)4級睡眠：患者對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷墜床的預(yù)見性護(hù)理(Ramsay評分)5級睡眠：患者對輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍6級睡眠：患者對輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無任何反映充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評分2、3級診斷和治療性操作：Ramsay評分5、6級化學(xué)藥物滲漏的預(yù)見性護(hù)理選擇粗直、彈性好、避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣血管穿刺長時(shí)間或長期輸液者盡量選擇留置針穿刺大劑量使用多巴胺、去甲腎等血管活性藥物時(shí)應(yīng)選用中心靜脈穿刺長期化療者，盡量選用經(jīng)外周PICC導(dǎo)管，使用留置針化療者，特殊化療藥物使用時(shí)要全程守候化學(xué)藥物滲漏的預(yù)見性護(hù)理使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應(yīng)確認(rèn)輸液通暢、回血良好、局部無滲漏時(shí)方可使用輸液過程中，加強(qiáng)巡視，及時(shí)聽取患者主訴凍傷的預(yù)見性護(hù)理大面積組織受損、局部或全身血液循環(huán)障礙者禁用冷療。老年、兒童患者慎重冷療枕后、耳廓、陰囊處禁忌冷療冰毯、冰枕、冰敷的冰塊應(yīng)用床單或毛巾包裹后使用使用冰枕、冰帽時(shí)應(yīng)注意用毛巾保護(hù)雙側(cè)耳廓使用冰槽、冰毯時(shí)，肛溫不得低于30℃使用冷療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意觀察局部皮膚，班班交接燙傷的預(yù)見性護(hù)理普通患者水溫調(diào)節(jié)至60℃～70℃，對危重患者、嬰幼兒、老年人、昏迷、麻醉未清醒者、用熱部位感覺麻痹者，水溫應(yīng)調(diào)至50℃以內(nèi)熱水袋內(nèi)裝水1/2～2/3滿為宜，袋外用布袋或毛巾包裹熱水袋不宜直接接觸患者皮膚治療部位有金屬移植物者禁用熱療使用熱療時(shí)，加強(qiáng)巡視，班班交接跌倒的預(yù)見性護(hù)理進(jìn)行跌倒評估，確定高危人群，并留陪伴認(rèn)真履行告知義務(wù)，防滑倒標(biāo)識醒目提供安全的住院環(huán)境（地面清潔干燥、無障礙、扶手、防滑墊、室內(nèi)光線適宜）加強(qiáng)衛(wèi)生宣教。鎮(zhèn)靜、安眠藥，患者為完全清醒時(shí)勿下床活動(dòng)。角膜干燥、潰瘍的預(yù)見性護(hù)理加強(qiáng)眼部的清潔昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫(yī)囑給予眼藥水或眼膏點(diǎn)眼給予無菌凡士林紗布覆蓋雙眼給予膠布封住上下眼瞼，啟封時(shí)動(dòng)作輕柔防止異物入眼關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足的預(yù)見性護(hù)理保持肢體的功能位置清醒患者指導(dǎo)床上主動(dòng)活動(dòng)，昏迷患者定期加強(qiáng)被動(dòng)肢體功能鍛煉雙足底放置軟枕或穿布鞋預(yù)防垂足非計(jì)劃性拔管的預(yù)見性護(hù)理妥善固定，標(biāo)識清楚，班班交接風(fēng)險(xiǎn)評估，床旁監(jiān)護(hù)保護(hù)性約束煩躁患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當(dāng)鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣患者每日評估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔管心理護(hù)理，健康教育舒適護(hù)理院內(nèi)與院際安全轉(zhuǎn)運(yùn)的預(yù)見性護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運(yùn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)由主管醫(yī)生決定，院際轉(zhuǎn)運(yùn)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院和接收醫(yī)院共同商議，并最終由接收醫(yī)院主管醫(yī)生決定。

轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)告知家屬，并征得家屬的知情同意并簽字。在現(xiàn)有的條件下積極處理后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定、不能維持有效的氣道開放、通氣及氧合的患者不宜轉(zhuǎn)運(yùn)，但需要積極外科手術(shù)干預(yù)的急癥（胸、腹主動(dòng)脈瘤等），視病情和條件可積極轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員完成，并進(jìn)行全面交接。如未進(jìn)行移交（如行CT檢查），轉(zhuǎn)運(yùn)人員需要一直陪護(hù)患者直至返回病房。轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機(jī)械通氣、休克救治、心律失常識別與處理等專業(yè)培訓(xùn)，能熟練操作轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)方式院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)通常有轉(zhuǎn)運(yùn)床。院際轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)輸方式應(yīng)綜合考慮疾病特征、轉(zhuǎn)運(yùn)距離、轉(zhuǎn)運(yùn)緩急、轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境、護(hù)送人數(shù)、路況、天氣以及患方的經(jīng)濟(jì)承受能力。轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備積極進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前復(fù)蘇、穩(wěn)定患者的病情是降低轉(zhuǎn)運(yùn)