二甲復(fù)審,科室方略

以問(wèn)題為導(dǎo)向的迎評(píng)方略二甲辦2016年12月Background2023/2/52國(guó)際醫(yī)療健康質(zhì)量會(huì)（ISQua）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證（ISO9000/ISO9001族）歐洲質(zhì)量管理基金會(huì)（EFQM）澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（ACHS）共識(shí)：堅(jiān)持“以患者為中心”、重視“質(zhì)量與安全”Background2023/2/53Background2023/2/54院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量與安全第一責(zé)任人醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)藥事與藥物治療學(xué)委員會(huì)病案管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)質(zhì)檢科工作例會(huì)監(jiān)督指導(dǎo)質(zhì)控培訓(xùn)獎(jiǎng)罰并舉點(diǎn)評(píng)通報(bào)科室質(zhì)控小組目錄策劃/協(xié)調(diào)加強(qiáng)HQMS建設(shè)開(kāi)展自我評(píng)價(jià)注重持續(xù)改進(jìn)解讀/督導(dǎo)學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高借鑒ISO9000，完善質(zhì)量管理體系運(yùn)用管理工具，CQI執(zhí)行/改進(jìn)宣傳動(dòng)員完善制度（執(zhí)行力）學(xué)標(biāo)貫標(biāo)：內(nèi)學(xué)外訓(xùn)自評(píng)整改：PDCA≥6個(gè)月迎評(píng)沖刺2023/2/551策劃：定位2023/2/561策劃：目標(biāo)2023/2/572解讀：構(gòu)架2023/2/58醫(yī)務(wù)管理重點(diǎn)1健全組織——半年一次，專(zhuān)題研究，相互協(xié)作，定期匯報(bào)2完善制度——CQI方案，核心制度，關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)部門(mén)，3全員培訓(xùn)——三基三嚴(yán)，分級(jí)授權(quán)，不良事件，規(guī)范指南4住院診療——病情評(píng)估，三級(jí)查房，會(huì)診管理，≥30d評(píng)價(jià)5平均住院日6醫(yī)療技術(shù)管理7Data管理：質(zhì)量與安全信息數(shù)據(jù)庫(kù)、臨床路徑與單病種8病歷質(zhì)控2解讀：檔次2023/2/592解讀：程序2023/2/5103執(zhí)行：編修vs資料查閱2023/2/511序號(hào)明細(xì)I評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)操作指南II法律法規(guī)&部門(mén)規(guī)章、醫(yī)院管理制度匯編III臨床醫(yī)技崗位職責(zé)說(shuō)明書(shū)IV工作流程匯編V應(yīng)急管理手冊(cè)VI《診療常規(guī)》、《操作規(guī)范》與《臨床用藥指南》VII《應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》、《現(xiàn)場(chǎng)訪談100問(wèn)》VIII其他內(nèi)容如《自評(píng)報(bào)告》3執(zhí)行：培訓(xùn)vs調(diào)查訪談2023/2/512培訓(xùn)說(shuō)明內(nèi)審員熟悉標(biāo)準(zhǔn)，掌握方法——內(nèi)審督導(dǎo)科室規(guī)章、患者安全目標(biāo)、“三基”、指南/規(guī)范/常規(guī)、質(zhì)量管理工具全員專(zhuān)科和全院通曉知識(shí)，應(yīng)知應(yīng)會(huì)，應(yīng)急演練備注要求有計(jì)劃、考勤、簽到、有講稿，有影像資料、有考試考核分析等序號(hào)調(diào)查訪談要點(diǎn)1本專(zhuān)業(yè)崗位職責(zé)與資質(zhì)，診療常規(guī)、操作規(guī)范2危急值上報(bào)處置流程、醫(yī)療不良事件上報(bào)流程、緊急會(huì)診時(shí)間及資質(zhì)、投訴管理、抗菌藥物分級(jí)、毒麻精藥品管理、搶救車(chē)管理、醫(yī)囑管理、手術(shù)安全核查制度、患者身份核對(duì)制度、高風(fēng)險(xiǎn)操作授權(quán)制度、平均住院日管理、非計(jì)劃再次手術(shù)管理、MDRO、輸血核查與監(jiān)控管理3知情同意4現(xiàn)場(chǎng)考核CPR、除顫儀的使用、洗手時(shí)機(jī)與方法、滅火器的使用5模擬火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)病人的轉(zhuǎn)運(yùn)、大批傷員的急救與轉(zhuǎn)運(yùn)演練6本科室的消防設(shè)施、消防通道3執(zhí)行：質(zhì)控vs現(xiàn)場(chǎng)查看2023/2/513臨床科室質(zhì)量與安全管理小組P制定質(zhì)量管理計(jì)劃、完善制度和流程、嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范（計(jì)劃、制度、規(guī)范）D組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓(xùn)（培訓(xùn)）對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析（記錄）C對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施（檢查）A能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（改進(jìn)）序號(hào)如何開(kāi)展科室質(zhì)控活動(dòng)1根據(jù)科室情況，制定、修訂本專(zhuān)科診療常規(guī)、護(hù)理常規(guī)、合理用血等具體規(guī)范、年度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃/持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案、質(zhì)控指標(biāo)；落實(shí)醫(yī)療核心制度、醫(yī)療安全、臨床路徑、分級(jí)資質(zhì)管理及技術(shù)準(zhǔn)入制度等具體措施2成立CQI小組，制定并實(shí)施科室CQI細(xì)則、每月質(zhì)控重點(diǎn)，責(zé)任到人/嚴(yán)格獎(jiǎng)懲3執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，制定本科室改進(jìn)措施4每月定期召開(kāi)小組會(huì)議，自查評(píng)估本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作狀況，完善會(huì)議記錄備查，并根據(jù)會(huì)議結(jié)論持續(xù)改進(jìn)；季度、年度工作總結(jié)5定期對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)，完善培訓(xùn)記錄備查6參加醫(yī)院質(zhì)量控制活動(dòng)，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理提出合理化建議7科室重大醫(yī)療質(zhì)量與安全事件、改進(jìn)措施及處理決定及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案3執(zhí)行：方略vs追蹤核實(shí)2023/2/514把握方向1熟悉標(biāo)準(zhǔn)條款內(nèi)容2知曉本專(zhuān)業(yè)崗位職責(zé)，牢記18項(xiàng)醫(yī)療核心制度3掌握診療常規(guī)、操作規(guī)范4完善支撐資料：交接班記錄本、疑難/死亡病例討論記錄本、危急值登記報(bào)告本、醫(yī)療安全（不良）事件登記本、科室質(zhì)控活動(dòng)記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本5關(guān)注重點(diǎn)指標(biāo)、關(guān)節(jié)環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)6參加培訓(xùn)和演練（三基、急救、消防安全等）7規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)及病案首頁(yè)上報(bào)8對(duì)督導(dǎo)、評(píng)審反饋的問(wèn)題，限期整改到位，體現(xiàn)CQI9留意所致科室環(huán)境衛(wèi)生、布局、標(biāo)識(shí)、消防通道抓住主線1.急診綠色通道、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科2.非計(jì)劃重返類(lèi)指標(biāo)：手術(shù)、入院3.急危重癥患者：MDT、急會(huì)診4.死亡、疑難、住院超過(guò)30d病例討論5.合法權(quán)益：知情、隱私保護(hù)、投訴管理6.臨床路徑與單病種質(zhì)量管理7.患者安全（跌倒、壓瘡、手衛(wèi)生、特殊藥物、查對(duì)、手術(shù)核查、危急值、無(wú)責(zé)上報(bào)制度）8.危險(xiǎn)品管理、消防管理、急救設(shè)備管理9.合理用血（分級(jí)審批、記錄）10.醫(yī)療技術(shù)管理11.合理用藥（抗菌、TPN、激素、化療、ADR）12.平均住院日13.MDR管理、各種管道管理14.15.圍術(shù)期管理（如手術(shù)切口、手術(shù)并發(fā)癥）16.應(yīng)急：節(jié)假日及夜班、低年資、急救、突發(fā)17.優(yōu)質(zhì)護(hù)理18.病歷文書(shū)：診療指南、操作規(guī)范19.健康教育、出院指導(dǎo)/隨訪20.病案信息管理病歷書(shū)寫(xiě)：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范1所有門(mén)診、急診、住院患者必須有門(mén)診病歷2運(yùn)行病歷全面查：關(guān)注重點(diǎn)患者（住院≥30d、危重、呼吸支持、管道多、MDRO等）3及時(shí)書(shū)寫(xiě)并冠簽（首程8h內(nèi)、住院志24h內(nèi)、手術(shù)記錄24h內(nèi)、搶救記錄6h內(nèi)），體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度，入院后3d級(jí)術(shù)后3d內(nèi)有連續(xù)病程，病史陳述者必須簽名4危急值、輸血、會(huì)診、更換抗菌藥物必須有病程記錄，危急值處理后及時(shí)復(fù)查5知情同意（輸血、手術(shù)/麻醉、特殊診療、高值耗材、超說(shuō)明書(shū)用藥）及時(shí)冠簽，精確到min6醫(yī)療文書(shū)患方簽字（＜18周歲、精神患者、昏迷患者由近親屬或法定監(jiān)護(hù)人；除此此外，不愿或不能親自簽署，或需實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療，需授權(quán)委托書(shū)）7所有醫(yī)療文書(shū)不要缺項(xiàng)8手術(shù)安全核查單及時(shí)冠簽，時(shí)間精確到分鐘9報(bào)告單即時(shí)粘貼，注意順序關(guān)于病案首頁(yè)數(shù)據(jù)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整question謹(jǐn)記2023/2/516凡事都應(yīng)有制度/流程、培訓(xùn)/執(zhí)行、