兒童糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒diabeticketoacidosis,DKA翁--,13歲，女

病案號(hào)：P000******8主訴：多飲、多尿、多食3年余，昏睡4小時(shí)余現(xiàn)病史：患者3年余前無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)多飲、多尿、多食，具體次數(shù)及量不詳，無(wú)尿急、尿痛、肉眼血尿；半個(gè)月前發(fā)現(xiàn)身上有膿皰疹，主要分布在會(huì)陰、大腿等處，伴有癢感，部分已抓破；3天前出現(xiàn)攝糖量明顯增多，多飲、多食，多尿癥狀加重，未予特殊處理。4小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)疲乏、無(wú)力、昏睡狀態(tài)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)浮腫，無(wú)腹脹，無(wú)眼紅，無(wú)皮下出血等。遂來(lái)我院就診，門診擬“1、糖尿病酮癥酸中毒2、膿毒血癥?”收入院。起病以來(lái)，近期患兒精神差，睡眠可，食欲好，近3天攝入較多糖制品，大便正常，平時(shí)小便量多，今天下午已解小便。體格檢查：T36.0℃R23次/分P122次/分體重：60kg。體型肥胖，呈昏睡狀態(tài)，呼吸深大，不規(guī)則，全身皮膚可見散在皰疹，部分破潰，主要分布在大腿、會(huì)陰等處，會(huì)陰部紅腫明顯；無(wú)咖啡色素斑及皮下結(jié)節(jié)，未見出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭頂部可見大小約1*1cm潰瘍面，雙側(cè)眼窩無(wú)凹陷，瞳孔等大等圓，直徑約4mm，對(duì)光反射靈敏，鼻腔未見異常分泌物，未見鼻翼煽動(dòng)，咽充血，雙側(cè)扁桃無(wú)腫大，未見膿性分泌物，頸軟，甲狀腺不大，胸廓無(wú)畸形，呼吸對(duì)稱，未見明顯三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心前區(qū)無(wú)隆起，心率122次/分，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)胃腸蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，未捫及包塊，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常，四肢脊柱無(wú)畸形，肌張力低下，四肢厥冷，雙大腿可見花斑紋，CRT3s，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC22.04*109/L,N%85%,LY%6.7%,Hb126g/L,PLT407*109/L；血?dú)夥治觯簆H6.912，HCO-4.6mmol/l，BE-29mmol/l；糖化血紅蛋白：16.3%；胰島素：0.7uU/ml，C肽：0.23ng/ml；尿常規(guī)：酸堿度5.0，尿糖：3+，尿酮：3+；CRP、PCT、心肌酶、肝腎功能、凝血及電解質(zhì)均正常。目前診斷：1.糖尿病酮癥酸中毒2.膿毒癥？入院后急救處理1.擴(kuò)容建立通道10-20ml/kgNS1h擴(kuò)容2.胰島素、補(bǔ)液監(jiān)測(cè)意識(shí)、血糖、酮體、電解質(zhì)、血?dú)?，血壓、每小時(shí)出入量等糖尿病酮癥酸中毒病理生理：胰島素不足和反調(diào)節(jié)激素增高促進(jìn)脂肪分解，血中脂肪酸增高，過(guò)多的游離脂肪酸進(jìn)入肝臟后，在胰高糖素等生酮激素作用下加速氧化，乙酰輔酶A增加，超過(guò)代謝能力，使乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮等酮體在體液里累積，形成酮癥酸中毒。臨床表現(xiàn)多飲、多食、多尿、夜尿增多、體重減輕腹痛、惡心嘔吐、疲勞、精神萎靡、昏迷深大呼吸、爛水果味呼氣糖尿病酮癥酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)1.血糖大于11.1mmol/L，伴有酮癥酸中毒癥狀，伴血?dú)鈖H＜7.30，或HCO3-＜15mmol/L。2.血酮、尿酮及血糖均陽(yáng)性。DKA嚴(yán)重程度的評(píng)估酸中毒的程度輕度：pH＜7.3，HCO3?＜15mmol/L中度：pH＜7.2，HCO3?＜10mmol/L重度pH＜7.1，HCO3?＜5mmol/L脫水程度評(píng)估輕度：5%，皮膚黏膜干燥中度：7.5%，眼窩凹陷，CRT延長(zhǎng)重度：10%，循環(huán)灌注異常，脈搏細(xì)弱，休克符合以下之一者轉(zhuǎn)入ICU

1.pH＜7.1伴嚴(yán)重呼氣困難，

2.重度脫水伴休克，3.神志不清有吸入性肺炎危險(xiǎn)，

4.年齡＜2歲液體療法：國(guó)際推薦48小時(shí)均衡補(bǔ)液法?？焖傺a(bǔ)液：生理鹽水10-20ml/kg，0.5-1h輸入，總量不超過(guò)30ml/kg。序貫補(bǔ)液：補(bǔ)液量：累計(jì)損失量+維持量累計(jì)損失量=脫水程度（%）*體重（kg）*1000ml維持量的計(jì)算需每4-6小時(shí)給與1組體重kg輸液速度ml/kg/h4-95.510-195.020-394.040-593.560-803.0最初4-6小時(shí)補(bǔ)NS，后改成0.45%NaCl溶液血鉀mmol/L補(bǔ)鉀量mmol/lKCl終濃度＜3.540-600.30-0.453.5-5.520-400.15-0.30＞5.5停止補(bǔ)鉀另：無(wú)尿時(shí)不補(bǔ)鉀胰島素的應(yīng)用補(bǔ)液開始1-2小時(shí)后胰島素0.05-0.1U/kg/h+NS50ml一組（＜3歲予0.05U/kg/h），每次配4-6小時(shí)血糖下降2-5mmol/L/h，下降過(guò)快或血糖降至14-17mmol/L時(shí)補(bǔ)液改為0.45%NS+5%葡萄糖，維持血糖8-12mmol/L能進(jìn)食，血pH＞7.3且HCO3＞15mmol/L時(shí)可改皮下注射胰島素首次皮下注射胰島素（0.25U/kg）1-2h后停靜脈胰島素或速效胰島素5-30min后停輸液補(bǔ)堿的指征pH＜6.9，休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，才需要補(bǔ)堿。一般用1.4%碳酸氫鈉，用量：所需碳酸氫鈉=0.6*體重*（15-所測(cè)的HCO3-mmol/L），先輸一半，復(fù)查血?dú)夥治?，若pH>7.2則不再輸入。腦水腫的診斷及處理高度懷疑標(biāo)準(zhǔn)：1項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)＋2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1)疼痛導(dǎo)致異常運(yùn)動(dòng)或語(yǔ)言反應(yīng)；（2)去皮層強(qiáng)直或去大腦強(qiáng)直；（3)腦神經(jīng)麻痹；（4)神經(jīng)源性呼吸異常（如呼嚕、呼吸急促、潮式呼吸、呼吸暫停）2.主要標(biāo)準(zhǔn)：（1)與年齡不相稱的大小便失禁；（2)意識(shí)改變；（3)不是由于睡眠或復(fù)蘇引起的心率持續(xù)下降超過(guò)20次／min3.次要標(biāo)準(zhǔn)：（1)嘔吐；（2)頭痛；（3)嗜睡（不容易喚醒）；（4)年齡＜5歲；（5)舒張壓＞90mmHg懷疑腦水腫時(shí)的處理（1