十八項醫(yī)療核心制度督查表

杞縣華山醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療核心制度檢查表檢查科室：檢查日期：考核月份： 檢查部門:序號考項目核分值考核要點(diǎn)考核方法扣分核心隨機(jī)抽查各級醫(yī)師及醫(yī)技人員抽查病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療制度10對衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。核心制度1知曉分量和醫(yī)療安全核心制度掌握情1項不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或情況況；有明顯缺陷每人扣1分。1'首診醫(yī)生不推諉病人，特別1、門診日志登記不全扣1分，每超過3人次扣2分。是對急、危重病人的檢查\診斷、2、抽查門急診首診病歷10份；不合格每份扣1分；首診治療'轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到無登記扣2分。負(fù)10底；3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣 1-3分。2責(zé)制分2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書4、無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)疋，扣2分。度寫；會診前完成必要的處置；5'其它每項不合格扣2分。3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手6、對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣 2分續(xù)；7'在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并冋意的，

4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；每人扣1分。1 經(jīng)治醫(yī)師查房，每日兩次、查房，上下午各一次；1 經(jīng)治醫(yī)師杳房每日少一次，扌扣1分，當(dāng)日無杳'2 主治醫(yī)師查房，每周兩次、房，扣5分；查房；節(jié)假日每日巡視性查2 主治醫(yī)師查房少一次，扌扌2分，記錄不及時，三級'房一次；扣5分；3查房on33制度20、 副主任/主任醫(yī)師查房，' 副主任/主任醫(yī)師，科主任杳房，每少一次扣5每周一次；分，無記錄扣10分。4 科主任杳房，每周一次，、4 上級醫(yī)師查房有指導(dǎo)性醫(yī)囑下達(dá)，但未執(zhí)行，'遇到疑難'危重病人，必須扣10分。立即主持召開病例討論。

4危重患者搶救制度10分1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開展工作；2、 有危重病例管理和報告制度；3、 搶救設(shè)備齊全，流程合理；4、 搶救指征明確，效果評價適度，有依據(jù)；5、 各種記錄及時，詳細(xì)。1、 查閱科室急救組織，如無扣5分2、 抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持致，1份不符合規(guī)定扣2分；3、 其它不合格，每項扣2分；5疑難病例討論制度10分1、 各科有疑難病例討論制度；2、 疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。3、 討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求；抽查手術(shù)科室'非手術(shù)科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況：無疑難病例討論本，每病區(qū)扣3分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有二級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見'討論無總結(jié)意見無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分

6死亡病例討論制度10分1、 有死亡病例討論制度；2、 死亡病例一周內(nèi)及時討論；3、 討論程序'記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。1'檢查科室《死亡病例討論本》，不符合規(guī)定扣1分；2'死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣5分；3'討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足，無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見'無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；1'現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，未執(zhí)行或者執(zhí)行不規(guī)范扣 107查對102'有定期檢查考核登記；分；制度分3'有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。2'其它缺項每項扣2分。3'無持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣5分；手術(shù)分1'嚴(yán)格實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級級管理管理制度，重大手術(shù)報告'審批制1'現(xiàn)場抽查執(zhí)行情況，違反分級管理制度，扣 5制度10度;分；8分2'臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管2'現(xiàn)場及抽查手術(shù)記錄，違反超手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)理,按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)；的，扣5分；3'按規(guī)定頭行重大手術(shù)報告、審3'重大手術(shù)無報告、審批的，扣10分。批制度，有原始資料記錄。

9術(shù)前討論制度10分1'術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷'手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥\意外以及防范處理預(yù)案'術(shù)前準(zhǔn)備'麻醉方式等。2\根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，二級以上手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書與術(shù)前討論記錄。3\書寫記錄按《病歷書寫規(guī)范》要求及時完成。1\現(xiàn)場抽檢，未開展術(shù)前討論的，扣 10分；2\架上病歷抽檢，未記錄討論內(nèi)容的，扣 5分；3\術(shù)前討論記錄不真實的，扣10分。10交接班制度10分1\科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2\危重病例重點(diǎn)交接班，有記載可查。1\檢查科室的《交接班記錄本》，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；2\危重病例父接班不符合規(guī)定扣2分；3\夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣 2分；4\無交接班本的，扣10分；

5'交接班記錄項目填寫不全的，每例扣 1分。11病歷書寫與管理制度制度20分嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》要求，在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷書寫及歸檔。1' 月度甲級病歷小于95%扣10分；2' —份乙級病歷，扣1分；3' 病歷不能按時歸檔，每一份，扌扣1分。12會診制度10分1、申請會診單填寫清晰'主題明確，程序準(zhǔn)確，到位及時；2'急會診、急診科會診、院內(nèi)會診及時到位；3'會診記錄書寫格式'內(nèi)容符合要求；4'院外會診、外出會診申請符1'抽查各科會診病歷，檢查會診申請與記錄，不合格扣1-3分；2'檢查醫(yī)師《會診記錄登記本》，不符合要求扣1-3分；3'抽查2名醫(yī)師，急會診規(guī)定時間內(nèi)不到位每位扣2分。 4 \會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全'病歷摘要過于簡單'會

合規(guī)定；診目的不明確'會診意見過于簡單、缺簽名等）每次扣1分。13新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度10分1'執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；2、新技術(shù)開展申請規(guī)范；3'新技術(shù)開展有安全保障措施；4'新技術(shù)開展有可行性論證。1\未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2分;2'開展新技術(shù)無審批扣10分。3'無安全保障措施扣10分。4'論證資料不全扣3分；5'全年無新技術(shù)項目開展，扣除5分.14落實危急值報告制度10分1' 輔助科室及時報告情況2' 臨床科室執(zhí)行情況，特別是核查執(zhí)行時間'采取治療措施及醫(yī)護(hù)員記錄情況1' 未按要求及時報告扣10分；2' 科室接到報告未及時處置，扣10分；3' 采取措施，但未記錄，扣2分。15分級護(hù)理制度10分嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度。1'主管醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情下達(dá)相應(yīng)護(hù)理等級醫(yī)囑，不符合的一例扣1分；2'護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理等級，未按

醫(yī)囑執(zhí)行的，一例扣1分；3、護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理等級，給予病人相應(yīng)的護(hù)理，未達(dá)標(biāo)的，一例扣1分。16抗菌藥物分級管理制度10分1、 嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則'指南。2、 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用1' 無指征使用抗菌素，扣10分；2' 違反聯(lián)合應(yīng)用抗菌素原則，扌扣2分；3' 超級別使用抗菌素，扌扌5分；4' 無臨床藥敏試驗，更換抗菌素，扌扌5分。17臨床用血審核制度10分1'醫(yī)院輸血管理委員會對臨床輸血進(jìn)行質(zhì)量管理的監(jiān)控，指導(dǎo)臨床用血。2'取血時要指定專人負(fù)責(zé)血液的領(lǐng)取工作，不得由病人家屬領(lǐng)取血液。1'無輸血指征用血的，扌扌10分；2'無輸血同意書，扣10分；3'病人家屬領(lǐng)取血液，扣10分，并提請院辦公會討論追加處罰；4'成份血使用不足95%沒少一^百分比，扣1分；5'取血單書寫不完整的，每缺一項，扣 1分；

3、 大力推廣成分輸血，使成分輸血的比例控制在95%以上。4、 一次性用血超過2000毫升的，需報醫(yī)務(wù)科、分管領(lǐng)導(dǎo)，并經(jīng)輸血管理委員會履行審批手續(xù)。5、 凡輸注任何血液及血液成分制品，均須與患者或患者親屬簽定：輸血同意書。6、嚴(yán)禁私自采血，臨床緊急用血，需自采血的，必須報醫(yī)務(wù)科'分管領(lǐng)導(dǎo)，并由醫(yī)務(wù)科'分管領(lǐng)導(dǎo)向上匯報取得同意后方可采血；否則，扣 10分，并提請院辦公會討論追加處罰。18信息安“1018信息安“10全管理分制度1、 醫(yī)院計算機(jī)操作人員必須按照計算機(jī)正確的使用方法操作計算機(jī)系統(tǒng)。2、 未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。3、 計算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。4、 計算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。5、醫(yī)院計算機(jī)內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科1、 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。2、 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動。3、 未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)■丫■置。4、 未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。5、 未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。6、 未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。7、 未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。8不得故意制作、傳播計算機(jī)病毒等破壞性程序。9、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活

負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，冋時通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。信息科應(yīng)米取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒浮?、醫(yī)院計算機(jī)內(nèi)不得安