醫(yī)療知情同意書匯編目錄

第一篇公共告知部分1、入院須知北京大學(xué)人民醫(yī)院

入院須知患者姓名 I性別 I年齡 I病歷號一尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任和支持。我院始建于1918年，是中國人自己集資興建的國內(nèi)第一所綜合醫(yī)院，具有多年優(yōu)良傳統(tǒng)，”以病人為中心”是我們一貫的服務(wù)宗旨。現(xiàn)將住院患者須知通知您，希望得到您的理解和配合，讓我們共同創(chuàng)造一個溫馨的環(huán)境，使您早日康復(fù)。您享有的權(quán)利和義務(wù):一、在我院就診中您享有的權(quán)利：1、您享有醫(yī)療救治、預(yù)防保健服務(wù)的權(quán)利。2、您享有知道疾病診斷、病情進(jìn)展、醫(yī)生建議的診療方案、費(fèi)用、相應(yīng)風(fēng)險、療效及愈后的權(quán)利，醫(yī)護(hù)人員會將有關(guān)情況向您說明，如您有不明之處，請及時提出請醫(yī)護(hù)人員解答。您對醫(yī)生提出的診斷及治療方案享有選擇權(quán)和決定權(quán)。3、您身體出現(xiàn)不適或需要幫助時，請使用床頭呼叫器呼叫醫(yī)護(hù)人員，或者通過其他方式通知護(hù)士站，我們將及時為您提供醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。4、您可以書面委托具有民事行為能力的人作為您的代理人，代您行使相關(guān)的知情同意權(quán)利和診療選擇決定權(quán)利。5、您有權(quán)利復(fù)印法律規(guī)定范圍內(nèi)的病歷資料。6、我院尊重您的隱私權(quán)，您可以要求醫(yī)生對您的病情進(jìn)行保密。7、我院規(guī)定，工作人員不得收受“紅包”，請您監(jiān)督，有違反者，請舉報至監(jiān)察辦公室，電話88325528。8、我院在每個病房都設(shè)立了意見箱，歡迎您及家屬對醫(yī)院工作提出寶貴意見，以及時改進(jìn)我們的工作和服務(wù)。9、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，您可向醫(yī)院接待投訴部門反應(yīng)并協(xié)商解決，或申請衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理，或向人民法院提起訴訟。10、我院文明服務(wù)缺陷管理電話88325999,歡迎您對我院工作人員的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。二、在我院就診中您應(yīng)履行的義務(wù)：1、您必須提供真實(shí)的個人信息，包括姓名、性別、年齡、身份證、地址、聯(lián)系方式及報銷類別等。凡冒用他人姓名就醫(yī)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及糾紛等后果自負(fù)。2、您必須向醫(yī)護(hù)人員詳盡如實(shí)地提供與您健康有關(guān)的一切情況，包括本次患病的基本情況、既往病史、診治經(jīng)過、藥物過敏史及其他有關(guān)詳情。凡因隱瞞病情而發(fā)生的延誤診治、費(fèi)用等后果自負(fù)。3、請您和家屬遵守醫(yī)院的規(guī)定和制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和安排，不要擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，如欲了解病情可向主管醫(yī)師垂詢。4入院后請您遵守醫(yī)院規(guī)定，住院期間身著病號服，不要穿病號服外出。住院期間請勿擅自離開病區(qū)、醫(yī)院及外宿，以免發(fā)生意外。由于您擅自離開病區(qū)、醫(yī)院或者外宿而引起的任何意外情況后果自負(fù)，我院不承擔(dān)任何責(zé)任。5、醫(yī)護(hù)人員查房、治療時間請您不要離開病房。不要在病室內(nèi)大聲喧嘩或做其他與診療無關(guān)且有礙醫(yī)療秩序的事情。6、您需要進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)時，在醫(yī)生充分告知的前提下，您應(yīng)簽署知情同意書。文書一經(jīng)自愿簽署，即具有相應(yīng)法律效力，對您正確行使自己的合法權(quán)益具有重要意義。7、為配合治療，住院期間醫(yī)生會根據(jù)您的病情為您合理定制飲食，您應(yīng)進(jìn)食醫(yī)院營養(yǎng)食堂的配餐。8、您應(yīng)遵從醫(yī)生的醫(yī)囑積極配合治療、按時出院，出院后，您應(yīng)該按照醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行活動、休息并且保證定期復(fù)診。9、您應(yīng)及時足額繳納醫(yī)藥費(fèi)用，如果由于醫(yī)藥費(fèi)用不到位延誤診療從而導(dǎo)致不良后果，我院不承擔(dān)責(zé)任。10、您不能要求醫(yī)護(hù)人員為您提供虛假醫(yī)學(xué)文書和票據(jù)。11、住院期間未經(jīng)主管醫(yī)師同意您不得擅自到院外就診、購藥、私自請醫(yī)師來我院會診及采取其他治療手段，否則由此發(fā)生的不良后果自負(fù)。12、為確保安全，嚴(yán)禁在病區(qū)、病室內(nèi)吸煙、飲酒，嚴(yán)禁使用電爐、酒精爐、煤油爐、電飯煲、電暖氣及其他家用電器，違者將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理，由此發(fā)生的不良后果自負(fù)。13、為了保障患者生命安全，保證醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為，病室不得反鎖、拴死。14、病房為公共場所，患者個人的手提電腦、現(xiàn)金、證件等貴重物品請勿帶入病房，如若帶入請自行妥善保管，防止丟失。患者違反規(guī)定造成財(cái)產(chǎn)損失的，我院不承擔(dān)賠償責(zé)任。15、普通病人不得陪住，醫(yī)生根據(jù)患者病情開具陪住醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑由護(hù)士發(fā)放陪住證。陪住家屬應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的相關(guān)制度和規(guī)定。相關(guān)問題請咨詢主管醫(yī)護(hù)人員?；颊呒坝H屬請遵守探視制度，未經(jīng)主管醫(yī)師同意不得自行留宿、陪床。16、請您愛護(hù)公共財(cái)物，自覺維護(hù)醫(yī)院公共場所衛(wèi)生、清潔，維護(hù)病房安全、安靜，請您不要干擾其他患者診療。17、如果您在本院被確診為法定傳染病，醫(yī)院將依法律規(guī)定對您采取相應(yīng)的診療措施，或限制您的某些人身自由，您應(yīng)該積極配合。18、請您尊重醫(yī)護(hù)人員的人格權(quán)、人身權(quán)。19、請您不要泄露其他患者的病情和隱私。20、我院為北京大學(xué)附屬醫(yī)院，承擔(dān)北京大學(xué)臨床各專業(yè)教學(xué)任務(wù)，請您積極配合臨床教學(xué)工作。臨床教學(xué)活動涉及到門診和住院的相關(guān)醫(yī)療過程中，我們在臨床教學(xué)活動中將充分保護(hù)您的隱私。感謝您對我院臨床教學(xué)工作的理解以及對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的大力支持。2、入院宣教北京大學(xué)人民醫(yī)院

入院宣教患者姓名 |性別 |年齡 |病歷號 一尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任和支持。為了您能盡快熟悉我院病房環(huán)境、積極配合治療，使您盡快康復(fù)，特此為您介紹病房的一些規(guī)章制度，請您給予配合。一、作息制度:1、病房早晨6點(diǎn)開燈，12點(diǎn)午休，晚上9點(diǎn)熄燈；探視人員請準(zhǔn)時離開病房以免影響患者休息。2、病房每日會根據(jù)工作量在每日早晨5點(diǎn)-6點(diǎn)開始抽血、發(fā)藥、倒引流等工作，如果您想在早7點(diǎn)之前吃東西，請您詢問一下護(hù)士是否有需要空腹的檢查，以避免因進(jìn)食影響您的檢驗(yàn)及檢查項(xiàng)目。如有特殊檢查、治療、護(hù)理項(xiàng)目，醫(yī)護(hù)人員會提前通知您。二、訂餐制度：1、入院后您可在病房樓一層辦理交納餐費(fèi)，將收據(jù)交給配餐員。2、醫(yī)生和營養(yǎng)師會根據(jù)您的病情為您制定合理的飲食單，請您根據(jù)飲食單在醫(yī)院訂餐，請您準(zhǔn)備好餐具，配餐員會根據(jù)飲食單及您的訂餐，將餐車推到病房樓道您發(fā)飯。3、普食時間：早7點(diǎn)早飯，11點(diǎn)午飯，晚5點(diǎn)晚飯。流食時間：早7點(diǎn)，上午10點(diǎn)，下午1點(diǎn)，下午4點(diǎn)，晚7點(diǎn)。三、陪住制度：1、病房醫(yī)生根據(jù)患者病情開陪住醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑由護(hù)士發(fā)陪住證，陪住人員憑陪住證進(jìn)出病房。每位患者只能有一名陪住人員（護(hù)工屬于陪住人員）。2、陪住人員應(yīng)聽從醫(yī)護(hù)人員管理，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，禁止談?wù)撚械K患者健康和治療的言語。3、保持病房內(nèi)清潔、整齊、安靜；不得吸煙、飲酒、高聲談笑、坐臥病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自帶床鋪被褥等。4、陪住人員在醫(yī)師查房、患者治療時，應(yīng)主動離開房間。如欲了解治療情況，須待以上工作結(jié)束后，再向醫(yī)護(hù)人員詢問。5、陪住人員必須愛護(hù)公物，節(jié)約水電。四、探視制度：1、探視時間：周一至周五：下午3:00?6:00，周六、周日及節(jié)假日：上午9:30?11:30，下午3:00?6:00，其他時間請不要安排探視。2、探視人員請先到病房樓詢問處領(lǐng)取探視證。每位患者限2人同時探視，離開病房時請將探視證交還詢問處。3、學(xué)齡前兒童及患有傳染性疾病、精神病患者請不要進(jìn)入病房探視。五、病房管理制度：1、如果您想要洗澡，請先詢問您的主管醫(yī)師根據(jù)您目前的病情，是否能夠洗澡。如果您的主管醫(yī)師同意您洗澡，請您在家屬或者陪護(hù)人員的陪同下洗澡，尤其是老年人和體弱者。為了避免影響其他患者休息請您不要在患者睡覺時間洗澡。2、您的床頭桌最多放三樣物品，物品請擺放整齊，用品用完后請隨時放回原處，床下請勿放雜物。貴重物品請您隨身攜帶以免丟失。3、為了防止您滑倒，請您不要在地面濕滑時到處走動。同時請保持病室內(nèi)、水池旁、廁所、洗漱間、樓道地面干燥，有水漬時請與工作人員聯(lián)系及時清潔，防止滑倒、摔傷。4、為了預(yù)防墜床摔傷，病床的一側(cè)安放了床欄桿，特殊情況時兩側(cè)安放（如：嬰幼兒，尤其會翻身的嬰兒；神志不清、躁動者等），以保護(hù)患者的安全。老年病人及兒童患者和睡覺動作多的患者請將床擋抬起。家長應(yīng)教育患兒不要在床上蹦跳，不得隨意摘掉床欄桿。因家長原因造成的意外責(zé)任自負(fù)。5、請您遠(yuǎn)離熱水瓶、電熱水壺、過熱的食品等容易燙傷您的物品。8、住院期間您需要幫助時，可以按呼叫器與護(hù)士聯(lián)系。9、如果您是準(zhǔn)備手術(shù)的患者，請您遵照醫(yī)護(hù)人員的要求，戒煙并且練習(xí)深呼吸，以增加肺活量、改善通氣，避免術(shù)后痰多、排痰困難，減少肺炎等術(shù)后并發(fā)癥。同時，練習(xí)臥位翻身、床上大小便，避免術(shù)后長時間臥床導(dǎo)致壓瘡形成；適應(yīng)臥床排尿，以盡早拔尿管，預(yù)防泌尿系感染。10、為了您聯(lián)系方便，病房外設(shè)有插卡電話，病區(qū)內(nèi)電話為內(nèi)線辦公用，是治療、手術(shù)、急救聯(lián)系的專用路線，請勿使用。11、入院時請您帶齊生活用品，住院期間不得離開醫(yī)院。12、我院為無煙醫(yī)院，為了您的健康請您不要在病房吸煙。13、由于兒童用藥的特殊性，患兒所用藥物經(jīng)常不足一支，但需要領(lǐng)取、支付整支的費(fèi)用，剩余藥物作為醫(yī)療垃圾由醫(yī)院統(tǒng)一回收處理。如果家長不同意這種用藥方式，請?jiān)谌朐簳r與主管醫(yī)生及時講明，以免出院時發(fā)生糾紛。六、出院結(jié)賬：1、如果您是北京本地基本醫(yī)療保險人員，請?jiān)谀鲈阂恢芎髱е淖≡貉航饐蔚阶≡禾幰粚映鲈禾幗Y(jié)賬；如果您是自費(fèi)、公費(fèi)或外地基本醫(yī)療保險人員，在您出院當(dāng)日下午3點(diǎn)以后或者在您接到出院通知的次日上午8點(diǎn)以后帶著您的住院押金單到住院處一層出院處結(jié)算。結(jié)帳后，請您拿著出院通知單到護(hù)士站領(lǐng)取您的出院帶藥。2、出院后請您按照出院診斷證明書中的醫(yī)囑按時服藥和鍛煉，定期到醫(yī)院門診復(fù)診。良好的就醫(yī)環(huán)境需要您的理解和支持，再次感謝您及您的家屬的合作，祝您早日康復(fù)！我已知曉上述入院宣教的全部內(nèi)容?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日3、授權(quán)委托書北京大學(xué)人民醫(yī)院授權(quán)委托書患者姓名性別 1年齡 病歷號委托人（患者本人）：性別年齡有效證件號碼： 住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號碼： 住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他一本人于年一月一日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。患者簽名: （手?。┠暝氯帐芡腥撕灻海ㄊ钟。┠暝氯?、病危病重通知書北京大學(xué)人民醫(yī)院病危病重通知書患者姓名 |性別 |年齡 |病歷號 一尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！您的家人現(xiàn)在我院科住院治療。目前診斷為。雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：1、肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；2、上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；3、感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；4、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；5、多器官功能衰竭；6、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；7、其他。上述情況一旦發(fā)生會嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。如您還有其他問題和要求，請?jiān)诮拥奖就ㄖ笾鲃诱裔t(yī)生了解咨詢。請您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時與您溝通。止匕外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解?；颊呒覍倩蚧颊叩姆ǘūO(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，并（“同意”）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行（同意劃J,可多選）：口氣管切開 口呼吸機(jī)輔助呼吸 口電除顫□心臟按壓 口臨時起搏器 口其他有創(chuàng)救治措施?；颊呤跈?quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年—月—日關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，我（“不同意”）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上述有創(chuàng)救治措施，我（“同意”或“不同意”）使用藥物進(jìn)行救治，對所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任?；颊呤跈?quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月醫(yī)護(hù)人員陳述:我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時進(jìn)行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期年月日5、輸血/血液制品治療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院

輸血/血液制品治療知情同意書患者姓名 |性別 |年齡 |病歷號 一疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，根據(jù)病情，需要輸注血液（全血或成分血）/血液制品治療。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進(jìn)行的重要措施之一，亦是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段。1.患者基本情況：)

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)輸血史： _____輸血史： ______妊娠史：輸血前檢查：□ALT U/L□抗-HCV□HIV□HBsAg□HBsAb□HBeAg□HBeAb□HBcAb口梅毒2.擬實(shí)施的輸血方案：口輸異體血口輸自體血□輸異體+自體血□其他：治療潛在風(fēng)險和對策:在患者接受輸血/血液制品治療前，醫(yī)護(hù)人員將有義務(wù)和責(zé)任向患者明確說明有關(guān)輸血/血液制品治療中可能存在的風(fēng)險。我院為患者提供的血液/血液制品雖經(jīng)過采供血機(jī)構(gòu)按國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格檢測，但受到當(dāng)前科技水平的限制，現(xiàn)有的檢驗(yàn)手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期問題。（窗口期是指機(jī)體被病毒感染后，到足以被檢測出抗體的這段時期。潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現(xiàn)癥狀和體征的這段時期。）因此輸入經(jīng)過檢測正常的血液/血液制品，仍有可能發(fā)生經(jīng)血/血液制品傳播傳染性疾??；同時，可能發(fā)生不良反應(yīng)。醫(yī)生告知我，如下輸血治/血液制品療可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容和特殊問題。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括發(fā)熱、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險：1）過敏反應(yīng)；嚴(yán)重時可引起休克；2）發(fā)熱反應(yīng)；3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4）感染艾滋病、梅毒；5）感染瘧疾；6）巨細(xì)胞病毒或EB病毒感染；7）其他輸血不良反應(yīng)及潛在血源感染；

1)除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如 1).我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見:□有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險性和不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我們詳細(xì)告知，我們理解，受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件局限，在輸血/血液制品過程中上述風(fēng)險是難以完全避免的?！跷摇巴狻被颉安煌狻保?shí)施必要的輸血/血液制品治療并自主自愿承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險。若在輸仙血液制品治療期間發(fā)生意外緊急情況，（“同意”或“不同意”）接受貴院的必要處置?；颊吆灻?簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)護(hù)人員陳述:我已經(jīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險性和不良反應(yīng)，并解答了關(guān)于輸血/血液制品治療相關(guān)的問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年月日6、使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書患者姓名 |性別 |年齡 |病歷號 一尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：根據(jù)有關(guān)規(guī)定，下列藥品/材料不屬于或者部分不屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會基本醫(yī)療保險報銷范圍，此種藥品/材料的費(fèi)用須由患者個人承擔(dān)。患者可以選擇是否使用此種自費(fèi)藥品/材料。序號自費(fèi)藥品/醫(yī)用耗材患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：有關(guān)此種藥品/材料需要患者個人承擔(dān)費(fèi)用的情況，醫(yī)生已經(jīng)向我們詳細(xì)告知。（患者或其授權(quán)的親屬在此簽名）醫(yī)生簽字簽名日期我同意使用，并同意個人承擔(dān)此種藥品/材料的費(fèi)用。我不同意使用，對所發(fā)生的一切后果我自行承擔(dān)責(zé)任。1234567891011121314151617注：關(guān)于藥品和耗材其他告知內(nèi)容詳見具體的使用說明書。7、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書北京大學(xué)人民醫(yī)院拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書患者姓名 |性別 |年齡 |病歷號一尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)接受治療，并建議患者接受適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。但是患者現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護(hù)人員建議的以下醫(yī)療措施：特此告知可能出現(xiàn)的后果，請患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人認(rèn)真斟酌后決定。1、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡；2、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果；3、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個或者多個器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；4、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能導(dǎo)致原有的醫(yī)療花費(fèi)失去應(yīng)有的作用；5、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險及不良后果?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：我（或是患者的監(jiān)護(hù)人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫(yī)院對我的醫(yī)學(xué)治療服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我解釋了接受醫(yī)療措施對我的疾病治療的重要性和必要性，并且已將拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)治療的風(fēng)險及后果向我作了詳細(xì)的告知。我仍然堅(jiān)持拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療。我自愿承擔(dān)拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療所帶來的風(fēng)險和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無關(guān)?；颊吆灻?簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)護(hù)人員陳述:我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學(xué)治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風(fēng)險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于拒絕或者放棄治療的相關(guān)問題。醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期年月日8、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書北京大學(xué)人民醫(yī)院自動出院或轉(zhuǎn)院告知書患者姓名|性別|年齡|病歷號一尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)留住我院接受治療，但是患者現(xiàn)要求自動出院或轉(zhuǎn)院，特此向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知患者出院或轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險及不良后果：1、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡；2、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果；3、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個或者多個器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；4、自動出院或者轉(zhuǎn)院有可能導(dǎo)致部分檢查或治療重復(fù)進(jìn)行，有可能導(dǎo)致診治費(fèi)用增加；5、自動出院或者轉(zhuǎn)院有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險及不良后果?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：我（或是患者的監(jiān)護(hù)人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕醫(yī)院的醫(yī)療診治服務(wù)，并在違背醫(yī)護(hù)人員意見的情況下離開該醫(yī)院。醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我解釋了醫(yī)療診治對我的疾病的重要性和必要性，并且已將自動出院或者轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險及后果向我作了詳細(xì)的告知。我仍然堅(jiān)持離開該醫(yī)院。我自愿承擔(dān)自動出院或轉(zhuǎn)院所帶來的風(fēng)險和不良后果。我自動出院或轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無關(guān)?；颊吆灻?簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)護(hù)人員陳述:我已經(jīng)將患者繼續(xù)留住我院接受治療的重要性和必要性以及自動出院或者轉(zhuǎn)院所帶來的風(fēng)險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于自動出院或者轉(zhuǎn)院的相關(guān)問題。醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期年月日9、勸阻住院患者外出告知書北京大學(xué)人民醫(yī)院

勸阻住院患者外出告知書

患者姓名 |性別 |年齡 |病歷號一尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！醫(yī)院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜安心治療?；颊吣壳暗募膊顩r不適合外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風(fēng)險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下：1、患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果；2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失；3、患者在住院期間外出，患者的病情可能會隨時出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治；4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機(jī)；5、患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)計(jì)的意外。鑒于上述原因，醫(yī)護(hù)人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見:醫(yī)護(hù)人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果向我告知，我予以理解?；颊叩耐獬鲂袨榕c醫(yī)護(hù)人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險以及不良后果，但患者仍然堅(jiān)持外出，并且自愿承擔(dān)一切風(fēng)險和不良后果。外出事由：；外出時間：年月日時分；外出去向：，聯(lián)系電話：；預(yù)計(jì)回院時間：年月日時分?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬（或法定監(jiān)護(hù)人）在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名—與患者關(guān)系— 簽名日期年月日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者住院期間外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題。醫(yī)護(hù)人員簽名 簽名日期年月日第十章骨骼系統(tǒng)第一節(jié)創(chuàng)傷骨科1、肱骨近端骨折手術(shù)（包括內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)置換）知情同意書肱骨近端骨折手術(shù)（包括內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)置換）知情同意書患者姓名I性別 I年齡 I病歷號一疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 需要在 麻醉下進(jìn)行手術(shù)。肱骨近端骨折，是老年人常見骨折，如復(fù)位不佳或處理不當(dāng)將極大地影響肩關(guān)節(jié)的功能。根據(jù)骨質(zhì)及骨折的程度選擇手術(shù)方式。骨質(zhì)較好、簡單骨折可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)；如骨質(zhì)疏松嚴(yán)重且伴有粉碎骨折者常需行肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)。肱骨近端骨折手術(shù)治療（包括內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)置換）的目的是盡最大限度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和局限性：1）麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命；2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，屢管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6）術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。7）骨折固定或者肩關(guān)節(jié)置換假體的意外情況，需行二次或多次手術(shù)：a）骨折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折畸形愈合，術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療，雙上肢或雙下肢不等長；b）內(nèi)固定物或假體松動，斷裂，異物反應(yīng)，骨折延遲愈合或骨折不愈合；c）術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關(guān)節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛，活動受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；d）骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)肱骨頭壞死等缺血性骨壞死e）術(shù)后傷口感染，骨髓炎；f）若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。8）取骨處可能疼痛。9）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織繼發(fā)壞死。10）術(shù)后因可能出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；11）術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折；12）不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂；13）其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；14）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)。如： .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名— —與患者關(guān)系— —簽名日期年―月——日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年月日

2、肱骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院肱骨干骨折切開復(fù)位固定術(shù)知情同意書患者姓名I年齡患者姓名I年齡I病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行手術(shù)。肱骨位于人體上臂，連接手部與肩關(guān)節(jié)。肱骨周圍神經(jīng)血管包繞。肱骨干骨折本身即可造成相鄰神經(jīng)血管損傷。肱骨干骨折后如采用保守治療，不愈合及畸形愈合幾率很高，將嚴(yán)重影響受傷肢體的功能。骨折內(nèi)固定手術(shù)，是通過金屬接骨板螺釘或髓內(nèi)釘，骨折外固定手術(shù)是通過外固定架固定，均能達(dá)到固定骨折的目的。肱骨干骨折切開復(fù)位固定術(shù)的目的是恢復(fù)骨折的解剖關(guān)系，早期進(jìn)行功能鍛煉，獲得更好的骨折愈合和功能恢復(fù)。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和局限性：1）麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命；2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；肱骨干骨折損傷橈神經(jīng)幾率較高，可能造成術(shù)后垂腕畸形，手背麻木及手部功能障礙。皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，屢管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6）術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。7）骨折固定的意外情況，需行二次或多次手術(shù)：a）骨折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折畸形愈合，術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療，雙上肢不等長；b）內(nèi)固定物松動，斷裂，異物反應(yīng)，骨折延遲愈合或骨折不愈合；肱骨干骨折存在一定不愈合幾率，可能需要再次手術(shù)固定及植骨治療可能。8）術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關(guān)節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛，活動受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；9）骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)肱骨頭壞死等缺血性骨壞死10）術(shù)后傷口感染，骨髓炎；11）若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織繼發(fā)壞死。術(shù)后可能出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折；不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂；其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)。如：.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名— —與患者關(guān)系— _簽名日期年__月—_日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日3、肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)（包括內(nèi)固定和肘關(guān)節(jié)置換）知情同意書肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)（包括內(nèi)固定和肘關(guān)節(jié)置換）知情同意書患者姓名 |性別 |年齡 |病歷號一疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在 麻醉下進(jìn)行手術(shù)。疾病簡介及治療目的：肱骨遠(yuǎn)端骨折包括肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（累及肱骨髁間的骨折）和關(guān)節(jié)外骨折（肱骨髁上骨折），如復(fù)位不佳或處理不當(dāng)將極大地影響肘關(guān)節(jié)的功能。根據(jù)骨質(zhì)及骨折的程度選擇手術(shù)方式，骨質(zhì)較好，骨折類型較簡單的骨折可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)；年齡較大、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重且伴有粉碎骨折者常需行肘關(guān)節(jié)置換手術(shù)。手術(shù)治療的目的是盡最大限度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)潛在的風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和局限性：1）麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命；2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：5）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；6）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；7）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；8）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，屢管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，術(shù)后發(fā)生尺神經(jīng)炎。9）術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。10）骨折固定或者肘關(guān)節(jié)置換假體的意外情況，需行二次或多次手術(shù)：11）骨折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折畸形愈合，上肢力線改變，術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療，雙上肢不等長；12）術(shù)后骨折再移位；13）尺骨鷹嘴截骨處骨折不愈合；14）內(nèi)固定物或假體松動，斷裂，異物反應(yīng)，骨折延遲愈合或骨折不愈合；15）術(shù)中內(nèi)固定物或手術(shù)器械折斷不能取出留于體內(nèi)；16）術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關(guān)節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛，無力，活動受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；17）骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)肱骨遠(yuǎn)端壞死18）術(shù)后傷口感染，骨髓炎；19）若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。20）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織繼發(fā)壞死。21）術(shù)后可能出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；22）術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折；23）不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂；24）其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；25）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)。如： O.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要危險因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系.簽名日期年一月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年月日4、橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)（包括內(nèi)固定和肘關(guān)節(jié)置換）知情同意書患者姓名 |性別 |年齡 |病歷號一疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在 麻醉下進(jìn)行手術(shù)。疾病簡介及治療目的：肱骨遠(yuǎn)端骨折包括肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（累及肱骨髁間的骨折）和關(guān)節(jié)外骨折（肱骨髁上骨折），如復(fù)位不佳或處理不當(dāng)將極大地影響肘關(guān)節(jié)的功能。根據(jù)骨質(zhì)及骨折的程度選擇手術(shù)方式，骨質(zhì)較好，骨折類型較簡單的骨折可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)；年齡較大、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重且伴有粉碎骨折者常需行肘關(guān)節(jié)置換手術(shù)。手術(shù)治療的目的是盡最大限度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)潛在的風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和局限性：1）麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命；2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：5）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；6）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；7）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；8）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，屢管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，術(shù)后發(fā)生尺神經(jīng)炎。9）術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。10）骨折固定或者肘關(guān)節(jié)置換假體的意外情況，需行二次或多次手術(shù)：11）骨折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折畸形愈合，上肢力線改變，術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療，雙上肢不等長；12）術(shù)后骨折再移位；13）尺骨鷹嘴截骨處骨折不愈合；14）內(nèi)固定物或假體松動，斷裂，異物反應(yīng)，骨折延遲愈合或骨折不愈合；15）術(shù)中內(nèi)固定物或手術(shù)器械折斷不能取出留于體內(nèi)；16）術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關(guān)節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛，無力，活動受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；17）骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)肱骨遠(yuǎn)端壞死18）術(shù)后傷口感染，骨髓炎；19）若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。20）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織繼發(fā)壞死。21）術(shù)后可能出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；22）術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折；23）不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂；24）其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；25）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)。如： O.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要危險因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 .簽名日期年一月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年月日5、股骨粗隆間骨折手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院股骨粗隆間骨折手術(shù)知情同意書患者姓名 |性別 |年齡 |病歷號 一疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。股骨粗隆間骨折的治療方法分為保守治療及手術(shù)治療。對于少數(shù)有手術(shù)禁忌癥或不愿意接受手術(shù)的患者，采用保守治療。而對于大多數(shù)無手術(shù)禁忌的患者來說，手術(shù)治療能夠達(dá)到骨折處的早期固定，并有利于改善生活質(zhì)量、縮短患者康復(fù)時間，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的首選方法。手術(shù)中根據(jù)骨折的情況選擇髓內(nèi)釘或者鋼板固定。股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的目的是固定骨折，減輕患處的疼痛，早期開始患肢的功能鍛煉，有利于改善生活質(zhì)量、縮短患者臥床制動的時間，極大地減少褥瘡、肺炎、深靜脈血栓、肺栓塞等臥床并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解每個患者的病情均不同，而且是動態(tài)變化的，在整個診療過程中均有可能隨時出現(xiàn)新的病情變化及新的情況，而由此需要調(diào)整診療方案（包括手術(shù)方案）。.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和/或局限性：1）麻醉意外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、甚至危及生命；2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合或延遲愈合、脂肪液化、感染、屢管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影響功能及美觀。6）術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。7）骨折固定的意外情況，需行二次或多次手術(shù)：a）骨折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折畸形愈合，術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療，雙上肢或雙下肢不等長；b）內(nèi)固定物松動，斷裂，異物反應(yīng)，骨折延遲愈合或骨折不愈合；8）術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關(guān)節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛，活動受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；9）骨折碎裂較重，影響血供，繼發(fā)股骨頭壞死等缺血性骨壞死10）術(shù)后傷口感染，骨髓炎，敗血癥等；11）若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位，取骨處可能疼痛。12）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織繼發(fā)壞死。13）術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；14）術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折；15）不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂；16）其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；17）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)。如：.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解如果我有吸煙史或飲酒史或藥隱史，可能在圍手術(shù)期出現(xiàn)戒斷癥狀或由于戒斷引起的相關(guān)問題。.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名— —與患者關(guān)系— 簽名日期— 一年__月——日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年月日6、股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)知情同意書股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)知情同意書患者姓名 |性別 |年齡 |病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)?？招尼攦?nèi)固定治療股骨頸骨折適用于青壯年、或者因身體情況不適合髖關(guān)節(jié)置換或者不愿接受髖關(guān)節(jié)置換的患者，對于大多數(shù)無手術(shù)禁忌的患者來說，手術(shù)治療能夠達(dá)到骨折處的早期固定，并有利于改善生活質(zhì)量、縮短患者康復(fù)時間。但遠(yuǎn)期仍有骨折不愈合、繼發(fā)股骨頭壞死的可能性。手術(shù)潛在的風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解每個患者的病情均不同，而且是動態(tài)變化的，在整個診療過程中均有可能隨時出現(xiàn)新的病情變化及新的情況，而由此需要調(diào)整診療方案（包括手術(shù)方案）。.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和/或局限性：1）麻醉意外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、甚至危及生命；2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合或延遲愈合、脂肪液化、感染、屢管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影響功能及美觀。6）術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。7）骨折固定的意外情況，需行二次或多次手術(shù)：8）骨折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折畸形愈合，術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療，雙上肢或雙下肢不等長；9）內(nèi)固定物松動，斷裂，異物反應(yīng)，骨折延遲愈合或骨折不愈合；10）術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關(guān)節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛，活動受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；11）內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)股骨頭缺血性骨壞死；12）術(shù)后傷口感染，骨髓炎，敗血癥等；13）術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、

泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折；不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂；術(shù)后可能需要患肢較長時間（3至6個月）內(nèi)不能負(fù)重或者不能全部負(fù)重；其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)。如：.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解如果我有吸煙史或飲酒史或藥隱史，可能在圍手術(shù)期出現(xiàn)戒斷癥狀或由于戒斷引起的相關(guān)問題。.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要危險因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名— —與患者關(guān)系— —簽名日期年__月—日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日醫(yī)生簽名簽名日期年月日7、股骨干骨折手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院

股骨干骨折手術(shù)知情同意書患者姓名 |性別 |年齡 |病歷號 一疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。股骨干骨折多數(shù)骨折由強(qiáng)大的直接暴力所致，一部分骨折由間接暴力所致，可為橫斷或粉碎性骨折，也可是斜面或螺旋形骨折。兒童的股骨干骨折可能為不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，內(nèi)出血可達(dá)500?1000m1。股骨往往由于肌肉的牽拉而使骨折復(fù)位較困難，術(shù)中出血較多，強(qiáng)大的暴力也可導(dǎo)致下肢血管、神經(jīng)、肌肉等或其他器官的損傷，或累及相鄰關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)。具體術(shù)式需要根據(jù)術(shù)中具體情況最后確定。常見手術(shù)為切開/閉合復(fù)位內(nèi)固定，必要時植骨及一期或二期修復(fù)合并損傷等損傷。股骨干骨折手術(shù)治療目的是盡可能復(fù)位骨折，恢復(fù)股骨的長度和力線，修復(fù)相關(guān)損傷，為骨折愈合與術(shù)后功能鍛煉提供條件，最大限度保留下肢功能?；颊哳A(yù)后還與骨折分型、骨質(zhì)、患者年齡、性別、一般情況、體質(zhì)、術(shù)后康復(fù)情況、是否出現(xiàn)并發(fā)癥及合并癥情況等因素有直接或決定性關(guān)系。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和局限性：1）麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命；2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命，術(shù)中大出血，導(dǎo)致循環(huán)障礙，休克，需大量輸血，甚至死亡可能。4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，屢管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6）術(shù)中止血帶或尿管并發(fā)癥，皮膚、血管、神經(jīng)等損傷，尿管脫落，尿道，膀胱損傷等出現(xiàn)。7）骨折固定的意外情況，需行二次或多次手術(shù)：8）骨折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折畸形愈合，術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療，雙下肢不等長；9）內(nèi)固定物松動，斷裂，異物反應(yīng)，骨折延遲、畸形愈合或骨折不愈合，需二次手術(shù);10）術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關(guān)節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛，活動受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；

骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)股骨頭壞死壞死等缺血性骨壞死術(shù)后傷口感染，骨髓炎；若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛，麻木，感染，繼發(fā)骨折等，人工骨可能存在愈合困難，吸收，排異反應(yīng)，感染，需進(jìn)一步治療可能。。外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織繼發(fā)壞死。術(shù)中骨折復(fù)位、固定困難，手術(shù)時間長可能，脂肪栓塞可能，嚴(yán)重可致生命意外，術(shù)中牽引復(fù)位導(dǎo)致繼發(fā)性骨折可能。術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折，需進(jìn)一步手術(shù)可能；\!/\!/\—/\—/\—/\—/\—/\—/\—/\—/\—/\—/89^123456789112222222222骨折不愈合或愈合不良，需二次手術(shù)、植骨等可能；\!/\!/\—/\—/\—/\—/\—/\—/\—/\—/\—/\—/89^123456789112222222222內(nèi)固定物松動，斷裂，移位，排異反應(yīng)，必要時手術(shù)取出；因各種原因取出內(nèi)固定，如：感染，內(nèi)固定松動、斷裂、移位，骨折愈合等；術(shù)后功能障礙，頑固性疼痛、麻木，相鄰關(guān)節(jié)功能障礙，進(jìn)一步需手術(shù)可能；骨折對位，對線不佳，下肢畸形可能，需進(jìn)一步手術(shù)可能；感染，骨髓炎，需再次植骨、固定手術(shù)，清創(chuàng)、灌洗等可能；股骨感染、壞死，骨切除、置換可能；再骨折可能，進(jìn)一步治療可能；腫瘤或病理性骨折可能，需進(jìn)一步治療可能；不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂；其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)。如：.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要危險因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名— —與患者關(guān)系— 簽名日期年—―月__日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名一 簽名日期_ _年_ 且舊8、脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院脛骨平臺骨折切開復(fù)位固定術(shù)知情同意書患者姓名疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可由間接暴力或直接暴力引起。力的傳導(dǎo)由足沿脛骨向上，作用于膝部，由于側(cè)方倒地產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺塌陷骨折。當(dāng)暴力直接打擊膝內(nèi)側(cè)或外側(cè)時，使膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻，導(dǎo)致外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺骨折或韌帶損傷。脛骨平臺是膝的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變，并嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，由于脛骨平臺內(nèi)側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺中央有脛骨粗隆其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺骨折時，常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。且脛骨平臺處為松質(zhì)骨，骨折后常伴有大量骨缺損，常需植骨治療具體術(shù)式需要根據(jù)術(shù)中具體情況最后確定。常見手術(shù)為切開復(fù)位內(nèi)固定+植骨術(shù)，必要時一期或二期修復(fù)韌帶等損傷。脛骨平臺骨折切開復(fù)位固定手術(shù)目的是盡可能解剖復(fù)位骨折，填補(bǔ)骨缺損，修復(fù)相關(guān)損傷，為骨折愈合與術(shù)后功能鍛煉提供條件，最大限度保留膝關(guān)節(jié)功能?；颊哳A(yù)后還與骨折分型、骨質(zhì)、患者年齡、性別、一般情況、體質(zhì)、術(shù)后康復(fù)情況、是否出現(xiàn)并發(fā)癥及合并癥情況等因素有直接或決定性關(guān)系。手術(shù)潛在的風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和局限性：1）麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、猝死等甚至危及生命；2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管等意外或猝死等出現(xiàn)：a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡；b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克等甚至死亡；c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭等甚至死亡；5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，屢管及竇道形成；各種原因傷□不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植、手術(shù)或延遲關(guān)閉等；皮膚壞死；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6）術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)，如：損傷皮膚，血管神經(jīng)等損傷，尿管脫落，損傷尿道、膀胱等。7）骨折固定的意外及相關(guān)情況，需行二次或多次手術(shù)：a）骨折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折畸形愈合，術(shù)中、術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療，雙下肢不等長，術(shù)中骨折復(fù)位固定困難，脂肪栓塞可能，嚴(yán)重可致生命意外；b）內(nèi)固定物松動，斷裂，異物反應(yīng)，骨折延遲、畸形愈合或骨折不愈合，需二次植骨治療可能；c）術(shù)后肢體功能恢復(fù)不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關(guān)節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛，活動受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；d）骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)缺血性骨壞死。e）術(shù)后傷口感染，關(guān)節(jié)腔感染，骨髓炎，需進(jìn)一步治療，灌洗、清創(chuàng)等；f）若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。自體取骨處可能疼痛、麻木，繼發(fā)骨折，感染，人工骨可能存在愈合困難，吸收，排異反應(yīng)，感染，需進(jìn)一步治療可能。g）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織繼發(fā)壞死。h）術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)合并韌帶（前后交叉韌帶，內(nèi)外側(cè)副韌帶等），軟骨，半月板等損傷，無法一期修復(fù)，需再次或多次手術(shù)可能。i）術(shù)中韌帶重建，修復(fù)，半月板切除、修復(fù)可能。j）術(shù)中輔助關(guān)節(jié)鏡探查、修復(fù)可能。8）術(shù)后因長期臥床或肢體制動可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；9）術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其它意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折；10）內(nèi)固定物松動，斷裂，移位，排異反應(yīng)，必要時手術(shù)取出；11）因各種原因取出內(nèi)固定，如：感染，內(nèi)固定松動、斷裂、移位，骨折愈合等；12）不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致再骨折、內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂；13）術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙，膝關(guān)節(jié)僵直，頑固性疼痛，麻木，膝內(nèi)、外翻畸形，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，需多次手術(shù)治療，如：關(guān)節(jié)探查、松解、置換等，骨缺損需重建膝關(guān)節(jié)可能。14）術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙、畸形，需進(jìn)一步矯形、手術(shù)等可能。15）術(shù)后感染，骨髓炎，組織壞死，血管、神經(jīng)損傷等導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體壞死，截肢可能。16）腫瘤或病理性骨折可能，需進(jìn)一步治療；17）其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；18）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)。如： O.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要危險因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名— —與患者關(guān)系_ _簽名日期——年——月—_日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日9、踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位固定術(shù) 知情同意書患者姓名 |性別 |年齡 |病歷號一疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。踝關(guān)節(jié)是由骨和韌帶結(jié)構(gòu)組成。其穩(wěn)定性也是由骨與韌帶系統(tǒng)共同支撐的。骨性結(jié)構(gòu)由脛、腓骨遠(yuǎn)端與距骨組成。脛骨遠(yuǎn)端膨大向內(nèi)下方突出的部分構(gòu)成內(nèi)踝，腓骨遠(yuǎn)端稍膨大的部分構(gòu)成外踝，脛骨下端后緣稍向后突，構(gòu)成后踝。根據(jù)骨折累及部位的不同可分為單踝、雙踝、三踝骨折，根據(jù)AO分型可分為A/B/C三型骨折。踝關(guān)節(jié)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，處理不當(dāng)可引起遠(yuǎn)期嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而導(dǎo)致肢體病廢。移位較大或者不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位固定術(shù)的目的是解剖復(fù)位固定骨折，早期功能鍛煉，最大限度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。手術(shù)潛在的風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和局限性：1）麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、猝死等甚至危及生命；2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管等意外或猝死等出現(xiàn)：a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡；b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克等甚至死亡；c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭等甚至死亡；5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，屢管及竇道形成