CVVHD時治療劑量的計算 協(xié)和 杜斌

CVVHD時治療劑量的計算北京協(xié)和醫(yī)院杜

斌內(nèi)容CVVHD清除溶質(zhì)的原理CVVHD治療劑量的計算CVVHD提高劑量的方法腎臟的生理功能腎臟替代治療vs.腎臟heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux腎小球原尿腎小管濾器剖面圖濾器清除物質(zhì)的原理超濾(ultrafiltration)對流(convection)彌散(diffusion)吸附(adsorption)彌散作用的原理:濃度梯度半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時溶質(zhì)的移動停止彌散作用的原理:濃度梯度彌散作用的原理彌散作用的原理:溶質(zhì)的清除半透膜血液透析液彌散作用的原理:溶質(zhì)的清除半透膜血液透析液彌散作用的原理:逆流半透膜血液透析液彌散作用的原理:透析液飽和度透析液飽和度Sd=[dialysate]/[plasma][plasma][dialysate]彌散作用的原理:彌散清除率Kd=Sd.Qd=f(Qb,Qd,KoA)透析液飽和度[dialysate]/[plasma]影響溶質(zhì)清除的因素質(zhì)量轉(zhuǎn)運系數(shù)(Ko)中空纖維對溶質(zhì)的彌散阻力溶質(zhì)大小濾器通透性膜面積(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd)溶質(zhì)分子量與清除溶質(zhì)(分子量)篩選系數(shù)彌散系數(shù)尿素氮(60)1.010.051.010.07肌酐(113)1.000.091.010.06尿酸(168)1.010.040.970.04*萬古霉素(1448)0.840.100.740.04***P<0.05vs.篩選系數(shù)**P<0.01vs.篩選系數(shù)JeffreyRF,KhanAA,PrabhuP,etal.Acomparisonofmolecularclearanceratesduringcontinuoushemofiltrationandhemodialysiswithanovelvolumetriccontinuousrenalreplacementsystem.ArtifOrgans1994;18(6):425-428彌散作用的應(yīng)用:持續(xù)血液透析(CVVHD)heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-flux彌散作用的原理:溶質(zhì)的清除0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12?2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHDKidneyIL-1TNFIL-6IL-8彌散vs.對流彌散清除率對流清除率Kd=QdoutxCdout/Cbin后稀釋Cd=SxQuf前稀釋Cd=SxQufxQb/(Quf+Qb)小分子溶質(zhì)Cdout/Cbin<1S=1S=1中大分子溶質(zhì)Cdout/Cbin<<1Cd>KdCd<KdCVVHvs.IHD—清除效率0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12?2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFHDKidneyCut-offIL-1TNFH?rl(1996):Biocompatiblemembranesarelinkedwithlowincidenceofinfections,recovementofrenalfunctionandmortalityinARFIL-6IL-8內(nèi)容CVVHD清除溶質(zhì)的原理CVVHD治療劑量的計算CVVHD提高劑量的方法CVVHD的劑量計算heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-fluxBWt60kgBFR=150ml/minRFR=2400ml/hr平衡=0ml/hr流出液=2400ml/hr交換量40ml/kg/hr影響溶質(zhì)清除的因素:QdQd,ml/minKurea,ml/minKoA=765ml/minQb=500Qb=450Qb=350Qb=250Qb=100影響溶質(zhì)清除的因素:KoA&QbQb,ml/minKurea,ml/minQd=500KoA=900KoA=700KoA=500影響溶質(zhì)清除的因素:MWQb,ml/minKd,ml/minPMNA膜KoA=765ml/min尿素肌酐尿酸VitB12菊酚內(nèi)容CVVHD清除溶質(zhì)的原理CVVHD治療劑量的計算CVVHD提高劑量的方法腎臟替代治療的劑量:RoncoRoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30ARF的治療劑量:Kellum“PatientswithARFshouldbetreatedwithatleast35mL/kg/hofhemofiltration/hemodiafiltrationordailyhemodialysisuntilorunlessongoingmulti-centerclinicaltrialsshowotherwise.”腎臟替代治療的原理機制清除物質(zhì)超濾(ultrafiltration)溶劑(水)對流(convection)小分子物質(zhì),中分子物質(zhì)彌散(diffusion)小分子物質(zhì)吸附(adsorption)特殊分子增加對流清除溶質(zhì)能力的方法增加UFR提高跨膜壓(TMP)超濾液一側(cè)的負壓血液一側(cè)的正壓增加膜超濾系數(shù)(Lp)增加濾器膜面積(A)提高血流量(BFR)采用前稀釋方式增加彌散清除C=S.UFR=S.Lp.A.?PC=S.UFR.BFR/(BFR+RFR)KT=KD+UFR.S.(1–KD/BFR)彌散+對流的應(yīng)用:血液透析濾過(CVVHDF)heparinVVPVPARDUFDBLDSADheaterhigh-flux增加對流清除能力:彌散+對流總清除率對流清除率ClarkWR,RoncoC.CRRTefficiencyandefficacyinrelationtosolutesize.KidneyInternational1999;56:S3-S7增加對流清除能力:彌散+對流KT=KD+(UFRxTr)Sx(1–KD/BFR)彌散清除率(超濾=0時)彌散+對流的原理Kd=Kd0+TrxQufKd0 相同血流量及透析液流量而無超濾時的清除率Tr 超濾率增加所致清除率增加的系數(shù)Quf0