周謀望 脊髓損傷康復進展

北京大學第三醫(yī)院康復醫(yī)學科周謀望脊髓損傷康復近40年之進展

(1973-2013)治愈脊髓損傷？仍然無法治愈動物試驗獲得了可喜的發(fā)現(xiàn)預后仍由脊髓原發(fā)性損傷決定無改變神經(jīng)系統(tǒng)預后的治療目前進行的臨床試驗可能獲益Objective:Toexaminethestateofresearchincentralnervoussystem(CNS)regenerationandtosuggestanalternativetothesterileresearchatthelesionsite.Results:ThereisnoevidenceforCNSregeneration.Conclusion:Acenturyofresearchfocusedonthelesionsitehasbeenunproductive.AnalternativefieldofresearchmustbedevelopedandthebestcandidateistheundamagedCNS.脊髓損傷信息和教育網(wǎng)絡1970’s脊髓損傷的分類和治療存在對立的觀點僅有同行間網(wǎng)絡和醫(yī)生組織與退伍軍人醫(yī)護聯(lián)系僅有1本教科書出版，作者為SirLudwigGuttmann,1973患者教育信息有限，無書面材料

1970’s后脊髓損傷模式系統(tǒng)和ASIA（1970-73）ASIA標準脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準脊髓損傷臨床實踐指南（1995）編寫大型脊髓損傷教科書各種方式的公眾和專家教育脊髓損傷醫(yī)學稱為亞專科（1995）脊髓損傷早期手術治療1970s

很少，在傷后晚期進行牽引或特殊體位下復位臥床休息10至12周常規(guī)使用脊柱支具椎板切除術用于減壓自體骨融合2013

常規(guī)進行數(shù)小時或數(shù)天前路和/或后路金屬脊柱內(nèi)固定脊柱矯形器按需使用早期活動減少住院天數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)預后相似脊髓損傷早期手術治療脊髓損傷患者康復治療和護理的進展健康狀況改善預期壽命增加特定功能增強多數(shù)是通過醫(yī)療康復獲得脊髓損傷護理改進的影響并發(fā)癥發(fā)病率降低，使得：

1.初次住院時間縮短

2.再住院次數(shù)減少，時間縮短

脊髓損傷：住院和再住院

*DecreasedLOSandre-hospitalization,despiteincreasingageofpersonswithacuteandchronicSCI1973-1977

2010初次住院天數(shù)144.865再次住院天數(shù)/年11.65.7再次住院百分比/年61%40%yr226%yr25脊髓損傷：預期壽命二戰(zhàn)前：1年1945-1970:快速增加1970后：緩慢增加，呼吸機依賴患者增加最顯著ASIAA1973-79目前C1-4呼吸機依賴4.4yrs20yrsC5四肢癱32.7-36-T12截癱37.4-41-脊髓損傷后癱瘓：步行的代償措施手動輪椅：重型和輕型電動輪椅：改善設計和操縱選項下肢矯形器：改變很少小腿、雙手、軀干、膈肌、膀胱、腸道的功能性電刺激：臨床使用較少脊髓損傷：減重訓練與步行功能脊髓神經(jīng)回路可以在沒有大腦參與的情況下處理感覺信息，并產(chǎn)生運動功能機器人減重訓練促進重復性活動，增強運動功能不完全性脊髓損傷患者通過減重訓練增進步行能力外骨骼支架電動機器人裝置FDA批準在醫(yī)療機構(gòu)使用臨床對其獲益及實用性進行了研究已有多種設計：Rewalk,Ekso,IndegoRewalkEksoIndego脊髓損傷：促進功能、生活質(zhì)量和社會活動環(huán)境控制系統(tǒng)計算機輔助聲控裝置皮層電極捕捉大腦信號，控制電動裝置脊髓損傷感覺喪失尚無明確恢復感覺功能的干預措施視覺、聽覺和注意力可對感覺喪失進行部分代償脊髓損傷：神經(jīng)源性膀胱的處理治療的目標沒有發(fā)生改變：

1.無尿失禁2.預防泌尿系并發(fā)癥

1970’s留置尿管“膀胱訓練”:

定期排尿 夾閉尿管 排尿試驗 膽堿能藥物自發(fā)排尿：體外集尿器TURES常用

目前間歇導尿液體攝入恰當各種新型尿管體外集尿裝置系統(tǒng)藥物治療抑制膀胱收縮重建外科手術肉毒毒素注射結(jié)果：泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥患病率降低脊髓損傷：神經(jīng)源性膀胱的處理提高生活質(zhì)量和重返社會目標：可預期、定時的完全排便無大便失禁適當?shù)娘嬍澈鸵后w攝入藥物治療：大便軟化劑、成型劑、腸道蠕動興奮劑、輕瀉藥、接觸性刺激藥、栓劑、甘油手指刺激脊髓損傷：神經(jīng)源性腸道的處理脊髓損傷：男性性功能和生育能力生殖器官感覺減退或消失勃起、性欲高潮和射精功能障礙精子質(zhì)量差生育能力受損

1970’s

現(xiàn)在獲得勃起52-92% 87.5%能夠進行性交 22-33% 66%到達性欲高潮/射精6-14% 86%生育能力 <5% 51-74%脊髓損傷：男性性功能和生育能力很少相關研究，但是關注越來越多生殖器官感覺和潤滑功能受損月經(jīng)周期規(guī)律生育能力未受影響脊髓損傷：女性性功能和生育能力脊髓損傷：痙攣

1970’s理解較差無法評定難于治療藥物：地西泮，丹曲林手術：脊髓切斷術神經(jīng)根切斷術神經(jīng)切斷術

現(xiàn)在理解更好Ashworth分級評定有效的治療口服巴氯酚鞘內(nèi)巴氯酚口服替扎尼定脊髓損傷：疼痛

1970’s認識到存在多種類型沒有公認的分類標準沒有評定嚴重程度的方法難于進行研究比較療效避免使用毒麻藥處方藥物：地西泮、苯妥英鈉丙氧芬等

現(xiàn)在脊髓損傷疼痛國際分類量表評定疼痛程度促進相關研究更準確的診斷適當使用毒麻藥處方藥物:加巴噴丁、曲馬多阿米替林等脊髓損傷：壓瘡影響生活質(zhì)量和社會參與1970:被認為是自然的并發(fā)癥現(xiàn)在:通過經(jīng)常進行壓力緩解、體位改變和皮膚觀察，可以預防嚴重程度的差異，使發(fā)病率和患病率數(shù)據(jù)難于解釋初次住院的發(fā)病率（各型）

1982: 56.9%1998: 23.7%2010: 33.4%目前，III度和IV度

<10%

脊髓損傷：異位骨化病因不詳嚴重程度各異：亞臨床—強直報道的發(fā)病率各異：16-53%治療:

嚴重異位骨化的發(fā)病率降低1970’s現(xiàn)在超聲依替膦酸PO/IV透熱療法積極的ROM訓練輕柔的關節(jié)活動度練習手術切除松動術術后大劑量依替膦酸、漸進的關節(jié)活動度練習手術：復發(fā)率高復發(fā)率降低脊髓損傷：深靜脈血栓和肺栓塞不進行預防治療，急性期發(fā)病率非常高發(fā)病率:DVTPE1960s65-100%20%1970s14-100%5-15%1980s14-61%4-5%1990s14%4%201015%3.6%

經(jīng)過預防治療，DVT和PE發(fā)病率下降下腔靜脈濾器：1970‘s無，現(xiàn)在常用脊髓損傷：呼吸功能障礙及其并發(fā)癥常見并發(fā)癥，死亡原因首位高位SCI:限制性通氣功能障礙肺活量降低1970’s：少有進行機械通氣多數(shù)呼吸機依賴的患者早期死亡第1年的預期壽命：4.4年2010：第1年的預期壽命為20年機械通氣的患者需要更高的潮氣量FES可使某些患者脫離呼吸機呼吸脊髓損傷：代謝和內(nèi)分泌疾病1970’s：骨質(zhì)疏松和病理性骨折兒童新發(fā)脊髓損傷后出現(xiàn)高鈣血癥血睪酮降低自主