子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥病史采集女性，29歲，已婚未孕，月經(jīng)期腹痛待查病史采集女性，50歲，月經(jīng)期腹痛，行經(jīng)量多就診病因

目前對此病發(fā)病的機理有多種說法，其中被普遍認可的是子宮內(nèi)膜種植學(xué)說。此外，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生還與機體的免疫功能、遺傳因素、環(huán)境因素有關(guān)。1.種植學(xué)說經(jīng)血逆流，內(nèi)膜種植。月經(jīng)期，經(jīng)血從宮口、陰道排出人體外是順流而下，但是有小部分經(jīng)血或因其他原因夾雜著脫落的子宮內(nèi)膜碎片，由輸卵管道流進入腹腔，種植在盆腔臟器的表層形成子宮內(nèi)膜異位病灶，這是主要原因。2.化生內(nèi)膜漿膜上皮，化生內(nèi)膜。人體在胚胎發(fā)育時期，卵巢表面上皮、腹膜、陰道直腸膈、臍部均由體腔上皮化生而來，這些組織在性腺激素、炎癥、機械因素的刺激下能夠轉(zhuǎn)化，形成另一種組織，同樣可以化生為子宮內(nèi)膜，因為不在宮腔，就成了異位的內(nèi)膜。病因

3.良性轉(zhuǎn)移血液淋巴，良性轉(zhuǎn)移。這是一種較為罕見的發(fā)病原因。出現(xiàn)在肺部、腦膜、心包、四肢及其他遠端的子宮內(nèi)膜異位癥，是通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)將子宮內(nèi)膜碎屑轉(zhuǎn)移停留在某臟器或組織上而發(fā)病。4.醫(yī)源性的內(nèi)膜移植這是一種人為造成的使子宮內(nèi)膜移植到某些部位，多見于剖宮產(chǎn)術(shù)，早期中期妊娠行刮宮術(shù)，分娩時行會陰側(cè)切術(shù)，人工流產(chǎn)術(shù)等過程中。因?qū)m腔血液中含有內(nèi)膜而被種植于腹腔、腹壁、會陰等處。5.免疫防御功能缺陷隨經(jīng)血逆流至腹腔的子宮內(nèi)膜，如同一種異物，會激活身體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，動員出大量的免疫細胞及體液圍殲消除，假如體內(nèi)免疫功能缺陷，就會發(fā)展成為子宮內(nèi)膜異位癥。6.內(nèi)分泌功能失調(diào)異位的子宮內(nèi)膜，無論來源如何，其生長變化均與卵巢內(nèi)分泌有關(guān)，雌激素能促進生長，孕激素能使其抑制，臨床發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者，孕激素缺乏，因此助長了本病的發(fā)生發(fā)展。7.遺傳與體質(zhì)的因素臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有家族病史的人患此病居多。體質(zhì)因素中如肥胖、超重、身長過高等亦有一定關(guān)系。臨床表現(xiàn)1.痛經(jīng)痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥最典型的癥狀。醫(yī)學(xué)術(shù)語是繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加劇。開始無疼痛，隨著時間推移，慢慢地出現(xiàn)痛經(jīng)，并逐步加劇?？梢园l(fā)生在月經(jīng)前，月經(jīng)時及月經(jīng)后。開始階段能夠忍受，數(shù)月或年后有的痛經(jīng)加劇需要止痛劑，嚴重階段疼痛難忍，止痛劑加量甚至無效。疼痛由于子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)部出血刺激局部組織炎性反應(yīng)引起。子宮內(nèi)膜異位癥病灶分泌前列腺素增加，導(dǎo)致子宮肌肉攣縮，痛經(jīng)勢必更為顯著。月經(jīng)過后，出血停止，疼痛緩解。痛經(jīng)不僅與病變嚴重性有關(guān)而且與子宮內(nèi)膜異位癥種植部位有關(guān)。2.月經(jīng)異?？梢员憩F(xiàn)為月經(jīng)過多或者周期紊亂。造成月經(jīng)異常多數(shù)與子宮內(nèi)膜異位癥影響卵巢功能有關(guān)。子宮內(nèi)膜異位癥患者可以發(fā)生卵巢功能失調(diào)，如排卵異常等。

臨床表現(xiàn)

3.不孕子宮內(nèi)膜異位癥患者常伴有不孕?；颊咧?0%～50%出現(xiàn)不孕。原因：子宮內(nèi)膜異位癥?？梢疠斅压苤車尺B影響卵母細胞撿拾；或因卵巢病變影響排卵。4.性交疼痛子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位癥可以引起性交痛（深部觸痛），經(jīng)期排便次數(shù)增加、疼痛（里急后重）。5.其他膀胱刺激征：子宮內(nèi)膜異位至膀胱者，出現(xiàn)有周期性尿頻、尿痛、血尿。腹壁瘢痕及臍部的子宮內(nèi)膜異位癥則出現(xiàn)周期性局部腫塊及疼痛。27

實驗室檢查1.實驗室檢查（1）CA125（卵巢癌相關(guān)抗原）值測定CA125是一種存在于胚胎體腔上皮副中腎導(dǎo)管衍生物及其贅生物組織中的一種高分子糖蛋白，能與單克隆抗體OC-125發(fā)生特異性結(jié)合，作為一種腫瘤相關(guān)抗原，對卵巢上皮性癌有一定的診斷價值。但在子宮內(nèi)膜異位癥患者，CA-125值可升高，且隨內(nèi)膜異位癥期別的增加，陽性率也上升，其敏感性和特異性都很高，因此對于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷有一定的幫助，同時可以監(jiān)測子宮內(nèi)膜異位癥的療效。（2）抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）抗子宮內(nèi)膜抗體是一種以子宮內(nèi)膜為靶抗原，并引起一系列免疫病理反應(yīng)的自身抗體，是子宮內(nèi)膜異位癥的標志抗體。子宮內(nèi)膜異位癥患者血液、宮頸黏液、陰道分泌物中和子宮內(nèi)膜處有抗子宮內(nèi)膜抗體，子宮內(nèi)膜異位癥患者抗子宮內(nèi)膜抗體的檢測率為70%～80%，因此血清EMAb的檢測為子宮內(nèi)膜異位癥患者的診斷及療效觀察的有效檢查方法。影像學(xué)檢查

（1）B型超聲檢查

B型超聲檢查為婦產(chǎn)科常用的檢查方法之一，且對婦產(chǎn)科疾病的診斷具有重要的作用。在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的診斷中可根據(jù)B超聲像圖的特點進行診斷，如對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷，并可確定囊腫的位置、大小、形狀及發(fā)現(xiàn)婦科檢查時未觸及的包塊。（2）腹腔鏡檢查

借助腹腔鏡直接窺視盆腔，見到異位病灶或?qū)梢娭≡钸M行活檢確定診斷，并可根據(jù)鏡檢的情況決定盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期及確定治療方案。在腹腔鏡下應(yīng)注意觀察子宮、輸卵管、卵巢、子宮骶骨韌帶、盆腔腹膜等部位有否子宮內(nèi)膜異位病灶。鏡下異位灶的特點為：呈紅色、青色、黑色、棕色、灰色、點狀、小泡狀、結(jié)節(jié)狀或息肉樣病灶。根據(jù)腹腔鏡檢查或手術(shù)所見情況，對子宮內(nèi)膜異位癥進行分期及評分。影像學(xué)檢查（3）X線檢查

可行單獨盆腔充氣造影、子宮輸卵管碘油造影協(xié)助診斷盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。在盆腔充氣造影下可顯示子宮附件粘連成團，形成密度不等及不規(guī)則的增白影，子宮直腸間距變小，子宮直腸陷凹變淺、增白。子宮輸卵管碘油造影可顯示子宮后位、固定、傘端周圍碘油殘留、輸卵管通而不暢、扭曲或僵直，24小時復(fù)查攝片，見碘油呈小團塊狀、粗細不均、點狀、雪花樣分布等特點。（4）磁共振成像（MRI）MRI可多平面直接成像，直觀了解病變的范圍、起源和侵犯的結(jié)構(gòu)，可對病變進行正確的定位，對軟組織的顯示能力增強。因此，MRI診斷子宮內(nèi)膜異位癥及了解盆腔病變及粘連情況均有很大價值。診斷

根據(jù)本病的特點，凡在生育年齡的婦女有進行性加劇的痛經(jīng)或伴不孕史，婦科檢查可捫得盆腔內(nèi)有不活動包塊或痛性結(jié)節(jié)者，一般即可初步診斷為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。病情稍復(fù)雜者可進一步借助上述實驗室檢查及特殊檢查方法進行診斷，一般診斷并不困難，但在診斷的過程一定要詳細詢問病史，認真進行婦科檢查，綜合分析病情，以得出正確的診斷。鑒別診斷（一）子宮肌瘤

子宮有不同程度增大，尤其是壁間子宮肌瘤與子宮肌腺瘤光憑婦科檢查不易區(qū)分。但子宮肌瘤無痛經(jīng)史及周期性下腹痛史。（二）慢性盆腔炎

慢性盆腔炎患者疼痛不僅限于月經(jīng)期，平時亦有隱痛，且可能出現(xiàn)反復(fù)炎癥發(fā)作史，對抗炎治療有效，但內(nèi)膜異位癥抗炎治療則無效。還需注意凡診斷為慢性盆腔炎經(jīng)久治療癥狀不消者，應(yīng)考慮有內(nèi)膜異位癥之可能。（三）盆腔惡性腫瘤

卵巢惡性腫瘤除在子宮旁捫及固定實性包塊外，也可能在盆腔內(nèi)觸及散在轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，因而易于子宮內(nèi)膜異位癥相混；直腸內(nèi)膜異位除便血外，尚可觸及硬塊而易誤診為直腸癌。但腫瘤患者一般體質(zhì)差，病情發(fā)展迅速，疼痛為持續(xù)性，與月經(jīng)周期無關(guān)。凡診斷不明確者，尤其疑有惡變者，應(yīng)盡早剖腹探查明確診斷。1.藥物治療由于異位的子宮內(nèi)膜在發(fā)病以后，需要有卵巢分泌的激素，主要包括雌激素和孕激素，周期性的刺激作用下始能存在和發(fā)展。因此婦女在月經(jīng)初潮之前，卵巢功能尚未開始，或在絕經(jīng)之后，卵巢功能已經(jīng)停止，均不會得此病。妊娠期間，卵巢的周期性活動停止，而胎盤則持續(xù)大量地分泌孕激素，也可起到抑制病變發(fā)展的作用。根據(jù)上述觀察，人們采用藥物來對抗或抑制卵巢的周期性內(nèi)分泌刺激。最初是用睪丸酮類的雄性激素，副作用較大，而且效力亦不夠強，已逐漸摒棄不用。后來則逐漸發(fā)展成了假孕療法及假絕經(jīng)療法。（1）假孕療法是用強力的孕激素避孕藥物，以更大的劑量不間斷地長期服用，使得月經(jīng)停止來潮，子宮內(nèi)膜及異位的子宮內(nèi)膜在藥物作用下發(fā)生類似妊娠的反應(yīng)，所以又叫假孕療法。用于這種療法的藥物很多，并且還在發(fā)展，口服的主要有安宮黃體酮、普維拉、內(nèi)美通等，肌注的有己酸孕酮。這種療法至少要持續(xù)六個月，才可以使異位內(nèi)膜停止活動，最后發(fā)生萎縮，從而產(chǎn)生療效。（2）假絕經(jīng)療法

20世紀70～80年代，國外主要是使用一種叫丹那唑的藥物，它是一種雄激素的衍生物，效果較好，我國目前也正在使用，但它有比較大的副作用。從20世紀80年代開始，國外則廣泛使用一種叫戈舍瑞林的藥物，它主要是能非常強烈地抑制卵巢的功能，使其幾乎完全失去作用，從而達到治療目的，而且由于這種藥物是一種長效緩釋制劑，只需一個月皮下注射一次，非常方便。這類藥物能使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生類似絕經(jīng)婦女的萎縮現(xiàn)象，故稱假絕經(jīng)療法。不論是假孕療法還是假絕經(jīng)療法，一般都不易達到徹底根治的目的，停藥后很快即會復(fù)發(fā)，而且對于比較大的子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)，或囊腫的效果是比較差的。2.手術(shù)療法一般認為卵巢上發(fā)生的巧克力囊腫，病變體積往往較大，或發(fā)生在其他部位的子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)，體積在2厘米直徑以上者，即不易用藥物控制，而需要手術(shù)治療；或者經(jīng)過六個月甚至一年的藥物治療，病情仍不見好轉(zhuǎn)，也應(yīng)考慮手術(shù)切除。如果病人年輕，沒有子女，手術(shù)時一般只將內(nèi)膜異位的病變切除，而將子宮和正