三產(chǎn)程的護(hù)理

分娩期婦女的護(hù)理學(xué)習(xí)目的

掌握三產(chǎn)程的定義、觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施病史入院記錄王x，女，32歲，山西人入院日期：2012年8月13日14:20產(chǎn)前檢查：有妊次：1產(chǎn)次：0末次月經(jīng)：2011-11-12預(yù)產(chǎn)期：2012-08-19妊娠周數(shù)：39周入院主訴：停經(jīng)9月余，見紅6+小時(shí)此次妊娠經(jīng)過：患者停經(jīng)40+天自測(cè)尿妊娩（+），無(wú)明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕早期無(wú)病毒感染史，無(wú)服藥史及放射線等有毒有害物質(zhì)接觸史。孕４月時(shí)自覺胎動(dòng)，活躍至今，定期行產(chǎn)前檢查。孕中晚期無(wú)頭痛、頭暈及視物模糊等不適癥狀。6+小時(shí)前出現(xiàn)陰道少量出血，遂入院待產(chǎn)。患者本次妊娠以來(lái)，精神食欲好，大小便正常。體格檢查Ｔ36.5℃，P68次/分，BP131/81mmhg，心肺未聞及明顯異常，腹膨隆，腹圍：98cm,宮高34cm,胎心140次/分，宮縮：無(wú)，胎先露：頭。骨盆測(cè)量：未見明顯異常，宮頸Bishop評(píng)分6分。（宮高×腹圍）±200g=胎兒體重輔助檢查：B超（2012-8-13，本院）顯示：頭位，BPD：9.5mm,FL：73mm,胎盤位于子宮前壁，成熟度2級(jí)，羊水暗區(qū)深度39mm，臍帶繞頸一周。初步診斷：宮內(nèi)妊39+周，G1P08-13積極完善相關(guān)化驗(yàn)，左側(cè)臥位，自數(shù)胎動(dòng)，簽自然分娩同意書，向家屬交待病情。于2012-8-142:00出現(xiàn)規(guī)律宮縮，4:30入產(chǎn)房待產(chǎn)，7:30行人工破膜，見羊水清，宮口開大3cm,先露部0-2，考慮其夜間休息不佳，給予安定10mg靜脈推注，8點(diǎn)接班后繼續(xù)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，遵醫(yī)囑行胎心連續(xù)監(jiān)護(hù)，1:0.5縮宮素靜脈點(diǎn)滴，加強(qiáng)宮縮，11:00宮口開全，第二產(chǎn)程助產(chǎn)士給予喂水，喂食，幫助擦汗，導(dǎo)尿，指導(dǎo)用力，于12:40行會(huì)陰側(cè)切經(jīng)陰道以ROA位娩出一女活嬰，體重3000g，Apgar評(píng)分10分。產(chǎn)后心電血氧監(jiān)護(hù)2小時(shí)，送回病房休息。分娩(delivery)分娩：妊娠滿28周及其以后，胎兒及其附屬物由母體全部娩出的過程。分娩流產(chǎn)早產(chǎn)足月產(chǎn)過期產(chǎn)滿28周滿37周滿42周受孕分娩先兆假陣縮：分娩前1～2周，孕婦常出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，即假陣縮，與真臨產(chǎn)不同，無(wú)規(guī)律性宮縮的特點(diǎn)。胎兒下降感：臨產(chǎn)前1～2周。見紅：在分娩開始前24～48小時(shí)，陰道排出的少量血性分泌物，稱見紅，是分娩即將開始的一個(gè)比較可靠的征象。臨產(chǎn)(inlabor)的診斷規(guī)律宮縮且逐漸增強(qiáng)；伴隨進(jìn)行性宮頸管消失；宮口擴(kuò)張；胎先露部下降。產(chǎn)程分期總產(chǎn)程即分娩全過程。從規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出止稱。臨床上分3個(gè)時(shí)期。第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程宮頸擴(kuò)張期，從規(guī)律宮縮開始到宮口開全。初產(chǎn)婦約11～12小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦約6～8小時(shí)。胎兒娩出期，宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦＜2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦＜1小時(shí)。胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤娩出。約需5～15分鐘，一般不超過30分鐘。第一產(chǎn)程的護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估（二）護(hù)理診斷（三）護(hù)理目標(biāo)（四）護(hù)理措施（五）護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估心理評(píng)估規(guī)律宮縮

宮頸擴(kuò)張

胎先露下降

胎膜破裂

判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志。高興

焦慮

護(hù)理診斷舒適的改變疼痛焦慮護(hù)理目標(biāo)產(chǎn)婦不適程度減輕產(chǎn)婦能主動(dòng)參與配合第一產(chǎn)程產(chǎn)婦能概述正常分娩的相關(guān)內(nèi)容護(hù)理措施（一）心理護(hù)理：由助產(chǎn)士專人守護(hù)，實(shí)行陪伴分娩，鼓勵(lì)產(chǎn)婦提問，耐心回答產(chǎn)婦的問題，做好分娩宣教，消除恐懼心理，適當(dāng)應(yīng)用撫摸等肢體語(yǔ)言。（二）一般護(hù)理1、生命體征的觀察2、飲食：助產(chǎn)人員鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次，進(jìn)食清淡而富有營(yíng)養(yǎng)的飲食及液體，以適應(yīng)分娩時(shí)的體力消耗。3、活動(dòng)與休息：臨產(chǎn)后，若胎頭已入盆，未破膜，宮縮不強(qiáng)者，日間多鼓勵(lì)在室內(nèi)活動(dòng)，加速產(chǎn)程進(jìn)展。若胎膜已破、初產(chǎn)婦宮口近開全或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴(kuò)張4cm時(shí)，應(yīng)左側(cè)臥位休息。4、排便與排尿：臨產(chǎn)后，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦2-4小時(shí)排尿一次。（三）觀察產(chǎn)程測(cè)量血壓觀察宮縮聽胎心音陰道檢查繪制產(chǎn)程圖第一產(chǎn)程中，應(yīng)每4~6小時(shí)測(cè)量血壓一次。定時(shí)觀察宮縮時(shí)間、間歇時(shí)間、規(guī)律性及強(qiáng)度并記錄。觀察者一手放于腹壁，感覺宮縮時(shí)宮體隆起變硬，間歇松馳變軟。潛伏期每1-2h聽一次胎心音，活躍期第15-30min聽一次。應(yīng)在宮縮間歇期聽診，每次聽診1min并記錄。

避免不必要的陰道檢查。如有情況必行陰道檢查，必須嚴(yán)格消毒后進(jìn)行。以坐骨棘為標(biāo)志判斷先露下降程度。

以臨產(chǎn)時(shí)間（h）為橫坐標(biāo)，以宮頸擴(kuò)張程度(cm)為縱坐標(biāo)在左側(cè)胎頭下降程度(cm)為縱坐標(biāo)在右側(cè)

破膜的護(hù)理胎膜多在第一產(chǎn)程末期自然破裂。破膜后，應(yīng)立即聽胎心，觀察流出的羊水的量、性狀、顏色，有無(wú)臍帶脫落，記錄破膜時(shí)間。

產(chǎn)婦自訴不適程度減輕產(chǎn)婦能正確說(shuō)出正常分娩的過程及如何配合產(chǎn)婦能積極參與分娩的過程護(hù)理評(píng)價(jià)第二產(chǎn)程的護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估（二）護(hù)理診斷（三）護(hù)理目標(biāo)（四）護(hù)理措施（五）護(hù)理評(píng)價(jià)（一）護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估：宮縮增強(qiáng)胎頭撥露胎頭著冠

胎兒娩出

宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口，在間歇期，胎頭又縮回到陰道內(nèi)，稱胎頭撥露

當(dāng)胎頭的雙頂徑越過骨盆出口，始終顯露于陰道口不再回縮，稱胎頭著冠。（二）護(hù)理診斷有母兒受傷的危險(xiǎn)焦慮或恐懼（三）護(hù)理目標(biāo)產(chǎn)婦及新生兒無(wú)產(chǎn)傷發(fā)生產(chǎn)婦積極參與分娩過程（四）護(hù)理措施密切觀察胎心音－－每5～10分鐘聽1次。

指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣－－指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓，配合宮縮，協(xié)調(diào)一致。接產(chǎn)準(zhǔn)備－－初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張3cm時(shí)，將產(chǎn)婦送至產(chǎn)房做好接生準(zhǔn)備。接生－－接生要領(lǐng)；接生步驟。(五)護(hù)理評(píng)價(jià)產(chǎn)婦正確使用腹壓,積極參與分娩過程產(chǎn)婦沒有會(huì)陰裂傷新生兒無(wú)產(chǎn)傷第三產(chǎn)程的護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估（二）護(hù)理診斷（三）護(hù)理目標(biāo)（四）護(hù)理措施（五）護(hù)理評(píng)價(jià)（一）護(hù)理評(píng)估胎盤剝離1.子宮底上升，宮體變硬呈球形。2.陰道少量出血。3.陰道口外露的臍帶自行下降延長(zhǎng)。4.在恥骨聯(lián)合上向下深壓子宮下段，宮體上升而外露臍帶不回縮。胎盤開始剝離胎盤降至子宮下段胎盤娩出后（二）護(hù)理診斷有組織灌注量不足的危險(xiǎn)疼痛有親子依戀改變的危險(xiǎn)（三）護(hù)理目標(biāo)產(chǎn)婦不發(fā)生產(chǎn)后出血產(chǎn)婦疼痛緩解產(chǎn)婦開始親子互動(dòng)（四）護(hù)理措施新生兒護(hù)理2.Apgar評(píng)分1.清理呼吸道3.保暖4.結(jié)扎臍帶5.新生兒身體檢查6、辨認(rèn)1.一般護(hù)理2.觀察胎盤剝離征象3.協(xié)助胎盤娩出4.檢查胎盤胎膜、臍帶5.檢查軟產(chǎn)道6.測(cè)量產(chǎn)時(shí)出血量7.留產(chǎn)房觀察2小時(shí)8.心理護(hù)理母體護(hù)理(五)護(hù)理評(píng)價(jià)產(chǎn)婦第三產(chǎn)程及產(chǎn)后2小時(shí)出血量＜500m