肺膿腫病人的護(hù)理

關(guān)于肺膿腫病人的護(hù)理第一頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日

一、概述

定義：肺膿腫是由多種病原菌引起的肺部化膿性、壞死性感染。其發(fā)病過(guò)程為：感染性炎癥—壞死、液化—由肉芽組織包裹形成膿腫。第二頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日易患人群：多發(fā)生于壯年，男多于女。主要臨床特點(diǎn)：咳大量膿痰或臭味痰。慢性肺膿腫定義：臨床上3個(gè)月以上不能愈合的肺膿腫。第三頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日分類：肺膿腫分三種類型：（1）吸入性肺膿腫

(2)血源性肺膿腫

(3)繼發(fā)性肺膿腫二、病因機(jī)制第四頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日（一）吸入性肺膿腫

1、感染細(xì)菌：90%合并厭氧菌感染。常見(jiàn)的需氧和兼性厭氧菌：化膿性鏈球菌、金葡菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等。上述病原體常寄生于口腔和鼻咽部。第五頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日2、發(fā)病機(jī)理：（1）意識(shí)障礙：醉酒、麻醉、腦血管意外等；（2）全身免疫功能下降（受寒、過(guò)勞、糖尿病等）；（3）局部上呼吸道防御機(jī)制受損：扁挑體炎、鼻竇炎、口腔、鼻咽部手術(shù)等。含病原體分泌物經(jīng)口鼻咽吸入進(jìn)入肺內(nèi)，造成細(xì)支氣管阻塞，病原菌繁殖而發(fā)病。第六頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日3、好發(fā)部位：吸入性肺膿腫常為單發(fā)性，其發(fā)病部位與解剖結(jié)構(gòu)和體位有關(guān)。右主支氣管較陡直，管徑較粗大，吸入物易吸入右肺；仰臥位時(shí)好發(fā)于上葉后段或下葉背段。坐位時(shí)誤吸好發(fā)于下葉后基底段。右側(cè)位時(shí)，好發(fā)于右上葉前段或后段。第七頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日（二）繼發(fā)性肺膿腫

1、肺部疾病基礎(chǔ)上繼發(fā)感染所致，常見(jiàn)有支擴(kuò)，支氣管囊腫，癌性空洞，肺結(jié)核空洞，支氣管腫瘤或異物等引起遠(yuǎn)端肺化膿炎癥形成肺膿腫及某些細(xì)菌性肺炎。2、鄰近器官的化膿性病灶，如肝膿腫，膈下膿腫穿破膈肌至肺所形成肺膿腫。第八頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日（三）血源性肺膿腫

1、病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌最常見(jiàn)。2、皮膚外傷感染：癰、癤、骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞，炎癥，壞死，形成肺膿腫。靜脈吸毒者如有右心細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管。3、好發(fā)部位：兩肺外周部的多發(fā)性膿腫。第九頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日三、病理肺部化膿性、壞死性炎癥。1、如為張力性膿腫，破潰到胸膜腔，產(chǎn)生支氣管胸膜瘺，則可形成膿氣胸。2、血管瘤：是引起慢性肺膿腫病例反復(fù)大中量咯血的病理基礎(chǔ)。3、局部支氣管擴(kuò)張。第十頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)---（一）癥狀

1、吸入性肺膿腫

全身癥狀

全身感染中毒癥狀：70%-90%起病急驟，突然畏寒高熱，體溫高達(dá)39-40℃，呈弛張熱，伴多汗、頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)譫妄、意識(shí)障礙。第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)癥狀（1）咳嗽、咯痰:于發(fā)病的10-14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，隨大量膿痰排出，數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復(fù)正常。（2）胸痛：炎癥累及胸膜時(shí)出現(xiàn)，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)。如膿腫破潰入胸腔，可突發(fā)性胸痛伴氣急。（3）咯血：約1/3病人有不同程度咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日2.血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)。且較吸入性肺膿腫為顯著，可出現(xiàn)氣急、發(fā)紺。經(jīng)數(shù)日或1-2周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。3.慢性肺膿腫患者常有咳嗽、咯膿痰，反復(fù)咯血等表現(xiàn)，不規(guī)則發(fā)熱、貧血、消瘦等。第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日（二）體征

1、與肺膿腫的大小、部位有關(guān)。（1）病變較小或位于肺臟深部，多無(wú)異常體征：（2）病變較大而鄰近胸壁時(shí)，肺實(shí)變體征，聞及支氣管呼吸音；形成大膿腔時(shí)可以有空甕音。2、并發(fā)胸膜炎時(shí)，可聞及胸膜摩擦音或胸腔積液的體征。3、慢性肺膿腫常有杵狀指（趾）、消瘦、貧血。4、血源性肺膿腫體征大多陰性。第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日五、輔助檢查(一)血常規(guī)

急性期：WBC高達(dá)20~30×109/L，中性粒＞90%，核明顯左移，有毒性顆粒。慢性期：WBC可稍升高或正常，RBC及Hb降低。第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日（二）細(xì)菌學(xué)檢查

1.痰液檢查：外觀：典型多為黃綠色、有惡臭味，亦可呈膿血痰，留置分層。（1）注意事項(xiàng)：痰培養(yǎng)應(yīng)注意防止口咽部常住菌污染，取標(biāo)本后立即送檢，應(yīng)兼送需氧與厭氧菌培養(yǎng)及藥敏。（2）并發(fā)膿胸時(shí)，胸液致病菌培養(yǎng)較痰更可靠。第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日2.血細(xì)菌培養(yǎng)：血源性肺膿腫血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日（三）x-線檢查

肺膿腫的x線表現(xiàn)受到膿腫類型、

病變階段、支氣管引流是否通暢以及

胸膜受累程度等因素的影響而不同。

第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日

1、吸入性肺膿腫：

早期：炎癥階段，X線呈大片致密陰影，邊緣不清，分布一個(gè)或數(shù)個(gè)肺段。典型X線表現(xiàn)：大片濃密陰影中出現(xiàn)含液氣平面的空洞，內(nèi)壁光滑或略不規(guī)則?；謴?fù)期：肺膿腫周圍炎癥吸收，膿腔逐漸縮小、消失，最后僅殘留纖維條索陰影。第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日

慢性肺膿腫：膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，空洞內(nèi)仍可見(jiàn)液平，周圍炎癥浸潤(rùn)較少，纖維組織增生明顯，可呈現(xiàn)粗毛刺征（需與肺癌空洞鑒別），及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔可向患側(cè)移位。并發(fā)膿胸時(shí)，患者胸部呈大片濃密陰影；若伴發(fā)氣胸則可見(jiàn)到液平面。側(cè)位X線檢查：可明確肺膿腫的部位及范圍大小，有助于作體位引流和外科手術(shù)治療。第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日2、血源性肺膿腫：

初期：一側(cè)或二側(cè)肺外周多發(fā)性片絮狀圓形或類圓形濃密陰影。

典型x線影像：多發(fā)性含液氣面的小空腔（短期內(nèi)陰影變化大，易形成氣囊腫，為血源性肺膿腫的特點(diǎn)）

恢復(fù)期X線影像：炎癥吸收后，亦可能有局灶性纖維化。

第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日（四）肺部CT1.區(qū)別肺膿腫和有氣液平面的局限性膿胸；2.發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫；3.葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊腔；4.有助于作體位引流和外科手術(shù)治療。第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日（五）纖維支氣管鏡檢查

有助于病因和病原學(xué)診斷，并可用于治療。1.如有氣道內(nèi)異物，可取出異物使氣道引流通暢。2.取標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)診斷。3.取痰液行細(xì)菌培養(yǎng)。4.經(jīng)纖維支氣管鏡插入導(dǎo)管，引流膿液、沖洗支氣管及注入抗生素。第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日六、診斷診斷依據(jù)：

1、發(fā)病前多有誘因；

2、典型臨床表現(xiàn)；

3、血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高；

4、x-線表現(xiàn)；

5、痰、血細(xì)菌培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)以及藥敏；第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日（一）吸入性肺膿腫的診斷

1、吸入性肺膿腫常有意識(shí)障礙或口鼻咽部的手術(shù)史。2、典型臨床表現(xiàn)：急性起病，畏寒高熱，咯大量膿臭痰。3、血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增高。4、X線表現(xiàn)：吸入性者呈大片狀，空洞伴液氣面，周圍有炎性浸潤(rùn)的陰影。

5、痰培養(yǎng)：包括厭氧菌培養(yǎng)以及藥敏，對(duì)確定病因診斷、指導(dǎo)治療有重要意義。第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日（二）血源性肺膿腫的診斷

1、多有癤、癰、創(chuàng)傷感染等化膿性病灶。2、臨床表現(xiàn)多有高熱、寒戰(zhàn)等全身膿毒血癥表現(xiàn)，肺部癥狀輕微。3、肺外周多發(fā)性小片狀、結(jié)節(jié)狀炎性陰影及張力性含氣囊腫。

4、血培養(yǎng)：確定病因診斷、指導(dǎo)治療有重要意義。第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日七、鑒別診斷細(xì)菌性肺炎空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染支氣管肺癌肺囊腫繼發(fā)感染第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日細(xì)菌性肺炎肺膿腫熱型稽留熱弛張熱口唇皰疹有無(wú)痰量和性狀血痰或鐵銹色痰膿臭痰,量大x-線肺葉或肺段實(shí)變,無(wú)空洞和液平片狀陰影中有空洞和液平病程有效治療2周內(nèi)吸收有效治療8—12周第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日空洞型肺結(jié)核肺膿腫結(jié)核中毒癥狀有無(wú)痰量少，無(wú)臭味量大，有臭味痰抗酸桿菌陽(yáng)性陰性x-線胸片空洞無(wú)液平，常有衛(wèi)星灶，支氣管播散灶（同側(cè)或?qū)?cè)）空洞有液平，周圍有炎性浸潤(rùn)陰影并發(fā)化膿菌感染時(shí)，又無(wú)結(jié)核史，先按急性肺膿腫治療，然后復(fù)查x線胸片，顯露上述結(jié)核特征。第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日肺癌空洞肺膿腫中毒癥狀不明顯高熱寒戰(zhàn)明顯膿痰量小大空洞特點(diǎn)偏心性，內(nèi)壁凹凸不平，厚壁，外壁有分葉及細(xì)毛刺征，周圍炎性浸潤(rùn)不明顯急性期：大片陰影中出現(xiàn)空洞，有液面，壁光滑，薄。慢性期：呈厚壁多房狀（在x線片常顯示較為聚集的多發(fā)性透光區(qū)）內(nèi)外緣光滑，周圍纖維化抗生素治療療效差療效好纖支鏡活檢或痰脫落細(xì)胞有癌細(xì)胞無(wú)第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日肺囊腫繼發(fā)感染肺膿腫全身中毒癥狀輕重感染控制后x線影像邊光滑，壁?。?mm），多呈圓形影，周圍肺野清晰壁厚（4—5mm）片狀陰影中有空洞和液平既往史有x線參考或肺囊腫病史無(wú)（正常胸片）第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日八、治療

治療原則是抗感染、引流和支持療法。早期和充分治療是根治的關(guān)鍵。第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日（一）抗菌藥物治療

1、原發(fā)性肺膿腫：（1）首選青霉素，800萬(wàn)u/日，重癥病例可用

1000萬(wàn)u/日，分3-4次靜點(diǎn)?？┠摮籼导訙绲戊`（甲硝唑）?？咕丿煶蹋函煶涕L(zhǎng)，宜持續(xù)8一12周。（2）如青霉素療效不佳，應(yīng)懷疑為脆弱類桿菌，或青霉素過(guò)敏者，用克林霉素，或滅滴靈靜點(diǎn)。第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日停藥指征：1、癥狀完全消失；2、x-線胸片隨訪，炎癥及膿腔完全消散，僅殘留索條狀纖維影為止。第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日（二）引流排痰

1、體位引流：對(duì)支氣管通暢咯痰順利者，可按膿腫位置采用適宜體位進(jìn)行引流。方法：應(yīng)使膿腫置于高位，并輕輕拍擊患部，便于膿液引流咯出，一般每日2-3次，每次10-15分鐘。對(duì)病情重、衰弱和大咯血者暫不應(yīng)行體位引流。2、對(duì)支氣管阻塞及膿腔張力高引流困難者，可行纖支鏡檢查，既可鑒別阻塞原因，又可吸引膿痰和迅速改善癥狀。第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日（三）外科治療

有下列情況者需考慮手術(shù)治療：1、慢性肺膿腫內(nèi)科治療3個(gè)月以上，病變無(wú)明顯吸收或反復(fù)發(fā)作者；2、大咯血危及生命內(nèi)科治療無(wú)效者；3、并發(fā)膿胸、支氣管胸膜瘺者；4、診斷不明，不能與肺癌鑒別者。第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日九、護(hù)理診斷體溫過(guò)高清理呼吸道無(wú)效營(yíng)養(yǎng)失調(diào)第三十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，2022年，8月28日環(huán)境：保持空氣流通，保暖咳嗽咳痰的護(hù)理：病情觀察體位引流的護(hù)理：年老體弱、呼吸困難、高熱、咯血的禁止高熱護(hù)理：寒戰(zhàn)-保暖