非骨水泥固定 TKA

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中是否需要骨水泥固定Fixationwithorwithoutcement

intotalkneearthroplastyTitle:

導(dǎo)師：查振剛教授

2012級(jí)潘京華Background背景1、骨水泥型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)目前被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)置換的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

隨著多年以來(lái)的技術(shù)發(fā)展、部件的設(shè)計(jì)、以及骨水泥技術(shù)，骨水泥型TKA（totalkneearthroplasty）已經(jīng)取得了長(zhǎng)時(shí)間的成功。

而且,骨水泥型TKA也一般不需要擔(dān)憂(yōu)是否具有持久性的固定。Background背景同樣地，非骨水泥型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)也逐漸獲得流行，這取決于對(duì)于非骨水泥部件的“骨集成”（osseo-integration）的逐漸認(rèn)識(shí)。有文獻(xiàn)指出：非骨水泥型TKA同樣可以獲得優(yōu)秀的長(zhǎng)期臨床成功率。McCaskie,DeehanD,GreenTetal.(1998)Randomised,prospectivestudycomparingcementedandcementlesstotalkneereplacement.JournalofBoneandJointSurgery80-B:971-5從兩個(gè)問(wèn)題對(duì)比兩者：骨水泥型TKA存在什么缺點(diǎn)？為什么要選擇非骨水泥型TKA？骨水泥型TKA的缺點(diǎn)

DrawbacksofcementedTKA

1、骨水泥固定易于疲勞性斷裂（fatiguefailure），且對(duì)張拉剪切應(yīng)力的傳導(dǎo)（

tensileshearstress）情況較差。LewisG(1997)Propertiesofacrylicbonecement:stateoftheartreview.JournalofBiomedicalMaterialsResearch38:155-822、骨水泥易碎（brittle），這就為第三體磨損提供了潛在來(lái)源，同時(shí)也會(huì)引起大量的骨質(zhì)溶解（massiveosteolysis）。JastyM,JiranekW,HarrisW(1992)Acrylicfragmentationintotalhipreplacementsanditsbiologicalconsequences.ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch285:116-28massiveosteolysis骨水泥型TKA的缺點(diǎn)

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3、由于聚合階段(polymerisationphase)產(chǎn)生的高溫，骨水泥會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞毒素（cytotoxic），也會(huì)使骨產(chǎn)生熱壞死（heatnecrosis）。4、

骨水泥固定已經(jīng)被報(bào)道會(huì)導(dǎo)致靜脈凝塊的形成。OatesK,BarreraD,TuckerWetal.(1995)Invivoeffectofpressurizationofpolymethylmethacrylatebonecement.Biomechanicalandhistologicanalysis.JournalofArthroplasty,10:373-81BermanA,ParmetJ,HardingSetal.(1998)Emboliobservedwithuseoftransesophealechocardiographyimmediatelyaftertourniquetreleaseduringtotalkneearthroplastywithcement.JournalofBoneandJointSurgery80-A:389-96骨水泥型TKA的缺點(diǎn)

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5、研究表明：骨水泥固定在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中易增加股骨應(yīng)力屏蔽效應(yīng)（femoralstressshielding）的風(fēng)險(xiǎn)。*應(yīng)力遮擋效應(yīng)：是指由于固定材料的力學(xué)分流對(duì)骨骼造成強(qiáng)度降低及愈合延遲等生物學(xué)影響SekiT,TashiroT,OmoriGetal.(1998)Microstrainonthecortexandwithintheboneofthedistalfemurwithcementedanduncementedfemoralcomponentsintotalkneearthroplasty.Proceedingsofthe44thAnnualMeetingoftheOrthopaedicResearchSociety:699骨水泥型TKA的缺點(diǎn)

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6、聚甲基丙烯酸甲酯（骨水泥主要成分）（PMMAcement）能通過(guò)多方面的機(jī)制，增加對(duì)感染的敏感性（susceptibility）。HanssenA,RandJ(1998)Evaluationandtreatmentofinfectionatthesiteofatotalhiporkneearthroplasty.JournalofBoneandJointSurgery80-A:910-22骨水泥型TKA的缺點(diǎn)

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除此之外，仍有很多報(bào)道關(guān)于用骨水泥固定存在的問(wèn)題，如：楔形征（Wedgesign），水泥擠壓和沖擊，增加血栓栓塞的激活等。反對(duì)者認(rèn)為通過(guò)非骨水泥固定能避免以上缺點(diǎn)。骨水泥型TKA的缺點(diǎn)

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但是，不用骨水泥假體能得到固定嗎？非骨水泥型TKA研究Natural-kneesystem：Scottetal.havereporteda95%componentsurvivorshipat7to11-yearfollow-upin212kneesusingcementlessfixationoftheNatural-kneesystem。非骨水泥型TKA研究ProfixTotalKneeSystem：115例Profix系統(tǒng)8-10年隨訪(fǎng)研究：滿(mǎn)意率：91.3%。KSS評(píng)分：49.393.1功能評(píng)分：36.782.2植入物10年生存率：97.1%Conclusion：theProfixTotalKneeSystemiseffectiveandsafe。CementlesstotalkneearthroplastywithProfix:A8-to10-yearfollow-upstudy，TheKneeVolume13,Issue6,December2006,Pages419–421非骨水泥型TKA研究Buechelpublishedanoverallsurvivorshiprateof95%atthe12yearintervalforthecementlessLCS-kneein158casesLowContactStressknee(LCS-Knee)非骨水泥型TKA研究這些報(bào)道表明：在10-15年的隨訪(fǎng)評(píng)估中，非骨水泥固定全膝關(guān)節(jié)置換同樣可以取得如骨水泥型全膝關(guān)節(jié)置換那樣的成功。非骨水泥型TKA研究反對(duì)者認(rèn)為非骨水泥固定的主要缺點(diǎn)有：1、發(fā)病率較高的組件松動(dòng)，尤其是脛骨部件的松動(dòng)。McCaskie,DeehanD,GreenTetal.(1998)Randomised,prospectivestudycomparingcementedandcementlesstotalkneereplacement.JournalofBoneandJointSurgery80-B:971-5非骨水泥型TKA成功的關(guān)鍵？非骨水泥型TKA成功的關(guān)鍵非骨水泥型TKA成功標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)建立：包括：1)在植入物與骨之間存在合適的接觸;2)假體部件初次的嚴(yán)謹(jǐn)固定;3)假體具有適當(dāng)?shù)亩嗫淄繉?porouscoating)。非骨水泥型TKA成功的關(guān)鍵合適的間隙（Appropriatecontactimplant-bone）：非骨水泥部件與骨之間的接觸面間隙要小于0.5mm。通過(guò)利用精確的手術(shù)技術(shù)與現(xiàn)代精確的手術(shù)器械是達(dá)到

這以標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵。非骨水泥型TKA成功的關(guān)鍵初次的嚴(yán)謹(jǐn)固定（Rigidinitialfixation）：很多第一代非骨水泥型膝關(guān)節(jié)只是簡(jiǎn)單的嵌入，并沒(méi)有很好的初次固定，導(dǎo)致了增加松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。包括脛骨、股骨部件，

必須初次達(dá)到嚴(yán)密的固定。HofmannA,MurdockL,WyattRetal.Totalkneearthroplasty:2to4yearexperienceusinganassymetrictibialtrayandadeeptrochlear-groovedfemoralcomponent.ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch269:78-88非骨水泥型TKA成功的關(guān)鍵適當(dāng)?shù)亩嗫淄繉樱ˋppropriateporouscoating）：非骨水泥型TKA成功的第三個(gè)必要條件是在假體部件表面存在適當(dāng)?shù)亩嗫淄繉印Ｓ行У目紫洞笮?yīng)該是在50與400μm之間。BonedebrismigrationSchmalzriedT,CallaghanJ(1999)Wearintotalhipandkneereplacements..JournalofBoneandJointSurgery81-A:115-36兩者臨床效果對(duì)比GuillaumeDemey的130例隨機(jī)對(duì)照研究提示：骨水泥與非骨水泥固定的股骨部件中，術(shù)后膝部功能評(píng)分沒(méi)有顯著差異；假體周?chē)腹饩€(xiàn)（prosthesisradiolucentlines）：非骨水泥組發(fā)生率更低。（CementGroup,24%;uncementGroup,2%;P<0.001.）Cementedversusuncementedfemoralcomponentsintotalkneearthroplasty，KneeSurgSportsTraumatolArthrosc(2011)19:1053–1059兩者臨床效果對(duì)比AndersHenricsonb的一項(xiàng)低于60歲骨水泥與非骨水泥固定前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究提示：

在遠(yuǎn)期的效果中，非骨水泥固定同樣能取得與骨水泥固定相同的表現(xiàn)。研究中所用的NexGen股骨部件CementedversusuncementedfixationofthefemoralcomponentoftheNexGenCRtotalkneereplacementinpatientsyoungerthan60yearsAProspectiveRandomisedControlledRSAStudy，TheKnee16(2009)200–206兩者臨床效果對(duì)比BartGPijls的一個(gè)三種脛骨部件固定方式隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（羥磷灰石涂層HA-coated，非涂層uncoated，骨水泥cemented）提示：在初次手術(shù)后10年隨訪(fǎng)中，羥磷灰石涂層脛骨部件與非涂層部件相比，能顯著減少假體松動(dòng)；但，在脛骨固定中，骨水泥

固定是較為安全的選擇。Arandomizedradiostereometrictrialcomparinghydroxyapatite-coated,uncoated,andcementedtibialcomponentsforupto16years，ActaOrthopaedica2012;83