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文檔簡介
高血壓的臨床用藥目錄123減壓藥的聯(lián)合用藥特殊人群高血壓的處理高血壓藥物治療目錄血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)利尿劑
β受體阻滯劑
鈣拮抗劑(CCB)高血壓藥物治療血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)利尿劑(一)
保鉀利尿劑:安體舒通
噻嗪類:雙氫克尿噻、吲達帕胺
襻利尿劑:速尿
優(yōu)點:
①JNC-7特別強調(diào)利尿劑在高血壓治療中作為首選治療藥物;降壓效果佳,價格便宜。另外,利尿劑能增加聯(lián)合用藥的療效。建議對無并發(fā)癥的大多數(shù)高血壓病人,應首先選擇噻嗪類利尿劑單獨或與其他類抗高血壓藥物聯(lián)合應用。
②
利尿劑對心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、預防卒中再發(fā)等均是適合的治療藥物。
利尿劑(二)缺點:①長期臨床較大劑量使用噻嗪類利尿劑已發(fā)現(xiàn)有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰島素敏感性等副作用。②小劑量噻嗪類利尿劑能明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚,且對糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。小劑量利尿劑不會引起多尿,血鉀降低;而聯(lián)合用藥最好加用ACEI和(或)ARB,因它們均有輕微升血鉀作用,可彌補因應用利尿劑導致血鉀降低。利尿劑(三)
JNC-7中把吲噠帕胺歸屬噻嗪類利尿劑,但它同時有鈣拮抗作用,另外還有降低血管對升壓物質(zhì)的反應性和輕微的排鈉利尿作用,降壓溫和,療效確切,對心臟有保護作用。對糖、脂質(zhì)代謝無不良作用,為一理想長效降壓藥。吲噠帕胺:國產(chǎn):萬伯安(2.5mg/片)
進口:鈉催離(1.5mg/片,2.5mg/片)β受體阻滯劑(一)
大規(guī)模臨床試驗證明它可減少冠心病事件,對心肌梗死(MI)具有二級預防作用。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果。分類:1.選擇性β1受體阻滯劑如美多心安(倍他樂克)、比索洛爾等,2.非選擇性(β1+β2)受體阻滯劑如心得安等3.兼有α受體阻滯劑作用的β受體阻滯劑如柳胺芐心定、卡維地洛等。
β受體阻滯劑(二)
優(yōu)點:
①降壓作用明確
②小劑量適用于伴心梗后,冠心病心絞痛,心率快的1~2級高血壓;慢性心衰
③對心血管高危患者的猝死有預防作用
④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用缺點:
①禁用于哮喘,慢阻肺,傳導阻滯;慎用于運動員,糖耐量異常者
②可有支氣管痙攣,心動過緩等副作用;長期用注意糖脂水平
③選擇性β1受體阻滯劑和非選擇性(β1+β2)受體阻滯劑對血甘油三酯、血糖等有不良作用。鈣拮抗劑(一)分類:Ⅰ類:二氫吡啶類:短效如硝苯地平,中效如尼群地平,長效如絡活喜、波依定、拜心同等(血管:心臟=20:1)Ⅱ類:苯噻氮唑類:地爾硫卓介于Ⅰ類和Ⅲ類之間Ⅲ類:苯脘胺類:異搏定,尤其緩釋型更適用于降壓(血管:心臟=1:20)鈣拮抗劑(二)優(yōu)點:
①CCB無絕對禁忌癥,降壓作用強,對糖脂代謝無不良影響;
②我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多,證實可降低腦卒中事件
③適合大多數(shù)類型高血壓,尤對老年,單純收縮期高血壓,穩(wěn)定心絞痛,冠狀或頸動脈粥樣硬化,周圍血管病適合。缺點:
①慎用于心衰,心動過速;不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。
②少數(shù)人可有頭痛,踝部水腫,牙齦增生血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)優(yōu)點:
①有較好的降壓作用,保護靶器官證據(jù)多。
②能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的重塑,恢復其結構和功能。
③能改善胰島素抵抗,對糖、脂肪等代謝無不良作用。
④ACEI能預防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化,有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者,特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進程,改善患者的預后。
⑤適用于1-2級高血壓,尤對伴心衰,心梗后,心功能不全,糖尿病腎病,非糖尿病腎病,代謝綜合癥,蛋白尿/微蛋白尿有益。缺點:
①對雙腎動脈狹窄,高血鉀,妊娠者禁用
②可有咳嗽,血肌酐升高,偶見血管神經(jīng)水腫兩種藥物聯(lián)合參考方案實線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛線表示證據(jù)不足或必要時謹慎使用的組合利尿劑血管緊張素
受體拮抗劑
鈣拮抗劑ACE抑制劑α-阻滯劑β-阻滯劑降壓藥的聯(lián)合應用方案(一)以利尿劑為基礎的聯(lián)合用藥:
1.利尿劑+ACEI/ARB:利尿劑激活RAS系統(tǒng),ACEI/ARB可阻斷RAS的激活。此外,ACEI可防止由于利尿劑所致電解質(zhì)丟失如鉀、鎂等不良反應。
2.利尿劑+β阻滯劑和/或α阻滯劑合用:利尿劑增快心率作用可被β阻滯劑抵消;而β阻滯劑和(或)α阻滯劑促腎潴鈉作用又被噻嗪類利尿劑所抵消。在擴、縮血管作用上,噻嗪類利尿劑可使β阻滯劑的縮血管作用抵消,而使α阻滯劑的擴血管作用更強。
(二)以CCB為基礎的聯(lián)合用藥:(1)CCB加ACEI/ARB:在擴血管方面,CCB有直接擴張動脈作用,而ACEI通過阻斷RAS降低交感活性,能擴張動、靜脈,因此有協(xié)同降壓作用。由于ACEI有擴靜脈作用,尚可抵消雙氫吡啶類CCB常見的踝部水腫副作用。此外,在血管壁局部保護及心、腎保護作用方面,已證實兩種藥物在抗增殖、減少尿白蛋白等方面有協(xié)同作。(2)CCB加α阻滯劑:兩者對外周血管擴張有疊加作用。其中異搏定與特拉唑嗪合用時,由于前者抑制α阻滯劑肝氧化作用使經(jīng)肝代謝增加,血藥濃度上升,從而加強了降壓作用,但應注意可能使α阻滯劑常見的首劑低血壓反應更明顯。
(二)以CCB為基礎的聯(lián)合用藥:(3)二氫吡啶與非二氫吡啶類CCB合用:由于兩類藥分別作用于細胞膜電壓依賴性鈣通道外側和內(nèi)側,與該通道上的相應的藥物受體結合,使通道失活,關閉態(tài)延長,從而阻滯鈣內(nèi)流,產(chǎn)生協(xié)同降壓作用。如:聯(lián)合使用硝苯啶和緩釋異搏定、硝苯啶和硫氮唑酮。(4)二氫吡啶類CCB與β阻滯劑合用:β阻滯劑的縮血管作用、降低心輸出量CO及心率的作用被雙氫吡啶類CCB擴血管及輕度增加CO作用所抵消,降壓作用加強。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)優(yōu)點:
①降壓作用明確,保護靶器官作用確切,對糖脂代謝無不良影響。
②適用于(1-2級高血壓,尤對伴左室肥厚心衰,房顫預防,糖尿病腎病,代謝綜合征,蛋白尿,微蛋白尿有益)。
③可與小劑量噻嗪利尿劑,二氫吡啶類鈣拮抗劑合用缺點:
①禁用于雙腎動脈狹窄,高血鉀,妊娠。
②注意血肌酐及血鉀,偶見血管神經(jīng)水腫。3.可能不適當?shù)慕祲航M合:(1)雙氫吡啶類CCB和利尿劑:與一般降壓藥不同,雙氫吡啶類CCB在高鈉狀態(tài)時降壓作用更強。當與利尿劑同服時,尤其在先用CCB的基礎上加服利尿劑降壓效果無協(xié)同。但是對老年病人,由于RAS反應遲鈍,多為低腎素型高血壓病,對同服雙氫吡啶類CCB和利尿劑的反應不同于中青年病人,常有協(xié)同降壓作用。非雙氫吡啶類降壓藥如:異搏定與噻嗪類利尿劑合用有協(xié)同降壓作用。(2)β阻滯劑和硫氮唑酮:由于兩者對心臟收縮及傳導有疊加抑制作用,僅適用于無心衰及無房室傳導阻滯的高血壓病病人,當合并心動過速,但又不宜大量服用β阻滯劑時,可考慮合用。(3)β阻滯劑和ACEI:可能由于β阻滯劑抑制腎素而ACEI有阻斷RAS作用,因此,兩者無明顯協(xié)同降壓作用。有人認為,高腎素型高血壓病可選擇兩藥合用。對合并冠心病、心絞痛、室上性心律失常、急性心肌梗死、心功能不全的高血壓病患者仍然可選用。特殊人群高血壓的處理特殊人群高血壓包括:
老年高血壓;單純性收縮期高血壓;高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群,應根據(jù)各自特點,積極穩(wěn)妥地采取相應的治療措施。選用合適的降壓藥,平穩(wěn)有效地控制血壓,同時處理并存的相關情況,以預防心腦血管病的發(fā)生。老年人高血壓老年(>65歲)高血壓降壓治療同樣受益;目標收縮壓<150mmHg。降壓藥務必從小劑量開始,根據(jù)耐受性逐步降壓;注意原有的或治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。對于部分舒張壓低的老年收縮期患者:
1)DBP<70mmHg,如SBP<150mmHg,則觀察;
2)如SBP≥150mmHg,則謹慎用小劑量利尿劑、ACEI、鈣拮抗劑;DBP低于60mmHg時應引起關注。高血壓合并心力衰竭癥狀少者用ACEI和βB;癥狀多的可將ACEI或ARB、βB和醛固酮拮抗劑,或與袢利尿劑合用。βB從小劑量開始,逐漸緩慢加至目標量。左心衰竭者的血壓目標<120/80mmHg。冠心病合并高血壓1)高血壓和穩(wěn)定性心絞痛的病人首選BB,也可選用長效CCB。2)急性冠狀動脈綜合征(不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死)和高血壓的病人,首選BB和ACEI,必要時可聯(lián)合其他藥物。3)心肌梗死后高血壓病人首選ACEI、BB和醛固酮拮抗劑(AA),同時應強化降脂治療和使用75-150mg/日的阿司匹林。糖尿病合并高血壓常需要嚴格控制血壓,一般ACEI、ARB為首選。要求將血壓目標降至130/80mmHg以下,因此常聯(lián)合用鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑或βB。降糖和降壓都要重視。慢性腎臟疾病合并高血壓血壓應嚴格控制在130/80mmHg以下;尿白蛋白>1g/d時血壓控制在125/75mmHg以下;首選ACEI、ARB,重度患者合用袢利尿劑。血壓不達標者應積極聯(lián)合長效鈣拮抗劑。用ACEI/ARB后注意監(jiān)測腎功能
1)如血肌酐較基礎升高<30%,則可謹慎使用或減量;
2)如升高>30%,可考慮停藥。腦血管病后急性腦卒中降壓治療有爭議。如血壓≥220/120mmHg的,可考慮適度降壓治療,但應緩慢降壓和密切觀察病人反應。有TIA或腦卒中史(非急性期)者,進行適度的降壓治療均能減少卒中的再發(fā)。噻嗪類利尿劑、ACEI與利尿劑合用、鈣拮抗劑及ARB等有利于減少腦卒中再發(fā)事件。降壓后頭暈加重者,應注意有無頸動脈狹窄問題。如雙側頸動脈嚴重狹窄,則謹慎或緩慢降壓。妊娠高血壓
1)診斷依據(jù):妊娠高血壓是指妊娠后20周,孕婦發(fā)生高血壓(血壓≥140/90mmHg);或血壓較孕前或孕早期升高≥30/15mmHg;至少測量兩次血壓,應間隔6h。妊娠高血壓同時伴蛋白尿和(或)水腫稱為妊娠高血壓綜合征。妊娠高血壓綜合征的患者發(fā)生抽搐稱為子癇。2)處理原則:及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療;必要時用甲基多巴、肼苯噠嗪、拉貝洛爾、硫酸鎂等;分娩后繼續(xù)監(jiān)測血壓。難治性高血壓定義:使用包括1種利尿劑在內(nèi)的、足夠而合理的3種抗高血壓藥物治療,且所用的3種藥物已達到最大劑量,但血壓仍未控制達到140/90mmHg以下者,對于糖尿病和腎臟疾病未能降至130/80mmHg者,為難治性高血壓。原因:假性抵抗(診所高血壓;假性高血壓)治療依從性差治療方案不佳或劑量、療程不足外源性物質(zhì)的干擾個體因素影響(?肥胖/高脂血癥?酒精濫用?睡眠呼吸暫停等)未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓遺傳學/遺傳藥理學因素防治措施:規(guī)范血壓測量方法,正確使用降壓
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