職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)管理付菊芳教授

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)管理第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院付菊芳案例1

案例描述：

ArnoldLynda，23歲，1992年5月獲美國(guó)賓州約克學(xué)院外科護(hù)理學(xué)學(xué)士后分配到賓州一家地區(qū)醫(yī)院監(jiān)護(hù)病房工作。在她畢業(yè)后不到半年的時(shí)候，9月的一天她正在值夜班，接到一位從門診收進(jìn)來的病人，除了知道他可能因肺炎而入院以外，對(duì)于其他情況一無所知。病人呈半昏迷狀態(tài)，蜷縮著身體，狀態(tài)安靜。她為病人作好心電監(jiān)測(cè)及給氧后，又為病人建立靜脈通道，在成功穿刺插入了一個(gè)靜脈留置針，完全病拔出針芯時(shí)，人的臂膀突然動(dòng)了—下，碰到了她的右臂，其握在右手的被血污染過的針芯尖部頓時(shí)刺人了她左側(cè)手掌，當(dāng)時(shí)她對(duì)流血的傷口作了處理并對(duì)此事進(jìn)行了登記上報(bào)。案例1

案例追蹤

這位病人在10天后死亡，之后證實(shí)這是一位晚期艾滋病病人?

在意外發(fā)生的3個(gè)星期之后，她開始出現(xiàn)喉嚨痛、發(fā)熱、出疹子，經(jīng)過醫(yī)生處理、治療疹子與其他的癥狀很快就消退了。在被刺傷8個(gè)星期之后，又出現(xiàn)腹部疼痛，反胃與嘔吐等癥狀?但她完全沒有意識(shí)到這就是艾滋病早期癥狀。她在發(fā)生針刺傷后取血作了基線檢查，HIV為陰性，接著第6周、第12周都作了血液檢測(cè)，HIV檢測(cè)均為陰性。然而，1993年4月7日——暴露后第6個(gè)月血液檢測(cè)結(jié)果HIV為陽(yáng)性，ArnoldLynda被確診感染了HIV。案例2

案例描述：XX醫(yī)院呼吸內(nèi)科于2013年12月27日上午10:47分收住一名中學(xué)學(xué)生，主因咳嗽、發(fā)熱2天入院，初步診斷：①雙肺炎（重癥）；②Ⅰ型呼吸衰竭；③膿毒血癥？12月27日中午13:15，患者轉(zhuǎn)入ICU治療，當(dāng)日采集痰培養(yǎng)送檢，12月29日痰培養(yǎng)結(jié)果示：金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，12月28日凌晨2點(diǎn)左右采集患者咽拭子樣本，12月28日下午結(jié)果為甲型H1N1流感病毒核酸陽(yáng)性，確診為甲型H1N1感染。案例2

醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露過程：患者轉(zhuǎn)入ICU，12月27日晚21點(diǎn)，在對(duì)患者進(jìn)行氣管插管時(shí)，患者血液、痰液噴濺至護(hù)士手部，因當(dāng)時(shí)患者未被確診為甲流患者，故參加搶救醫(yī)護(hù)人員佩戴醫(yī)用外科口罩（非N95防護(hù)口罩）、一次性薄膜手套（非乳膠手套）。護(hù)士，于12月31日均出現(xiàn)上感癥狀，對(duì)所有ICU接觸者及采集咽拭子樣本。2014年1月3日采樣結(jié)果示：2名護(hù)士甲型H1N1流感病毒核酸陽(yáng)性?；颊哚t(yī)務(wù)人員我這樣做患者安全嗎？這樣做我安全嗎？我們?cè)谶M(jìn)行任何一項(xiàng)診療活動(dòng)時(shí)考慮的問題：職業(yè)安全：醫(yī)務(wù)人員不保？何以保病人？廣東省中醫(yī)院二沙分院急診科護(hù)士長(zhǎng)葉欣北京大學(xué)人民醫(yī)院主任醫(yī)師急診科副主任丁秀蘭2003年抗擊SARS殉職的醫(yī)務(wù)人員SARS感染者后遺癥CONTENTS內(nèi)容大綱醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的概述1醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的識(shí)別2醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的評(píng)估3醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理4呼吸道疾病暴露與預(yù)防5了解血源性暴露的方式熟悉針刺傷害防護(hù)措施掌握課程設(shè)計(jì)要點(diǎn)與培訓(xùn)方法培訓(xùn)目標(biāo)課程設(shè)計(jì)培訓(xùn)對(duì)象分析：管理者、一線操作者培訓(xùn)內(nèi)容：重點(diǎn)和難點(diǎn)課時(shí)設(shè)置：1.5-2.0小時(shí)教學(xué)方法：講授、討論、案例分析課件參考文獻(xiàn)：《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露概述

（一）概念：

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。感染性職業(yè)暴露分類化學(xué)性職業(yè)暴露如消毒劑、激素、抗生素其他職業(yè)暴露放射性職業(yè)暴露一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露概述（二）分類一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露概述（三）醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的常見類型血液傳播:HBV、HCV、AIDS、梅毒等呼吸道傳播：SARS、結(jié)核分枝桿菌、流感病毒等消化道傳播：幽門螺桿菌、甲肝、戊肝、沙門菌、志賀菌、輪狀病毒等接觸傳播：多重耐藥菌株、急性病毒性結(jié)膜炎、帶狀皰疹之分泌物等

資源不足人員配置防護(hù)用品安全器具缺乏職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)醫(yī)療行為不規(guī)范（四）暴露的主要原因一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露概述一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露概述（五）風(fēng)險(xiǎn)的幾個(gè)基本概念風(fēng)險(xiǎn)（Risk）：某一事件發(fā)生的概率和其后果的組合。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：存在于整個(gè)診療活動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p失或傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件。

醫(yī)療事故、差錯(cuò)、意外、并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛、訴訟一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露概述

（五）風(fēng)險(xiǎn)的幾個(gè)基本概念

職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)管理是指應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理的程序，對(duì)醫(yī)務(wù)人員可能發(fā)生職業(yè)暴露傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估并采取正確防護(hù)管理方法對(duì)職業(yè)暴露加以控制的過程。二、職業(yè)暴露的識(shí)別--血源性病原體（一）什么是血源性病原體職業(yè)暴露？是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理活動(dòng)過程中，意外被血源性傳染病患者的血液、體液污染了黏膜、或破損皮膚或被含有病原體的針頭及其他銳器刺破皮膚、有可能被感染或應(yīng)發(fā)某種疾病的情況。二、職業(yè)暴露的識(shí)別--血源性病原體（二）血源性病原體病毒名稱疾病人類免疫缺陷病毒艾滋病肝炎病毒(HBV、HCV)病毒性肝炎EB病毒惡性腫瘤埃博拉病毒埃博拉出血熱人嗜血T細(xì)胞病毒傳單、肺炎、肝炎朊毒體克-雅氏病二、職業(yè)暴露的識(shí)別--血源性病原體（二）血源性病原體病原體疾病布氏桿菌布氏桿菌病梅毒螺旋體梅毒瘧原蟲瘧疾利士曼原蟲黑熱病二、職業(yè)暴露的識(shí)別--血源性病原體（三）常見的血源性傳染病乙型肝炎丙型肝炎艾滋病梅毒瘧疾埃博拉出血熱二、職業(yè)暴露的識(shí)別--血源性病原體（四）血源性病原體暴露的方式銳器傷--針刺傷

注射器針頭、頭皮針、套管針、縫合針、采血針、手術(shù)刀……噴濺--眼睛、傷口、等皮膚粘膜暴露直接接觸--血液、體液（感染性傷口分泌物、陰道分泌物…）二、職業(yè)暴露的識(shí)別--血源性病原體美國(guó)：2007年13所醫(yī)院30例/（百床·年）發(fā)生率中國(guó)：

2011年6省市145.7例/（百床·年）上報(bào)率僅為2%（五）銳器傷發(fā)生率NaSH2008年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)護(hù)士：55.7次/100人.年醫(yī)生：41.3次/100人.年技術(shù)員：30.3次/100人.年二、職業(yè)暴露的識(shí)別--血源性病原體（六）銳器傷發(fā)生人群美國(guó)衛(wèi)生保健人員國(guó)立監(jiān)測(cè)網(wǎng)二、職業(yè)暴露的識(shí)別--血源性病原體（七）銳器傷發(fā)生的場(chǎng)所二、職業(yè)暴露的識(shí)別--血源性病原體引起銳器傷的器具（八）引起銳器傷的工具二、職業(yè)暴露的識(shí)別--血源性病原體

(九)引起針刺傷的原因二、職業(yè)暴露的識(shí)別--血源性病原體

(九)引起針刺傷的原因三、職業(yè)暴露的評(píng)估--血源性病原體手套強(qiáng)度過大銳器盒過勞心理?yè)嵛抗娬曨A(yù)防藥物疫苗快速檢驗(yàn)工傷認(rèn)定專業(yè)培訓(xùn)上報(bào)系統(tǒng)安全器具HIVHCVHBVHBVHBV檢查一下我們的針刺傷害防護(hù)屏障三、職業(yè)暴露的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性（O）如果風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，危險(xiǎn)度或影響（S）如果風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后，醫(yī)院應(yīng)對(duì)能力（D）風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級(jí)預(yù)計(jì)發(fā)生可能發(fā)生或許發(fā)生罕見發(fā)生不發(fā)生生命威脅永久危害較長(zhǎng)危害臨時(shí)危害危害極小無差一般好完備RPN值關(guān)鍵失效模式543205432154321RPN=O×S×D

預(yù)防控制措施政府立法消除危害，減少不必要的銳器使用推廣安全器具，減少頭皮鋼針的使用改善工作條件：1.操作室光線充足2.醫(yī)院提供必要的防護(hù)用品3.解決人力資源問題，合理排班4.保持工作場(chǎng)所整潔和工作臺(tái)布置良好執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施正確處理醫(yī)療廢棄物建立職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)系統(tǒng)四、職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)管理—政府四、職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)管理--醫(yī)院暴露后的處置開展培訓(xùn)教育執(zhí)行防控措施風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)評(píng)估建立管理體系01制定防控制度0204050603醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則:BD優(yōu)賽TM分隔膜密閉式

使用具有安全性能的注射、輸液器具BD安全真空采血系列BDEclipse?Needle.BD飛瑪?安全密閉式防針刺傷使用銳器收集器并采取正確的方法（容量、放置高度、放置地點(diǎn)…）正確處理廢棄物品禁止回套針帽，如果沒有可利用的條件，可用單手操作手法正確處理廢棄物品四、職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)管理--醫(yī)院暴露后的處置開展培訓(xùn)教育執(zhí)行防控措施風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)評(píng)估建立管理體系01制定防控制度0204050603醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估暴露者：器具污染程度損傷程度急救處理藥品阻斷暴露源：疾病階段病原體水平暴露源不明處理HBV暴露HBV醫(yī)務(wù)人員210萬(wàn)

人，其中6.6萬(wàn)人感染HBVHCV

暴露HCV醫(yī)務(wù)人員92.6萬(wàn)人，其中1.6萬(wàn)人感染了HCVHIV

暴露HIV醫(yī)務(wù)人員32.7萬(wàn)人，其中1000人感染了HIV

HBVHCVHIV暴露后平均感染率分別是6-30%，1.8%，0.3%（PRUSS報(bào)道：截止2000年全球因銳器暴露情況醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染的危險(xiǎn)程度取決于人群中血源性傳染疾病的流行情況HIV職業(yè)暴露分級(jí)暴露級(jí)別暴露源暴露類型一級(jí)暴露體液、血液、或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小、暴露時(shí)間較短二級(jí)暴露體液、血液、或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；刺傷或割傷皮膚，損傷程度輕為表皮擦傷或針刺傷。三級(jí)暴露體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；刺傷或割傷皮膚，損傷程度重，傷口深或割傷物可見血液。暴露源分級(jí)

—輕度、重度和暴露源不明輕度:HIV陽(yáng)性，滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者。重度:HIV陽(yáng)性，滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)低者。暴露源不明型:不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽(yáng)性者。四、職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)管理--醫(yī)院暴露后的處置開展培訓(xùn)教育執(zhí)行防控措施風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)評(píng)估建立管理體系01制定防控制度0204050603醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估阻斷與隨訪基線情況調(diào)查：如果評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)成立疫苗接種或預(yù)防用藥隨訪HBV、HCV、HIV、梅毒的阻斷乙型病毒性肝炎高效乙肝免疫球蛋白乙肝疫苗表面抗體(保護(hù)水平>10mIU/L)酒精消毒無效丙型病毒性肝炎

長(zhǎng)效干擾素(派羅欣)+利巴韋林艾滋病預(yù)防性用藥適用范圍不使用預(yù)防性用藥：一級(jí)暴露+輕度（暴露源）基本用藥程序：一級(jí)暴露+重度（暴露源）二級(jí)暴露+輕度（暴露源）暴露源的病毒載量水平不明強(qiáng)化用藥程序：二級(jí)暴露+重度（暴露源）三級(jí)暴露+輕度或重度（暴露源）艾滋病預(yù)防性用藥方案基本用藥程序：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。齊多夫定200mg3/日拉米夫定150mg2/日強(qiáng)化用藥程序：在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。

沙奎那韋、英地那韋、瑞托那韋暴露后4小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過24小時(shí)。美國(guó)CDC：1wHIV檢測(cè)、監(jiān)控、隨訪4w、8w、12w及6m檢測(cè)HIV抗體阻斷藥物的毒性監(jiān)測(cè)及咨詢、處理預(yù)防用藥由當(dāng)?shù)谻DC免費(fèi)提供西安市藥品供應(yīng)點(diǎn)：1.西安市第八人民醫(yī)院

2.唐都醫(yī)院傳染科84-777752梅毒阻斷方案