中醫(yī)內科學-泄瀉

第七節(jié)泄瀉中醫(yī)內科學—脾胃系病證2/4/20231中醫(yī)內科學一、定義：

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。大便溏薄而勢緩者稱為泄大便清稀如水而勢急者稱為瀉現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉。

2/4/20232中醫(yī)內科學二、歷史沿革

(一)病名

本病首載于《內經(jīng)》，《素問·氣交變大論》中有“鶩溏”、“飧泄”、“注下’’等病名。

宋代以后統(tǒng)稱為泄瀉。

（二）治法

李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中提出了著名的治瀉九法，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學上的里程碑。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》中提出久患泄瀉，“陽明胃土已虛，厥陰肝風振動”，故以甘養(yǎng)胃，以酸制肝，創(chuàng)泄木安土之法。

2/4/20233中醫(yī)內科學三、病因病機

（一）、病因1．感受外邪2．飲食所傷3、情志失調4．病后體虛5．稟賦不足2/4/20234中醫(yī)內科學感受外邪

寒濕困脾腸中濕熱

飲食所傷

脾胃失調食濕相和

瀉由脾濕

情志失調

脾胃失和肝郁乘脾

病后體虛

腎陽不足中焦虛寒

濕由脾虛

脾虛濕盛

闌門無能

分清泌濁水反為濕

谷反為滯清濁相混泄瀉二、病機2/4/20235中醫(yī)內科學二、病機小結

基本病機變化為脾胃受損，濕困脾土,腸道功能失司。

病位在腸，脾失健運是關鍵，同時與肝、腎密切相關。

病理因素與濕邪關系最大，但可夾寒、夾熱、夾滯。生理情況下：

1、脾主運化，喜燥惡濕

2、大小腸司泌濁、傳導

3、肝主疏泄，調節(jié)脾運

4、腎主命門之火，能暖脾助運，腐熟水谷病理情況：若脾運失職，小腸無以分清泌濁，大腸無法傳化，水反為濕，谷反為滯，合污而下，則發(fā)生泄瀉。日久脾病及腎，腎陽虧虛，脾失溫煦，不能腐熟水谷，可成命門火衰之五更泄瀉。

2/4/20236中醫(yī)內科學四、診查要點（一）、診斷依據(jù)

1．以大便糞質稀溏為診斷的主要依據(jù)。

2．常兼有腹脹、腹痛、腸鳴、納呆。

3．起病或急或緩。暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時發(fā)時止者，常由外邪、飲食或情志等因素誘發(fā)。2/4/20237中醫(yī)內科學（二）、病證鑒別

1、泄瀉與痢疾

不同相同泄瀉大便次數(shù)增加，糞質稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥。兩者均為大便次數(shù)增多、糞質稀薄的病證痢疾腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。

2/4/20238中醫(yī)內科學2．泄瀉與霍亂

泄瀉大便稀溏，次數(shù)增多為特征，一般預后良好。

兩者均大便次數(shù)增多?；魜y上吐下瀉并作的，來勢急驟，變化迅速，病情兇險，起病時先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭，所瀉之物多為黃色糞水，或吐下如米泔水；常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。

2/4/20239中醫(yī)內科學（三）、相關檢查1、糞便檢查比較重要，顯微鏡下糞檢包括觀察血細胞數(shù)及病原體；糞便培養(yǎng)可找出病原菌等。

2、慢性泄瀉可行結腸內窺鏡、小腸鏡檢查；

3、慢性腹瀉可考慮做結腸鋇劑灌腸及全消化道鋇餐檢查，以明確病變部位

4、腹部B超或CT檢查有助于胰腺病變、腹腔淋巴瘤等疾病的診斷。

5、一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性腎功能不全等也可引起腹瀉，可進行相關檢查有助于明確診斷。2/4/202310中醫(yī)內科學五、辨證論治（一）、辨證要點1、凡病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者，多屬實證；2、凡病程較長，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多屬虛證。3、糞質清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒濕之證；4、糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬濕熱證。5、久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當，或勞倦過度即復發(fā)，多以脾虛為主；6、泄瀉反復不愈，每因情志不遂而復發(fā)，多為肝郁克脾之證；7、五更泄瀉，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽不足。8、泄瀉而飲食如常，說明脾胃未敗，多為輕證，預后良好；9、瀉而不能食，形體消瘦，或暑濕化火，暴泄無度，或久泄滑脫不禁，均屬重證。2/4/202311中醫(yī)內科學（二）、治療原則泄瀉的治療大法為運脾化濕。

1、急性泄瀉多以濕盛為主，重在化濕，佐以分利，再根據(jù)寒濕和濕熱的不同，分別采用溫化寒濕與清化濕熱之法。夾有表邪者，佐以疏解；夾有暑邪者，佐以清暑；兼有傷食者，佐以消導。

2、久瀉以脾虛為主，當以健脾。因肝氣乘脾者，宜抑肝扶脾。因腎陽虛衰者，宜溫腎健脾。中氣下陷者，宜升提。久泄不止者，宜固澀。暴瀉不可驟用補澀，以免關門留寇；久瀉不可分利太過，以防劫其陰液。若病情處于虛寒熱兼夾或互相轉化時，當隨證而施治。

2/4/202312中醫(yī)內科學（三）、證治分類1、暴瀉（1）、寒濕內盛證主證：泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴兼證：兼外感風寒，則惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛。舌脈：舌苔白或白膩，脈濡緩。

證機概要：寒濕內盛，脾失健運，清濁不分。治法：散寒化濕。代表方：藿香正氣散加減

2/4/202313中醫(yī)內科學（2）．濕熱傷中證

主證：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢。兼證：肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃

舌脈：舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

證機概要：濕熱壅滯，損傷脾胃，傳化失常。治法：清熱利濕。代表方：葛根芩連湯加減。2/4/202314中醫(yī)內科學（3）．食滯腸胃證

主證：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減

兼證：脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食

舌脈：舌苔垢濁或厚膩，脈滑。證機概要：宿食內停，阻滯腸胃，傳化失司。治法：消食導滯。

代表方：保和丸加減。

2/4/202315中醫(yī)內科學2、久瀉（1）．脾胃虛弱證

主證：大便時溏時瀉，遷延反復，食少，食后脘悶不舒，稍進油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加兼證：面色萎黃，神疲倦怠舌脈：舌質淡，苔白，脈細弱。證機概要：脾虛失運，清濁不分。治法：健脾益氣，化濕止瀉。

代表方：參苓白術散加減。

2/4/202316中醫(yī)內科學（2）．腎陽虛衰證主證：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜暖，瀉后痛安，兼證：形寒肢冷，腰膝酸軟舌脈：舌淡苔白，脈沉細。證機概要：命門火衰，脾失溫煦。治法：溫腎健脾，固澀止瀉。

代表方：四神丸加減。

2/4/202317中醫(yī)內科學（3）．肝氣乘脾證主證：每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時，發(fā)生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，兼證：素有胸脅脹悶，噯氣食少，舌脈：舌淡紅，脈弦。證機概要：肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運。治法：抑肝扶脾。

代表方：痛瀉要方加減。

2/4/202318中醫(yī)內科學六、預防調護

1、起居有常，注意調暢情志，保持樂觀心志，慎防風寒濕邪侵襲。

2、飲食有節(jié)，宜清淡、富營養(yǎng)、易消化食物為主。

3、急性泄瀉病人要給予流質或半流質飲食，忌食辛熱炙博、肥甘厚味、葷腥油膩食物；某些對牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄瀉而耗傷胃氣，可給予淡鹽湯、飯湯、米粥以養(yǎng)胃氣。若虛寒腹瀉，可予淡姜湯飲用，以振奮脾陽，調和胃氣。2/4/202319中醫(yī)內科學

例：男，41歲，10月以來，每日腹瀉，有時失禁遺褲，初為水瀉，一天20多次，近變?yōu)辁F溏，一天四至七次不等。便前腸鳴漉漉，無腹痛感，納食尚佳。脈細帶弦，舌質紅，苔黃白厚膩。診斷為脾陽不運而濕不化，直趨大腸為瀉，瀉久傷陰，陰虛生熱，且現(xiàn)水不涵木現(xiàn)象。治法仍宜溫養(yǎng)中焦為主，稍佐開·清，如果因舌紅而用苦寒，勢必脾陽更傷而下陷。方藥，黨參，黃芪，山藥，訶子，炮姜，炙草，紅棗、葛根，升麻。服4劑后，苔膩化薄，舌質不紅，腸鳴減少，原方去升，葛，加破故紙。又服八劑，自覺周身有力，糞便轉厚，但一天仍四、五次，接用附子理中合赤石脂余糧湯復方。2/4/202320中醫(yī)內科學腹瀉的證候分析，大多表達在病名方面．如前所說，有從病因分的，如寒瀉、火瀉、暑瀉、濕瀉、水瀉、痰瀉、食瀉、虛瀉，有從發(fā)病的內臟分的，如脾泄、胃泄、腎泄、大腸泄、小腸泄，又有從瀉下物和瀉下時的不同情況分的，如飧泄、溏泄、鶩泄、湍泄、洞泄、滑泄、痛瀉、五更瀉等。這里盡管由于分析的角度不同，存在著片面性，但總的來看，前人對腹瀉的認識是比較全面的，而且想從不同的臨床表現(xiàn)來表達不同證候的特征，都是臨床研究的重要資料。應注意幾個問題：一是發(fā)病的原因和內臟有密切關系，不能把它分割，二是發(fā)病的原因可能一個也可能兩個，并在病程中又會引起另一種因素，三是發(fā)病有主臟，也能影響它臟。這樣，從腹瀉的全部和本質來考慮分析證候，既要簡明，又要細致，不宜籠統(tǒng)，也不宜瑣碎，以期臨床上易于掌握和運用。

2/4/202321中醫(yī)內科學一、實證腹瀉的病因以濕為主，主臟在腸胃。胃中積濕不化，挾糟粕并趨大腸，則為大便不實而瀉下，故《內經(jīng)》上說：“濕勝則濡瀉”。濕為陰邪，性偏于寒，主證為腹內隱痛，或作水聲，瀉下稀薄，或如鴨溏，小便短少不黃，舌苔白膩，脈象濡緩。治宜溫化滲利，用胃苓湯加減，處方如蒼術、厚樸、陳皮、枳殼、茯苓、車前、澤瀉、砂蔻仁。濕重者腸鳴如雷，瀉下多水，稱為“水瀉”，可加干姜。又有所謂“痰瀉”，瀉下稀溏挾有痰沫，系濕聚成飲，仍屬濕瀉范圍，可結合二陳湯以治之。受寒腹瀉為寒邪直中腸胃，致使傳化失職，水谷不能停留，《內經(jīng)》所謂：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！卑l(fā)病多急，主證為瀉下清谷，腸鳴切痛，舌苔薄自，脈象沉遲或沉緊。此證不同于傷寒的由表傳里，故少外感證狀。治宜溫散分利，用藿香正氣散加減，處方如藿香、紫蘇、厚樸、木香、半夏曲、陳皮、烏藥、茯苓、大腹皮、煨姜。嚴重的泄瀉不止，四肢不溫，宜暫用四逆湯逐寒回陽。也有伴見寒熱、頭痛的，可于前方加入荊、防。2/4/202322中醫(yī)內科學濕濁挾熱致瀉，屬于濕熱下利。腹痛即瀉，瀉下粘穢呈黃褐色，小便短黃，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)。治宜清化淡滲，用芩芍湯合四苓湯加減，處方如黃芩、白芍、豬苓、赤苓、白術、枳殼．有從外感傳變挾有身熱表證的，稱為“臥熱利”，可加葛根、黃連?！盎馂a”亦稱“熱瀉”，痛一陣，瀉一陣，瀉下稀水，有后重感，口干喜冷，脈象滑數(shù)，治法相同。夏季感受時邪，腸胃不和，瀉下稀薄，肛門覺熱，煩渴尿赤，稱為“暑瀉”，其實亦屬濕熱交阻，可酌加藿香、連翹、六一散之類。傷食后腸胃消化薄弱，不能泌別水谷，稱為“食瀉”。腹痛瀉后輕減，穢氣極重，伴有脘痞，噯噫食臭，納呆厭惡。脈滑，舌苔厚膩。治宜消導和中，用保和丸加減，處方如神曲、山查、萊菔子、蔻仁、陳皮、半夏、澤瀉、大腹皮．此證多與受寒有關，所謂寒食交阻，如見舌膩厚膩白滑，腹痛較劇，瀉后隱痛不休，可加烏藥、煨姜。同時亦易引起寒熱，可加紫蘇、連翹。2/4/202323中醫(yī)內科學二、虛證虛證腹瀉的主因亦不離濕，但主要由于脾陽虛弱，不能運化，不同于實證的先受濕邪?！秲冉?jīng)》所謂：“脾病者，虛則腹痛腸鳴，飧泄食不化?！敝髯C為腹痛綿綿隱隱，，喜溫喜按，瀉下稀薄，脈象濡弱，舌苔薄膩。治宜溫運健中，用理中湯合參苓白術散加減，處方如黨參、白術、山藥、扁豆、炮姜、茯苓，砂仁、炙草。瀉不止或伴見手足不溫，可加附予以益火生土。、脾虛中氣不振，亦能致瀉。主證為瀉下溏薄，或僅軟而不成形，腹微痛或不痛，或食后有脹滯感即欲大便，常伴神疲倦怠，肛門不收等證。治宜補中益氣，用調中益氣湯加減，處方如黃芪、黨參、白術，陳皮、炙草、藿香、升麻、姜、棗。

2/4/202324中醫(yī)內科學命門火衰不能溫脾化濕，因而引起腹瀉，稱為“腎泄”，主證為黎明時腸鳴作痛，瀉下稀水，瀉后即安，故亦稱“五更瀉”、“雞鳴瀉”，常伴下肢畏寒，腹部不耐寒冷，脈象沉細無力．治宜溫腎厚腸，用四神丸加味，處方如肉果、補骨脂、五味于、吳萸、山藥、扁豆、茯苓、炮姜。凡虛證腹瀉，久瀉不止，均可結合固澀法，如石榴皮、赤石脂、禹余糧等。肝旺脾弱，亦能形成腹瀉。主證為腹痛作脹