下肢靜脈疾病個體化微創(chuàng)治療策略

下肢靜脈疾病個體化微創(chuàng)治療策略下肢靜脈深靜脈淺靜脈交通靜脈脛前靜脈腓靜脈小隱靜脈大隱靜脈腘靜脈股靜脈脛前靜脈脛后靜脈在中國慢性下肢靜脈疾病是常見的血管病和多發(fā)病，其發(fā)生率隨著年齡的增長而增加。下肢靜脈疾病的患病率為8.89%，即近1億患者，每年新發(fā)病率為0.5%-3.0%，其中靜脈性潰瘍占1.5%。2011年由國際靜脈聯(lián)盟（UIP）組織的迄今為止靜脈領(lǐng)域最大規(guī)模的流行病學調(diào)查顯示，在50歲左右的下肢不適人群中，CVD的發(fā)生率為63.9%，其中C3-C6的CVI患者占24.3%。

什么是下肢靜脈功能不全Step1Step2Step3長期站立工作，從事高強度、大勞力工作

下肢靜脈瓣膜功能減退，血流回流不暢

下肢血流淤積

下肢皮膚可見隆起呈迂曲、盤繞，蚯蚓狀的血管叢.皮膚萎縮，脫屑，色素沉著.下肢皮膚壞死，潰爛.下肢靜脈血栓慢性下肢靜脈疾?。–hronicvenousdiseaseCVD）：主要是靜脈的結(jié)構(gòu)和功能異常，使的靜脈回流不暢，壓力增高，進而導致的一系列癥狀和體征。CVD包括從靜脈曲張、下肢水腫到皮膚病變等一系列疾病。一.病因及發(fā)病機制1病因（1）靜脈反流（2）靜脈回流障礙（3）先天發(fā)育異常（4）遺傳因素2發(fā)病機制

（1）下肢靜脈高壓：靜脈瓣膜功能不全；靜脈回流障礙；腓腸肌泵功能不全。（2）慢性炎癥反應(yīng)（3）靜脈微循環(huán)受損（4）遺傳易感性靜脈瓣膜解剖結(jié)構(gòu)深靜脈瓣膜返流二.下肢靜脈疾病診斷及CEAP分級

1主要診斷方法

（1）病史詢問和體檢

（2）大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）和深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）交通支瓣膜功能試驗（Pratt試驗）（3）彩色多普勒超聲檢查（4）下肢動態(tài)靜脈壓（ambulatoryvenouspressure，AVP）（5）靜脈造影（包括順行和逆行靜脈造影）（6）CT靜脈造影（CTV）和磁共振靜脈造影（MRV）大隱靜脈瓣膜功能試驗深靜脈通暢試驗下肢靜脈造影大隱靜脈曲張瓣膜下透亮區(qū)消失瓣膜功能不全瓣膜下透亮區(qū)正常瓣膜2下肢靜脈疾病的CEAP分級

1994年，在美國靜脈論壇上確定了慢性靜脈疾病的診斷和分級體系即CEAP，C代表臨床診斷與分類，包括C0-C6共7級。

慢性下肢靜脈疾病的治療方法很多，包括加壓療法、藥物治療以及硬化劑療法和外科手術(shù)等侵入性治療。CVD的治療原則，應(yīng)基于患者的CEAP分級，針對有癥狀無明顯靜脈體征的患者（處于C0-C1級），可采取生活方式改變，結(jié)合加壓和藥物治療，早期處理，及時消除癥狀。針對已出現(xiàn)明顯癥狀和體征的患者（處于C2-C6級）應(yīng)根據(jù)病因（E），解剖定位（A），病理生理（P）分級通過手術(shù)聯(lián)合加壓或藥物治療等綜合手段，使患者的CEAP分級降低，長期采用加壓和藥物治療，鞏固術(shù)后療效，延緩疾病進程。

三.下肢靜脈疾病的治療方法

下肢靜脈疾?。–VD）的診斷及治療流程

1.1改變生活方式:

平臥時抬高患肢，踝關(guān)節(jié)和小腿的規(guī)律運動，可增加下肢靜脈回流，緩解靜脈高壓。

1.2加壓治療是CVD最基本的治療手段，包括彈力襪、彈力繃帶及充氣加壓治療等。通過梯度壓力對肢體加壓，促進靜脈回流，緩解肢體瘀血狀態(tài)。

1加壓治療和藥物治療

藥物治療處于慢性靜脈疾病各個階段的患者都需要進行藥物治療。藥物治療能有效減輕患者的臨床癥狀和體征，在CVD的不同階段具有不同的治療意義。（1）靜脈活性藥物（venoactivedrugs，VADs）：其共同作用機制是增加靜脈張力，降低血管通透性，促進淋巴和靜脈回流和提高肌泵功能。適用于CVD任何階段的患者，也可與硬化劑治療、手術(shù)和（或）加壓治療聯(lián)合使用。靜脈活性藥物堅持至少3-6個月，可以明顯改善臨床癥狀。我國常用的靜脈活性藥物包括：黃酮類（愛脈朗）、七葉皂苷類（邁之靈、威利坦），消脫止-M，香豆素類，主要用于解除患者的下肢沉重、酸脹不適、疼痛和水腫等臨床表現(xiàn)。（2）其他藥物治療：纖維蛋白分解藥物,前列腺素E1,活血化瘀中藥,非甾體抗炎藥物。2硬化劑治療

硬化劑治療是一種將化學藥物注入曲張靜脈使靜脈發(fā)生無菌性炎癥繼而發(fā)生纖維性閉塞，達到使曲張靜脈萎陷的治療方法，目前主要為泡沫硬化劑治療。泡沫硬化劑療法可用于治療C1-C6級，5年以上的臨床有效率超過80%。泡沫硬化劑治療因操作簡便、療效好、痛苦小、多不用住院、治療費用低等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于治療毛細血管擴張，網(wǎng)狀靜脈擴張和直徑<4mm的下肢淺靜脈曲張。泡沫硬化治療的主要適應(yīng)證有：直徑<0.6cm的屬支曲張靜脈、小腿曲張靜脈、大隱靜脈抽剝術(shù)或激光治療術(shù)后復(fù)發(fā)的靜脈曲張網(wǎng)狀靜脈和蜘蛛狀靜脈等局部靜脈曲張、周圍靜脈曲張性潰瘍等。硬化劑治療禁忌癥：硬化劑過敏者，DVT或有明顯DVT高危因素，口服避孕藥，懷孕或哺乳期患者及行走功能障礙，動脈閉塞癥或全身狀況較差者。硬化劑治療與手術(shù)治療應(yīng)該說是優(yōu)勢互補，或者是兩者的聯(lián)合治療更好。3手術(shù)治療

CVD手術(shù)治療的目的在于緩解CVD癥狀，解除持續(xù)靜脈高壓帶來的不良后果，去除可見的靜脈曲張，糾正靜脈反流。傳統(tǒng)手術(shù)如淺靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)、交通靜脈結(jié)扎術(shù)、深靜脈瓣膜重建術(shù)等，與微創(chuàng)手術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)仍有一些缺點，隨著技術(shù)和治療理念的不斷更新，療效和低復(fù)發(fā)率不再是治療追尋的唯一目標，新的治療手段力求達到創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和美容的效果。在過去的40年中，靜脈造影技術(shù)、腔內(nèi)球囊擴張和支架技術(shù)及激光、射頻、電凝、透光旋切等方法相繼出現(xiàn)，使靜脈疾病的外科治療朝著更有效、更微創(chuàng)的方向發(fā)展，治療成功率不斷提高，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率大幅下降。

（1）傳統(tǒng)手術(shù)：包括大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫等，有以下適應(yīng)證才考慮傳統(tǒng)手術(shù)治療：

A.有中重度慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)：大范圍的靜脈曲張；伴有疼痛、肢體酸脹感和小腿疲勞感；淺靜脈血栓性靜脈炎；濕疹性皮炎，色素沉著，脂質(zhì)性硬皮改變；靜脈破裂出血；靜脈性潰瘍形成。臨床分級在C4-C6。

B.其他檢查結(jié)果：靜脈充盈時間<12s、靜息壓和運動后的靜脈壓差<40%。

C.除以上手術(shù)適應(yīng)證外，必須深靜脈通暢者。

大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)：本法為常用的手術(shù)治療方法，通過阻止淺靜脈的反流及切除曲張的淺靜脈，達到消除靜脈高壓和曲張淺靜脈的目的。該法既可治療下肢淺靜脈曲張，又可阻斷血液由深靜脈經(jīng)功能不全的交通靜脈向淺靜脈的倒流，有助于足靴區(qū)潰瘍的愈合。缺點，如切口較多、相對創(chuàng)傷較大、影響肢體美觀、住院時間較長、有可能造成隱神經(jīng)永久或暫時性損傷及淋巴管損傷性水腫。大隱靜脈高位接扎點式曲張靜脈抽剝術(shù)交通靜脈結(jié)扎術(shù)：針對交通靜脈功能不全，阻斷交通靜脈內(nèi)的異常反流，如處于CEAP臨床分級為C4-C6的患者。腔鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，具有視野廣闊，容易尋找交通支，結(jié)扎徹底，住院時間短，切口感染率、潰瘍復(fù)發(fā)率低，具有安全、創(chuàng)傷小、操作簡便和并發(fā)癥少等優(yōu)點。

腔鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)(SEPS術(shù))

(2)深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)

A.瓣膜修復(fù)術(shù)：瓣膜修復(fù)術(shù)包括直接瓣膜修復(fù)術(shù)（腔內(nèi)）和間接瓣膜修復(fù)術(shù)（腔外）。用于下肢靜脈瓣膜功能不全臨床分級達C4及以上、造影見中重度深靜脈返流者。腔內(nèi)腔外直接瓣膜成形術(shù)固然可以獲得比較確切的瓣膜重建效果，但是該手術(shù)方法需要比較高的手術(shù)技巧。間接瓣膜成形術(shù)包括環(huán)縫術(shù)、股淺靜脈瓣膜戴戒術(shù)（包窄術(shù)）等，具有合理的解剖學和生理學基礎(chǔ)，手術(shù)操作簡單、療效確定，適合各級醫(yī)院采用，是下肢靜脈功能不全病人瓣膜成形術(shù)的首選方法。靜脈壁環(huán)形縮窄術(shù)（3）微創(chuàng)手術(shù)

目前微創(chuàng)方法包括：電凝、激光、射頻和微波等，都是利用把不同的能量轉(zhuǎn)換成熱能對病變血管的熱損傷來達到替代手術(shù)的效果的。微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，手術(shù)時間短、恢復(fù)快，無瘢痕，美觀，近期治療效果滿意等優(yōu)勢，但同時也有遠期容易復(fù)發(fā)的劣勢發(fā)病趨勢vs

患者需求健康A(chǔ)靜脈腔內(nèi)激光治療：原理是通過激光的熱效應(yīng)精確毀損血管壁，實現(xiàn)血管的閉合與纖維化，從而消除反流。激光治療適用于早期輕、中度下肢靜脈曲張患者，其優(yōu)點在于局麻下進行，治療后即可下地活動，無需住院，操作簡單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，疼痛輕，治療后無瘢痕、美觀，手術(shù)時間短，可保持正常活動，術(shù)后早期療效滿意。不良反應(yīng)有局部皮膚麻木，皮下瘀斑，術(shù)后2-3周沿閉塞的靜脈走行可觸及硬結(jié)，血栓性靜脈炎等。

激光手術(shù)操作簡單①穿刺②導絲③導管④激光B靜脈腔內(nèi)射頻治療：射頻消融靜脈閉合治療原理同激光治療，由于其治療的各種參數(shù)由計算機控制，因此其治療療效不因術(shù)者而有差異。目前第二代的VNUS靜脈腔內(nèi)閉合系統(tǒng)ClosureFAST對導管進行改進，可以將治療的時間由18~24min縮短為3~5min，同時還具有不需要考慮撤導管時間、不需要持續(xù)鹽水沖洗、不需要功能測試、不需要測電阻等優(yōu)勢，在治療中可以將溫度設(shè)置在120℃，以達到更好的治療效果。

一項前瞻性隨機對照研究表明，靜脈腔內(nèi)射頻治療術(shù)后患者的生活質(zhì)量評分優(yōu)于傳統(tǒng)的高位結(jié)扎剝脫術(shù)。其適應(yīng)證為淺靜脈反流的患者；禁忌證為治療靜脈段內(nèi)有血栓或深靜脈血栓和反流者；并發(fā)癥有血管穿孔、血栓形成、肺栓塞、血腫、感染、感覺異常和皮膚燒傷。C皮下曲張靜脈透光旋切術(shù)（Trivex

術(shù)）：即TriVex

系統(tǒng)，點狀切開皮膚后，在曲張靜脈范圍皮下高壓注射麻醉腫脹液，利用冷光源照射皮下曲張靜脈，然后導入電動旋切刀。沿著靜脈走行抽吸并完全切除曲張靜脈團。該方法尤其適用于較大面積的曲張靜脈團。

（4）靜脈性潰瘍的手術(shù)治療

目前多采用一期大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)，并結(jié)扎小腿交通靜脈，尤其是潰瘍底部的交通靜脈，同時做潰瘍清創(chuàng)?？梢砸罁?jù)術(shù)前輔助檢查結(jié)果，決定是否行深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。Ⅰ期或Ⅱ期行游離植皮，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況而定。也可在潰瘍周邊做深層交叉縫合，利于潰瘍愈合。靜脈潰瘍應(yīng)根據(jù)病情個體化地制定手術(shù)方案和結(jié)合綜合治療。

C1

毛細血管擴展、網(wǎng)狀靜脈曲張以泡沫硬化劑治療為主安素喜（聚桂醇注射液）C2

單純靜脈曲張或直徑大于或者等于3mm與網(wǎng)狀靜脈擴張主干高位結(jié)扎剝脫+

泡沫硬化劑腔內(nèi)激光閉合術(shù)C3

合并水腫主干高位接扎剝脫+

腔內(nèi)激光閉合術(shù)透光選切除術(shù)泡沫硬化劑C4C4a:色素沉著、濕疹C4b:皮膚脂肪硬化癥主干高位截扎剝脫+

腔內(nèi)激光閉合術(shù)透光選切除術(shù)股靜脈瓣膜戴戒術(shù)

C5愈合的靜脈性潰瘍主干高位截扎剝脫腔內(nèi)激光閉合術(shù)透光選切除術(shù)股靜脈瓣膜戴戒術(shù)筋膜下交通靜脈結(jié)扎潰瘍處皮膚環(huán)形縫扎C6未愈合的靜脈性潰瘍主干高位截扎剝脫腔內(nèi)激光閉合術(shù)透光選切除術(shù)筋膜下交通靜脈結(jié)扎潰瘍處皮膚環(huán)形縫扎植皮慢性下肢靜脈疾病治療一覽表建議廣大臨床醫(yī)生重視CVD疾病的早期治療，如C0-C1級階段的患者，首選靜脈活性藥物或加壓治療；對于C2-C3級的患者應(yīng)首選加壓治療或者聯(lián)合靜脈活性藥物解除患者下肢沉重感、脹痛和水腫等臨床表現(xiàn)，同時針對病因選擇硬化劑治療和手術(shù)手段消除靜脈曲張；針對C4-C6的患者需采取手術(shù)治療。手術(shù)僅是治療手段之一，術(shù)后結(jié)合加壓治療和（或）靜脈活性藥物的長期治療，對促進術(shù)后恢復(fù)和鞏固手術(shù)療效有益。目前對CVD的綜合治療越來越重視，病程后期常累及下肢多個靜脈系統(tǒng)，手術(shù)治療應(yīng)針對病因同時在下肢淺靜脈、深靜脈和交通靜脈三個系統(tǒng)進行，采用針對各個下肢靜脈系統(tǒng)綜合性的治療將成為今后