2020年NICE《新生兒腸外營養(yǎng)》指南解讀及國內(nèi)外指南對比與推薦

2020年NICE《新兒腸外營養(yǎng)》指南解讀及國內(nèi)外指南對比與推薦【摘要2020年2月，國國家衛(wèi)生與臨優(yōu)化研究所發(fā)表了新生兒腸外營養(yǎng)最新指南，對新生兒腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證、開始及停止時機(jī)、營養(yǎng)物的標(biāo)準(zhǔn)化配比及監(jiān)測等方提出了可操作的臨床推薦意見。本文通過解讀該指南，并與國內(nèi)相關(guān)指南進(jìn)行對比，為新生兒科醫(yī)護(hù)人員對新生兒進(jìn)行腸外營養(yǎng)時提供參考。腸外營養(yǎng)廣泛應(yīng)用于新生兒領(lǐng)域，

新生兒營養(yǎng)不足會對其健康和生長發(fā)育造成短期和長期影響。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所NationalandClinicalExcellence）于2020年2月現(xiàn)有證據(jù)的基礎(chǔ)上制定了《新生兒腸外營養(yǎng)》指［］（下稱NICE指），為新生兒腸外營養(yǎng)的規(guī)范化管理提供了指導(dǎo)和建議，其中部分推薦意見因缺乏循證證據(jù)，由NICE相關(guān)領(lǐng)域的專家討論得出共識。本文就該指南的主要內(nèi)容進(jìn)行介紹，同時與2013版《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》下簡稱國內(nèi)指南）進(jìn)行對比，旨在為臨床提供參考。新生兒腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥及時機(jī)

［2（以（）適應(yīng)證推薦意見：（1）胎<31周產(chǎn)兒；（2胎≥31周早產(chǎn)兒生后72h內(nèi)不能達(dá)到足夠的腸內(nèi)喂養(yǎng)；（3）早兒或足月兒因先天性消化道疾病、嚴(yán)重感染（敗血癥）等不能達(dá)到足

夠的腸內(nèi)喂養(yǎng)；（4）早兒內(nèi)喂養(yǎng)停止且48h內(nèi)不能恢復(fù)，或已停止腸內(nèi)營養(yǎng)超過24h且在24h內(nèi)能恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)；（5）足月兒腸內(nèi)喂養(yǎng)停止且72h內(nèi)不能恢復(fù)，或停止腸內(nèi)營養(yǎng)超過48h在48內(nèi)不恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。推薦說明：目前認(rèn)為，胎齡<31周早產(chǎn)兒生無腸外營養(yǎng)支持存在顯短期及長期養(yǎng)缺乏的風(fēng)險。齡31周早產(chǎn)兒出現(xiàn)遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育問題的風(fēng)險較高，

較好的早期營養(yǎng)可以降低這

種風(fēng)險。國內(nèi)外對比與推薦：國內(nèi)指南提出早產(chǎn)兒應(yīng)進(jìn)行腸外營養(yǎng)，而NICE指對早產(chǎn)兒胎齡進(jìn)行了詳細(xì)劃分，并對足月兒腸外營養(yǎng)指征進(jìn)行了推薦，更便于臨床參考。（）開始時機(jī)推薦意見：盡早開始，最遲生后8h內(nèi)始。推說明前對于“早期腸外營養(yǎng)時間的定義不相同（2~36h不等）［4,6

。國外對比與推薦：國內(nèi)南提出氨基酸及脂肪乳劑在生后24h內(nèi)使用，對其他腸外營養(yǎng)液成分使用時間未作說指南薦生后更早開始腸外營養(yǎng)，與目前國內(nèi)臨床實(shí)際應(yīng)用情況相符。徑（）外周脈推薦意見：適用于短期腸外營養(yǎng)（<5d）、中靜脈通路不能建立等情況。（）中心靜脈推薦意見：適用于長期腸外營養(yǎng)（5），如短腸綜合征等。推薦說明：一項(xiàng)回顧性研究顯示，外周靜脈滲透壓不影響不良事件的發(fā)生率（

RR=0.94，95%CI

0.77~1.15［7］。但

尚無研究對中心靜脈與外周靜脈可承受的腸外營養(yǎng)滲透壓進(jìn)行對比。當(dāng)中心靜脈存在感染風(fēng)險或已移除、無可用中心靜脈時，可使用外周靜脈短期替代。國外對比與推薦：國內(nèi)指南推薦2以內(nèi)可使用外周靜脈，外周靜脈滲透壓不超過900mOsm/L指南薦5以內(nèi)可使用外周靜脈，未對滲透壓進(jìn)行推薦。我國2021年《新生兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管操作及管理指南》中提出，輸注營養(yǎng)液≥5d、輸注高滲性（>600mOsm/L）液體時推薦使用中心［］。腸外營養(yǎng)靜脈途徑建議結(jié)合NICE指與我國最新心靜脈導(dǎo)管操作及管理指南選擇。避光措施推薦意見：輸液袋、注射器和輸液器中的腸外營養(yǎng)液需避光。推薦說明：腸外營養(yǎng)液中的脂質(zhì)等成分容易光降解和氧化，可通過對輸液器及輸液袋進(jìn)行避光處理使其免受光線照射。2018年歐洲兒童腸外營養(yǎng)”指也推薦對輸液袋、

注射器及輸液器進(jìn)行避光處理

［9國內(nèi)外對比與推薦：國內(nèi)指南僅提出輸液袋避光，未提出輸液器及注射器避光處理。目前國內(nèi)已普遍使用避光的輸液袋、輸液器和注射器輸注腸外營養(yǎng)液，與指南推薦意見一致。能量推薦推薦意見：（1純腸外營養(yǎng)：①日齡d起范圍40~60kcal/kg·d），逐漸增加至75~120kcal/kg·d）持；②日齡>4d

直予75~120kcal/（kg）持；（2）聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)：隨腸內(nèi)營能量的增加，腸營能逐漸減少；（3）危重癥術(shù)后足月：建議給予起始范圍較低的腸外營養(yǎng)能量，請參考本節(jié)（1）①，并逐步增加至預(yù)期的維持量。推薦說明：新生兒在生命早期需有代謝性適應(yīng)，能量供給需逐漸增加，而生后4d以上的新生兒已經(jīng)早期代謝適應(yīng)，可直接使用維持量。由于足月兒能量儲備比早產(chǎn)兒更充足，重癥或術(shù)后足月兒可開始給予較低范圍的能量。有研究表明，接受高能量攝入的新生兒有更高的氮平衡，但也存在更高的氮潴留風(fēng)險，此外，與接受低能量攝入的新生兒相比，高能量攝入者身長、體重增加更，而兩者頭圍、死亡率無明顯差異［10,11,12,13

。國內(nèi)外對比與推薦：國內(nèi)指南對早產(chǎn)兒

足兒腸外營養(yǎng)能量推薦進(jìn)行了區(qū)分，分別為80~100、70~90kcal/kg·d），但未不日齡腸外營養(yǎng)能進(jìn)行推薦。NICE指南推薦的能量范圍更大，最大值較國內(nèi)指南更高，建議臨床結(jié)合患兒病情及可承受的能量范圍進(jìn)行補(bǔ)充，權(quán)衡利弊。

特別在使用高能量腸外營養(yǎng)時應(yīng)腸外營養(yǎng)液的組成（一）葡萄糖推薦意見：（1齡4d起始范圍6~9（kg·d，逐漸增加至9~16g/（kg）持；（2）日齡>4d接予9~16（·d）維持。推薦說明：關(guān)于腸外營養(yǎng)葡萄糖配比的相關(guān)證據(jù)

有限僅一項(xiàng)隨對照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial）結(jié)果顯示，高糖入患兒碳水化合利用率高于低糖攝入患兒

［國內(nèi)外對比與推薦：國內(nèi)指南推薦的葡萄糖開始劑量為4~8mg/kg，按照1~2mg/（kg·min）增加，最大不超過11~14mg/kg，較NICE指南推薦劑量高，未對日齡進(jìn)行區(qū)分。目前關(guān)于腸外營養(yǎng)葡萄糖配比的研究證據(jù)有限，

建議結(jié)合患兒血糖及腸內(nèi)營養(yǎng)情況進(jìn)行個體化調(diào)整。（二）氨基酸推薦意見：（1）早兒：日齡≤4起始范圍1.5~2g/（kg·d），逐漸加至3~4g/（kg）持；日齡>4直接予3~4g/（·d）維持。（2）月兒：日齡4起始圍1~2g/（kg·d），逐漸增加至2.5~3g/（kg·d）持；日齡>4d直予2.5~3g/（·d）維持。推薦說明：早產(chǎn)兒氨基酸起始劑量低于1.5g/·d）可能導(dǎo)致負(fù)氮平衡。有證據(jù)表明，氨基酸起始劑量于2g/kg·d）者比低于2g/（·d）者生長更好，但此益處在起始劑量3g/kg·d）時并不持續(xù)增

［15,16,17］

。氨基酸

最大攝入劑量3（·d）比<3g/（）體增更快，但不減少敗血癥或神經(jīng)發(fā)育異常發(fā)生率

［10，18,］

過高基酸攝入［大量4kg·d）］可起酸中毒、高血清尿素、鈣血癥、低磷血癥、低鉀血癥和再喂養(yǎng)綜合征等

［16，20］

。國內(nèi)外

對與推薦：國內(nèi)外指南對于氨基酸的推薦劑量相似。指南對不同日齡新生兒進(jìn)行了區(qū)分，更加細(xì)化，可供臨床參考。（）脂和脂肪乳劑推薦意見：（1）日齡4d起始范圍1~2

g/（kg·d），每日加0.5~1，逐漸增加至3~4g/（kg·d）維持；日齡>4直接予3~4g/kg維。2）對腸外營養(yǎng)相關(guān)肝病的新生兒，可給予復(fù)合脂肪乳劑而非純大豆脂肪乳劑。推薦說明：研究顯示，使用脂質(zhì)的患兒死亡率、低血糖發(fā)生率明顯降低，但壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizingenterocolitisNEC及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathyofprematurity，ROP）發(fā)生風(fēng)險升高專家員會認(rèn)為使用脂質(zhì)的利大弊，

故予推薦［21,一項(xiàng)RCT顯示，脂質(zhì)從低劑量開始緩慢增加至目標(biāo)劑量可

降低早產(chǎn)兒ROP及高甘油三酯血癥風(fēng)險

［

。目前脂質(zhì)

使仍存在爭議，有研究顯示，使用高劑量脂質(zhì)較低劑量脂質(zhì)可相對減少早產(chǎn)兒ROP和NEC的發(fā)生率25,26］

。故緩慢增加脂質(zhì)劑量對患兒有益有魚油的脂質(zhì)乳劑比純大豆脂質(zhì)乳劑能更好地解決新生兒腸外營養(yǎng)相關(guān)肝病或膽汁淤積，

但使用純魚油存在必需脂肪酸缺乏風(fēng)險27］

國內(nèi)外對比與推薦：國內(nèi)指南中脂質(zhì)上限為3（kg·d，較NICE指中脂質(zhì)上限低。此外，國內(nèi)提出中長鏈脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑，但未對脂質(zhì)增加速度和魚油脂肪乳進(jìn)行推薦。在臨床實(shí)踐中可結(jié)合國指及NICE指南行，使用較高劑量脂肪乳時應(yīng)注意監(jiān)測患兒甘油三酯水平

［］

。（）熱氮及質(zhì)比推意：）非氮能量：脂質(zhì)在腸外營養(yǎng)液中能量占比為25%~40%2）熱氮比=125~187.5∶1g在改變新生兒腸外營養(yǎng)量時，

應(yīng)保持熱氮比與脂質(zhì)占比。推薦說明：脂質(zhì)占比的推薦旨在提供足夠的脂質(zhì)能量以優(yōu)化生長，

提供必需脂肪酸和脂溶性維生素，并將高血糖風(fēng)險降至最低。一項(xiàng)對3組不能量占比的脂質(zhì)攝入（18%29%及40%）果進(jìn)行對比，脂質(zhì)攝入40%不能促進(jìn)生長，而

且未增加高甘油三酯血癥風(fēng)險

［］

。因此專家委員會提出將脂質(zhì)能量攝入占40%定義為上限，為了預(yù)防高血糖的風(fēng)險，將脂質(zhì)能量占25%定義為下限。過低的熱氮比（125kcal∶1g）會導(dǎo)致氨基酸氧化和尿素氮升高。而過高的熱氮比（kcal∶1）可能導(dǎo)致體內(nèi)多余脂肪沉積，這可能與成年期患代謝性疾病相關(guān)。國內(nèi)外對比與推薦：指南推薦的熱氮比范圍（125~187.5kcal∶1）較國內(nèi)指南推薦的范圍（100~200kcal∶1）更窄，并推薦了脂能量占比（25%~40%），將實(shí)際配比簡便化，更方便臨床使用。（五）微元推薦意見：最好開始腸外營養(yǎng)后盡早補(bǔ)充推薦說明所有意見均為專家討論意見，

期待更多研究提供相關(guān)證據(jù)。國內(nèi)外對比與推薦：國內(nèi)指南對于早產(chǎn)兒及足月兒種微量元素（種）用量進(jìn)行了詳細(xì)推薦，但未提及開始使用時間。指南未推薦明確劑量。故推薦結(jié)合國內(nèi)外指南實(shí)施。1．鐵推薦意見：（1）日<28且接受腸外營養(yǎng)的新生兒無需靜脈補(bǔ)充鐵劑；（2）日齡28d接受腸外營養(yǎng)的早產(chǎn)兒需監(jiān)測鐵的情況，必要時進(jìn)行補(bǔ)充。推薦說明：新生兒靜脈補(bǔ)充鐵劑證據(jù)有限

［30,31

。前尚補(bǔ)鐵利弊的證據(jù)，而且早產(chǎn)兒可能因?yàn)檩斞獙?dǎo)致鐵含量難以預(yù)測。國內(nèi)外對比與推薦：國內(nèi)外指南對于腸外營養(yǎng)液是否補(bǔ)充鐵劑有較大差異。國內(nèi)指南推薦腸外營養(yǎng)液中補(bǔ)充鐵劑，劑量為早產(chǎn)兒200

μg/），足月兒50~100μg/·d），但未說明補(bǔ)充時機(jī)。指南對于生后28d內(nèi)的新生兒不推薦靜補(bǔ)鐵。

國內(nèi)外關(guān)于新生兒是否靜脈補(bǔ)鐵仍有爭議，

目前國內(nèi)適合新生兒的多種微量元素靜脈制劑中均不含鐵元素，故建議參考指推薦，必要時在監(jiān)測血清鐵的情況下進(jìn)行，也可口服補(bǔ)鐵。2．鈣推薦意見：（1）日d起始范0.8~1·d），48h后漸增加至1.5~2（kg）持；（2）日≥2d接受腸外營養(yǎng)者，直予1.5~2kg·d）維持。推薦說明：所有意見均為專家討論意見，期待更多研究提供相關(guān)證據(jù)。國內(nèi)外對比與推薦：國內(nèi)指南也推薦腸外營養(yǎng)期間補(bǔ)充鈣劑，早產(chǎn)兒0.6~0.8kg·d），足月兒0.5~0.6（kg）NICE指南未進(jìn)行早產(chǎn)兒和足月兒的區(qū)分，鈣推薦劑量更高。建議根據(jù)血鈣水平進(jìn)行個體化補(bǔ)充及調(diào)整。3磷鹽薦見：（）齡<2d起始范圍1kg）h后逐增至2kg·d）維持；（）日齡2d直予2kg·d）維持；（3）根據(jù)血清磷酸鹽水平額外補(bǔ)充磷酸鹽；（4）早產(chǎn)兒磷缺乏風(fēng)險較高，需要額外補(bǔ)充磷酸鹽。推薦說明：一項(xiàng)RCT顯，腸外營養(yǎng)中使用磷酸鹽可降低高氯血癥風(fēng)險，但未提供具體用量

［］

。國內(nèi)外對比與推薦：國內(nèi)指南推薦腸外營養(yǎng)期間補(bǔ)充磷酸鹽，早產(chǎn)兒1.0~1.2mmol/（kg·d），足月兒1.2~1.3·d）。NICE指南未區(qū)分早產(chǎn)兒和足月兒，磷酸鹽推薦劑量更高。建議根據(jù)血磷水平進(jìn)行個體化補(bǔ)充。4．鈣比薦意見：鈣磷比維持于0.75~1∶1

之間。推薦說明：證據(jù)表明，較高的鈣和磷酸鹽含量有利于降低佝僂病、骨折和高鈣尿癥發(fā)生率，并可增加骨密度

［33,34,35,36

。國內(nèi)外對比與推薦：由于國內(nèi)指南未對鈣磷比進(jìn)行推薦，此條目建議參考NICE指的推薦意見。5．鎂推薦意見：開始腸外營養(yǎng)后應(yīng)盡早補(bǔ)充。推薦說明：所有意見均為專家討論意見，期待更多研究提供相關(guān)證據(jù)。國內(nèi)外對比與推薦：國內(nèi)指南推薦腸外營養(yǎng)期間補(bǔ)充鎂，早產(chǎn)兒0.3~0.4·d），足月兒0.4~0.5kg·d）。NICE指南未推薦確劑量。（）其營素1．維生素推薦意見：（1）開腸營養(yǎng)后盡快給予；（2）維生素制劑（包括脂溶性和水溶性維生素）加入靜脈脂肪乳中輸注。推薦說明：早產(chǎn)兒或病情嚴(yán)重的足月兒可出現(xiàn)維生素缺乏，故推薦開始腸外營養(yǎng)后盡快補(bǔ)充維生素。在乳狀液中添加脂溶性維生素和水溶性維生素雖然縮短了乳狀液的保質(zhì)期，

但提高了維生素的穩(wěn)定性，因此建議將維生素放入脂肪乳劑中。國內(nèi)外對比與推薦：國內(nèi)指南對早產(chǎn)兒和足月兒維生素（14種）用量進(jìn)行了細(xì)推薦全合一配置輸注方式有完整的操作步驟，包括水溶性維生素加入葡萄糖或氨基酸溶液，脂溶性維生素加入脂肪乳劑，再進(jìn)行混合。指南推薦將脂溶性和水溶性維生素均加入脂肪乳中以提高維生素的穩(wěn)定性，未推薦維生素的具體劑量。在我國《規(guī)范化腸外營養(yǎng)液配制》的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范要求中，建議用脂溶性維生素溶解水溶性維生素后加入脂肪乳劑中

［37］

，與NICE指南似，故配置步驟建議參考NICE指，而維生素劑量建議參考國內(nèi)

指2．解質(zhì)推薦意見：（1）清鈉和鉀根據(jù)個體需要進(jìn)行調(diào)整；（2）使腸外營養(yǎng)中加了鈉、鉀等元

素，也可以通過單獨(dú)靜脈通道補(bǔ)充上述電解質(zhì)。推薦說明：新生兒血清鈉和鉀水平常發(fā)生變化，這些變化可能與腸外營養(yǎng)無關(guān)。除了腸外營養(yǎng)中的磷酸鹽，還可通過靜脈輸液額外補(bǔ)充鈉和鉀。國內(nèi)外對比與推薦：國內(nèi)指南分別對早產(chǎn)兒和足月兒腸外營養(yǎng)中鈉、

鉀的每日所需量進(jìn)行了推薦，分別為2.0~3.0、1.0~2.0mmol/（kg·d）。于NICE指南未推薦明確劑量，故電解質(zhì)劑量建議參考國內(nèi)指南。準(zhǔn)新兒外養(yǎng)方推薦意見：（1）建議使用標(biāo)準(zhǔn)化新生兒腸外營養(yǎng)配方，即標(biāo)準(zhǔn)化包；（2）成分應(yīng)符合上述“能量推薦”及腸

外營養(yǎng)液的組成的推薦，同時需滿足國家認(rèn)可的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制備；（3）患兒有液體與電解質(zhì)失衡相關(guān)的復(fù)雜疾病或腎衰竭等疾病時，

需單獨(dú)配制腸外營養(yǎng)液。推薦說明：研究顯示，相比于個體化的腸外營養(yǎng)配方，使用標(biāo)準(zhǔn)化腸外營養(yǎng)配方者平均每日體重增加較低，可攝入營養(yǎng)物質(zhì)更少［38,39］

。準(zhǔn)化腸外營養(yǎng)

方有、適合多數(shù)兒有助于減少處方錯誤及符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、成本低等優(yōu)點(diǎn)。國內(nèi)外對比與推薦：國內(nèi)指南未對標(biāo)準(zhǔn)化新生兒腸外營養(yǎng)配方相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行推薦。國內(nèi)部分單位已逐步實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化新生兒腸外營養(yǎng)配方，并獲得

較好效果，可逐推。腸外營養(yǎng)的檢測推薦意見：（1）原則：取所需最小血量檢測盡可能多的指標(biāo)；（2）腸外營養(yǎng)檢測指標(biāo)及推薦監(jiān)測頻率見

表1。推薦說明：所有意見均為專家討論意見，尚無循證證據(jù)。國內(nèi)外對比與推薦：國內(nèi)指南中，除上述NICE指南監(jiān)測指標(biāo)外，還提及攝入量、臨床體征、生長參數(shù)及中心靜脈導(dǎo)管的監(jiān)測；同時在實(shí)驗(yàn)室檢查中，國內(nèi)指南提出血常規(guī)、血鎂微量元素、功能、血漿總甘油三酯、總膽固醇均需進(jìn)行監(jiān)測。此外，國內(nèi)指南監(jiān)測表列出的是腸外營養(yǎng)第1周和穩(wěn)定后的監(jiān)測頻率，

而指南列出的是常規(guī)檢測和特定疾病狀態(tài)下

需進(jìn)行檢測的情況。在臨床實(shí)踐中，可結(jié)合國內(nèi)外指南，在強(qiáng)調(diào)最小采血量的基礎(chǔ)上根據(jù)病情進(jìn)行監(jiān)。停止腸外營養(yǎng)時機(jī)推意見：（1決定是否停止腸外營養(yǎng)時需考慮：①患兒腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受；②腸內(nèi)營養(yǎng)的總量；③腸內(nèi)營