PICC的應(yīng)用和護(hù)理

PICC的應(yīng)用和護(hù)理廣州市婦女兒童醫(yī)療心兒童院區(qū)NICU郭曉萍2023/2/4

前言隨著醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)的發(fā)展，從單純的疾病護(hù)理，發(fā)展到以病人為中心的整體護(hù)理。從單純的輸液工具——頭皮針，發(fā)展到面對靜脈留置針，CCVA，PICC等多種輸液工具的選擇。目前各種輸液工具正以前所未有的速度在臨床上得到普及應(yīng)用。掌握好各種輸液工具的應(yīng)用，掌握更多的新技術(shù)，才能使我們更加有效地進(jìn)行時間管理，提高日常工作效率，提高護(hù)理水平。2023/2/4一.什么是PICC?PICC的全稱是:

PeripheralyInsertedCentralCathcte

——外周中心靜脈導(dǎo)管2023/2/4二.PICC與中心靜脈導(dǎo)管有什么不同?

PICCCCVA感染率

2%以內(nèi)26%—30%操作者經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士醫(yī)生穿刺難度在可見血管穿刺不可見血管穿刺穿刺成功率高穿刺成功率低對象長期輸液的病人重癥急診病人化療病人大手術(shù)病人早產(chǎn)兒家庭病床病人

TPN2023/2/4三.如何選擇PICC導(dǎo)管?應(yīng)盡量選擇型號最小,最細(xì)的

PICC導(dǎo)管進(jìn)行穿刺.因?yàn)檩^粗的導(dǎo)管易引起血管阻塞或血拴性,機(jī)械性靜脈炎。2023/2/4

PICC常見的規(guī)格型號自然流率最大流率容積1.9F0ml/h125ml/h0.23ml3F22ml/h400ml/h0.25ml4F287ml/h750ml/h0.33ml5F350ml/h>750ml/h0.44ml5F(雙腔)

0.3ml(每個管腔)2023/2/4

PICC的流速由那些因素決定?由:病人的情況、靜脈壁的完整、靜脈系統(tǒng)的阻力、液體的滲透壓、注射器的注射壓力、導(dǎo)管的長度和內(nèi)徑。2023/2/4四.PICC對操作者有那些要求

?

操作者需要進(jìn)行專門培訓(xùn).選擇合適的病例.選擇合適的病人.嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作規(guī)程.2023/2/4五.PICC的優(yōu)點(diǎn):保護(hù)血管.減少病人的痛苦.不易感染.便于護(hù)理.保留時間長,療效好.2023/2/4六.PICC的適應(yīng)癥及禁忌癥

PICC適應(yīng)癥:須要長期輸液,靜脈很差的病人.早產(chǎn)兒(23-30周).用刺激性或毒性藥物治療的病人.長期輸液家庭病床病人.

2023/2/4

PICC的禁忌癥病人靜脈條件太差.穿刺部位有感染或損傷.乳癌術(shù)后患側(cè)臂的血管.不配合的病人.2023/2/4七血管選擇嬰兒可用于PICC的靜脈，包括貴要靜脈、頭靜脈、正中靜脈、耳后靜脈、顳靜脈、頸外靜脈、大隱靜脈等。

2023/2/4八.PICC穿刺的首選血管?血管特點(diǎn)肘正中靜脈粗、直、方便活動靜脈瓣較多

貴要靜脈粗、短、靜脈瓣較少

90%的PICC在此血管穿刺

頭靜脈前粗后細(xì)且高低不平，進(jìn)入無名靜脈時有個角度，導(dǎo)管易反折腋靜脈2023/2/42023/2/4九.PICC穿刺術(shù)的物品準(zhǔn)備:

PICC穿刺包兩副手套肝素帽稀釋肝素液生理鹽水2023/2/4

PICC穿刺包里有哪些物品

PICC穿刺包里有：可撕裂套管針導(dǎo)管（含導(dǎo)絲）孔巾方巾10ML注射器皮膚消毒劑透明敷料膠布止血帶紙尺紗布鑷子剪刀2023/2/4PICC的穿刺步驟擺放患兒測量定位物品準(zhǔn)備開包裁剪消毒穿刺退出穿刺針?biāo)凸芡顺鰧?dǎo)入鞘固定行X光檢查確定導(dǎo)管前端位置記錄2023/2/4擺放患兒測量定位物品準(zhǔn)備患兒置于操作臺，選擇合適體位手臂外展90度，稍抬起平患兒胸廓，從穿刺點(diǎn)起，沿血管走向達(dá)右胸鎖關(guān)節(jié)加0.5-1cm。測臂圍

2023/2/4物品準(zhǔn)備PICC包：BD公司生產(chǎn)的1.9Fr規(guī)格PICC穿刺包內(nèi)置有可撕裂套管針（引導(dǎo)針頭）、導(dǎo)管、孔巾、方巾、5ml注射器、消毒劑（酒精與碘伏棉簽）、敷料、膠布、止血帶、紙尺、紗布、剪子、鑷子。

安多福、75%酒精、生理鹽水、肝素稀釋液、肝素鎖、消毒棉簽；消毒口罩、手套、手術(shù)衣。

2023/2/4開包裁剪

打開PICC包，洗手，戴手套；物品擺放合理；助手協(xié)助抽吸生理鹽水；將導(dǎo)管護(hù)套剝開在預(yù)計測量長度處，將PICC導(dǎo)管插入相應(yīng)型號的切割孔中，切掉多余的導(dǎo)管部分；裁剪后導(dǎo)管注入并充滿液體；裁剪小紗塊。

2023/2/4消毒原則：先75%酒精清潔皮膚3次，再安多福消毒3次；讓兩種消毒劑自然風(fēng)干范圍：以穿刺點(diǎn)為中心上至肩胛腋窩-->消毒至手掌部位時由戴無菌手套者固定肘部位置-->助手使用安多福繼續(xù)消毒手掌至指尖、指縫三次-->消毒完畢，助手洗手，戴無菌手套，鋪無菌巾手臂下，鋪孔巾。

鋪孔巾鋪無菌巾于手臂下

安多福消毒3次2023/2/4穿刺

扎止血帶，讓血管充盈；去掉穿刺針前段的保護(hù)套；肘窩下1-2橫指處進(jìn)針-->穿刺針以與皮膚20°夾角在血管上方進(jìn)針，有血液自穿刺針尾端流出，立即降低穿刺角度-->將導(dǎo)入鞘送入少許，固定退出穿刺針穿刺

2023/2/4退出穿刺針?biāo)砷_止血帶左手食指固定導(dǎo)入鞘避免移位，中指輕壓導(dǎo)入鞘尖端所處的上端的血管上，減少回血。針尖保護(hù)套放入銳器收集盒送管助手按住白色針尖保護(hù)按鈕，確認(rèn)穿刺針回縮至針尖保護(hù)套中，將針尖保護(hù)套放入銳器收集盒。

針尖保護(hù)套放入銳器收集盒送管2023/2/4送管及退出導(dǎo)入鞘助手用鑷子輕輕將PICC管夾送。

以每次0.3-0.6cm的速度送至預(yù)測長度。操作者左手拇指固定導(dǎo)管圓盤，右手拇指壓導(dǎo)入鞘前端，由助手將導(dǎo)入鞘退出；劈開導(dǎo)入鞘時要確保劈開部分已完全退出皮膚外；

退出導(dǎo)入鞘劈開導(dǎo)入鞘2023/2/4固定PICC操作流程用75%酒精清潔和安多福消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚。先固定圓盤

導(dǎo)管盤以S型，透明的敷料固定。在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血，注意不要蓋住穿刺點(diǎn)。

穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血先固定圓盤導(dǎo)管以S型固定2023/2/4PICC穿刺術(shù)后護(hù)理措施保證進(jìn)針部位皮膚的清潔干燥，穿刺后的第一個24小時更換一次敷料。每周常規(guī)更換敷料及肝素帽1次。

更換敷料：注意不要損傷導(dǎo)管。揭去敷料時，應(yīng)順導(dǎo)管的方向往上撕，以免拔出導(dǎo)管。

沖管：保證導(dǎo)管通暢，注意正壓均速沖管。限用10mL以上規(guī)格注射器進(jìn)行沖管。靜脈推藥時，速度不要過快。每周更換一次。觀察穿刺部位的情況，有無紅腫及并發(fā)癥的早期癥狀。做好護(hù)理記錄，記錄導(dǎo)管的名稱、編號、型號、長度及穿刺血管的名稱、穿刺時的情況及導(dǎo)管的留置情況。拔管：輕緩地拔出導(dǎo)管，注意不要用力過度。拔管后24小時內(nèi)要用無菌敷料覆蓋傷口，以免發(fā)生拔管后的靜脈炎。2023/2/4更換敷料皮膚消毒的要求及原則：

1.消毒范圍盡可能大,

2.大于透明敷料的大小,

3.消毒時,盡可能使用機(jī)械摩擦力

·必須等消毒劑完全干燥后才能粘貼敷料

·更換敷料時需佩戴無菌手套。透明敷料的撕除：建議以向心性撕除為主,以免導(dǎo)管移位2023/2/4更換敷料操作步驟

1、洗手。

2、小心地拆除原有敷料并丟棄，避免牽動導(dǎo)管，也要避免在靠近導(dǎo)管處使用剪刀或其他銳利物品。

3、檢查導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、腫脹、有無滲出物。

4、再次洗手，戴無菌手套。

5、用碘伏棉簽清潔穿刺點(diǎn)，從中心向外螺旋清潔，范圍至少達(dá)到5厘米，共清潔三遍，待干2分鐘。

6、用酒精棉球清潔穿刺點(diǎn)，從中心向外螺旋清潔，范圍至少達(dá)到5厘米，共清潔三遍，待干2分鐘。

7、貼好透明貼膜。

2023/2/4

PICC的封管方法用稀釋的肝素液2—5ml，正壓均速封管。每毫升生理鹽水中含有肝素10單位2023/2/4PICC沖管時的壓力為多少？

沖管時的壓力應(yīng)低于95—125psi注射器壓力（Psi）1ml150—1803ml1205ml9010ml602023/2/4沖管及封管

沖管液:等滲鹽水

封管液種類

1.等滲鹽水:

6小時沖管一次

2.稀釋肝素溶液:每毫升含肝素1-10單位，用量1ml。抗凝作用持續(xù)12小時以上

沖管方法：脈沖式?jīng)_管

封管方式：正壓封管，邊推注藥液邊退注射器的方法，如果使用普通的肝素鎖，也同樣是邊退拔出注射器的針頭。

沖管、封管的正確步驟

1.將注射器與可來福接頭連接

2.運(yùn)用脈沖式技術(shù)脈沖式?jīng)_管所產(chǎn)生的渦流可以充分將管粘附于管壁的物質(zhì)沖刷干凈2023/2/4十三.PICC導(dǎo)管穿刺時的并發(fā)癥

1.滲血、血腫：2.心律失常:3刺激神經(jīng):4.空氣栓塞:5.導(dǎo)管異位:6.送導(dǎo)管困難:7.拔導(dǎo)絲困難:8.穿刺入動脈:2023/2/4

滲血、血腫：

原因:穿刺不當(dāng);有出血傾向的病人;服用阿斯匹林的病人;選擇血管不當(dāng);穿刺部位活動過度.。處理：避免活動過度，加壓止血，更換敷料，停服對凝血功能有影響的藥物。2023/2/4

心律失常:

原因:與導(dǎo)管尖端刺激上腔靜脈神經(jīng)叢及病人的體位有關(guān)。處理：準(zhǔn)確測量靜脈的長度，避免導(dǎo)管過長，退出導(dǎo)管少許。2023/2/4

刺激神經(jīng):

原因:由于穿刺過深而刺激神經(jīng)所致。處理：避免穿刺過深而刺激神經(jīng)。2023/2/4

空氣栓塞:

原因:由于拔去導(dǎo)絲后未及時上肝素帽。處理：拔去導(dǎo)絲后注意抽回血，及時上肝素帽。

2023/2/4

導(dǎo)管異位:

原因:病人的體位不當(dāng)；病人的血管異位；在頭靜脈穿刺。處理：避免在頭靜脈穿刺；擺好病人的體位再穿刺；如果導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈，可用5—10ml生理鹽水沖管，若導(dǎo)管進(jìn)入無名靜脈，應(yīng)拔管。。2023/2/4

當(dāng)PICC導(dǎo)管置入困難時常見的原因處理辦法靜脈痙攣被穿刺一側(cè)的手予熱敷，保持患兒安靜靜脈瓣阻礙沖洗導(dǎo)管導(dǎo)管進(jìn)入錯誤位置將導(dǎo)管拔回一點(diǎn)，重新放置止血帶未松開確認(rèn)止血帶已松開穿刺鞘與體表夾角過大正確放置穿刺鞘的位置2023/2/4

拔導(dǎo)絲困難:

原因:送管不順，導(dǎo)管打折所致；在生理角度處。處理：保持穿刺時的體位，如遇阻力，1—2分鐘后用輕力拔管。2023/2/4

穿刺入動脈:

處理：拔管。2023/2/4

十四.PICC穿刺后的并發(fā)癥

機(jī)械性靜脈炎血栓性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎導(dǎo)管斷裂感染導(dǎo)管漂移堵管2023/2/4

機(jī)械性靜脈炎

原因：選擇導(dǎo)管的型號和血管的大小不當(dāng)；穿刺側(cè)肢體過度活動。處理：熱敷—20分鐘/次，4次/日；抬高手臂；避免激烈運(yùn)動；若三天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管。2023/2/4

血栓性靜脈炎

原因：選擇導(dǎo)管的型號和血管的大小不當(dāng)；穿刺時損傷血管的內(nèi)膜；封管的方法不規(guī)范。處理：熱敷；尿激酶溶栓；拔管；2023/2/4

細(xì)菌性靜脈炎原因：消毒方法不正確輸液管道無菌狀態(tài)破壞處理：嚴(yán)格無菌操作，定期更換敷料和肝素鎖，執(zhí)行規(guī)范的消毒方法2023/2/4

導(dǎo)管斷裂

原因：送導(dǎo)管時使用鑷子不當(dāng)損傷導(dǎo)管。換藥不當(dāng)所致。

處理：用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)端處的血管，靜脈切開術(shù)取出斷裂之導(dǎo)管；注意不要用扎止血帶來防止導(dǎo)管漂移，以免阻斷動脈血流。

2023/2/4

感染

原因：與無菌技術(shù)有關(guān)；與不及時換藥有關(guān)；

處理：口服抗生素；加強(qiáng)換藥；做細(xì)菌培養(yǎng)，必要時拔管；2023/2/4

導(dǎo)管漂移

原因：與病人活動過度有關(guān)，如：倒立、嚴(yán)重嘔吐等。

處理：拔管。2023/2/4

導(dǎo)管阻塞----可能的原因血栓/纖維鞘阻塞機(jī)體排斥反應(yīng)術(shù)肢活動度過大滑石粉對血管的刺激藥物沉積未嚴(yán)格遵守藥物配伍要求配制各種藥物,以致藥物混合后由于pH值改變,形成藥物微粒，或輸液速度過慢出現(xiàn)微粒積聚導(dǎo)管腔輸入過高濃度的液體

如靜脈營養(yǎng)袋內(nèi)配有脂肪乳、氨基酸及高濃度葡萄糖等,液體粘稠度高,脂肪乳劑分子大,容易在導(dǎo)管壁上形成沉淀,最終導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞不充分的沖洗如輸液完畢時沒及時進(jìn)行沖洗，或沖洗液的量不充分或沖洗方法不正確導(dǎo)管尖端移位

2023/2/4導(dǎo)管堵塞----預(yù)防及處理方法

穿刺前應(yīng)用肝素鹽水完全浸泡并預(yù)沖洗導(dǎo)管，穿刺后限制術(shù)肢活動嚴(yán)格執(zhí)行藥物配伍制度，防止藥物微粒的形成定期沖管每次輸液完畢,必須用不少于10ml的生理鹽水正壓脈沖式封管,正壓脈沖式封管是預(yù)防堵管的關(guān)鍵每次靜脈輸液都要按規(guī)定的方式進(jìn)行封管必要時使用溶栓劑治療2023/2/4PICC管堵塞的處理----回抽法

回抽法血細(xì)胞凝集塊堵塞可先用10mL

注射器輕輕地回抽,盡可能將凝塊從管中抽出。使用1.9Fr規(guī)格的導(dǎo)管出現(xiàn)液體微粒堵塞時,可用5mL

注射器適當(dāng)回抽,或稍加壓推注肝素鹽水,在此過程中使其脫離導(dǎo)管,使導(dǎo)管復(fù)通

。2023/2/4PICC管堵塞的處理----肝素再通法肝素液再通法導(dǎo)管堵塞后可試用肝素稀釋液再通。將濃度為125U/mL

的肝素生理鹽水5mL

抽于5mL

注射器中(新生兒5U/mL～10U/mL

肝素液抽于2mL

注射器中),用另一付10mL

的注射器通過三通接頭進(jìn)行回抽,經(jīng)過三通接頭的調(diào)節(jié),回抽后導(dǎo)管中的負(fù)壓會將肝素液吸入,反復(fù)多次使血細(xì)胞凝集塊溶解

。2023/2/4

PICC接口連接三通管，直的一端連接稀釋的尿激酶注射器且關(guān)閉，另一端連接空注射器，抽液后關(guān)閉。開放直的三通，稀釋