唇腭裂麻醉進(jìn)展

唇腭裂手術(shù)麻醉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科小兒唇、腭、齒槽裂整形小兒生理解剖特點(diǎn)小兒呼吸道的解剖特點(diǎn)頭大舌大頸短喉頭高鼻腔窄枕部大環(huán)狀軟骨狹窄與成人相比，小兒氣道最窄處在環(huán)狀軟骨而非聲帶氣管直徑狹窄小兒與成人呼吸參數(shù)比較呼吸參數(shù)嬰幼兒成人呼吸頻率（次·min–1）

潮氣量（ml·kg–1）死腔（ml·kg–1）

每分鐘肺泡通氣量（ml·kg–1·min–1）

功能殘氣量（ml·kg–1）氧耗量（ml·kg–1·min–1）30–50

7

2–2.5

100–150

27–30

7–912–16

7

2.2

60

30

3臨床意義：吸入麻醉誘導(dǎo)更快，蘇醒更迅速小兒肺泡通氣量大，適合吸入誘導(dǎo)潛在缺氧、二氧化碳蓄積的可能潮氣量?。?～7ml/kg）頻率快（30～40bpm）有效肺泡面積少（成人1/3）耗氧量增加（成人2倍）呼吸儲(chǔ)備能力下降呼吸道無效腔大容易缺氧和二氧化碳蓄積！

心臟

心臟大，新生兒期心胸比率>0.5心排血量

新生兒期比成人高30%～50％，至1歲與成人相似

血容量

新生兒為85ml/kg，嬰兒為80ml/kg14歲時(shí)降至65～75ml/kg，接近成人循環(huán)系統(tǒng)特點(diǎn)理想血壓收縮壓（mmHg）=年齡(歲)2+80心率

小兒循環(huán)功能代償主要靠增加心率

手術(shù)麻醉期間心率增至180200次/min，短時(shí)間內(nèi)無需處理手術(shù)麻醉期間發(fā)生心動(dòng)過緩，常提示有危險(xiǎn)因素存在循環(huán)代償依靠心率增加新生兒濃縮和保水功能較差，至2周歲始接近正常新生兒38.5（16.7～60.3）15～606月110（94～127.5）250～45012月117.5（86～207）500～6003歲125（89.4～164.6）500～600

成人1251000～1500腎小球?yàn)V過率尿量

（ml/min.1.73m2）

（ml/24h）泌尿系統(tǒng)特點(diǎn)易發(fā)生酸、堿、電解質(zhì)紊亂誘因多為嘔吐、腸液丟失、高熱、饑餓、腸梗阻等酸中毒與脫水常同時(shí)存在腎臟調(diào)節(jié)功能不足

●胃和小腸排空慢●胃腸道缺乏肌肉及彈性纖維造成腹膨隆●吸吮、吞咽頻繁、加壓呼吸使空氣入胃嬰幼兒易發(fā)生胃腸脹氣而影響呼吸嬰幼兒易發(fā)生反流、誤吸造成呼吸道梗阻●賁門括約肌張力低●咽喉反射不完善消化系統(tǒng)特點(diǎn)低溫高熱體表散熱面積大(成人2～3倍)出汗和寒戰(zhàn)機(jī)能不健全手術(shù)麻醉因素影響麻醉藥物、室溫低、體表暴露、輸血輸液、過度通氣術(shù)中室溫過高滅菌單覆蓋過多麻醉前顛茄類藥物體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的特點(diǎn)BECDA長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)食不良，營(yíng)養(yǎng)情況差，慢性脫水和貧血體格、智力發(fā)育遲緩，常伴有其他先天異常常伴有氣道和口腔結(jié)構(gòu)異常外表丑陋、多次手術(shù)、心理創(chuàng)傷患兒手術(shù)麻醉耐受力下降慢性缺氧、心肺功能受損麻醉計(jì)劃制定麻醉誘導(dǎo)方案和氣管插管方式術(shù)中循環(huán)管理、輸血輸液術(shù)前訪視，熟悉外科操作復(fù)習(xí)病史、體格檢查和氣道評(píng)估體溫監(jiān)測(cè)術(shù)后蘇醒、拔管、并發(fā)癥處理、鎮(zhèn)痛麻醉前訪視和用藥復(fù)習(xí)病史進(jìn)行體格檢查完善實(shí)驗(yàn)室檢查麻醉前訪視

年齡越小,手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)越大

早產(chǎn)兒術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高于足月兒

嬰兒選擇性手術(shù)安全年齡

出生前孕齡＋出生后年齡大于44周手術(shù)的安全年齡體重>10磅血紅蛋白>10g/dl白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤10000/mm3決定唇腭裂手術(shù)時(shí)機(jī)肛溫38℃以上急性上呼吸道感染嚴(yán)重心肺功能不全嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重貧血以下情況暫緩手術(shù)重點(diǎn)麻醉前訪視重要臟器畸形氣道困難手術(shù)麻醉耐受力呼吸道感染和嚴(yán)重貧血等有無重要臟器先天性畸形唇腭裂伴先天性心臟病發(fā)生率高達(dá)3%-7%以單純的房間隔和室間隔缺損最為常見

唇腭裂畸形和近150種綜合征相關(guān)以以顱頜面畸形綜合征為多見

全身多處均可發(fā)現(xiàn)畸形

Pierre-Robin

綜合征

具有小頜、腭裂和舌后墜等畸形

Klippel-Feil綜合征

具有脊柱融合、頸胸椎側(cè)凸和高腭弓等畸形有無氣道困難重要臟器畸形尖頭或短頭有突眼、眶距增寬腭裂并指（趾）可伴腦積水、心血管畸形、多囊腎等Apert

綜合征小頜腭裂舌后墜常伴有腦積水Pierre-Robin綜合征Treacher-Collins綜合征下頜發(fā)育不全咽腔狹窄打鼾Klippel-Feil綜合征脊柱融合頸胸椎側(cè)凸高腭弓Crouzon綜合征需警惕有發(fā)生圍術(shù)期氣道困難的潛在危險(xiǎn)Pierre-Robin綜合征小頜和舌塌陷Crouzon綜合征上頜骨后縮和鼻后孔閉鎖Down氏綜合征大舌畸形Treacher-Collins綜合征小頜畸形軟骨發(fā)育不全致鼻后孔狹窄明顯顱面畸形或比例不協(xié)調(diào)上呼吸道梗阻警惕潛在的困難氣道喂養(yǎng)困難營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)育遲緩貧血輕度慢性脫水手術(shù)耐受力下降呼吸道感染導(dǎo)致麻醉管理困難呼吸道高敏感性炎性反應(yīng)使得氣道敏感性增加，會(huì)造成咳嗽、喉痙攣、支氣管痙攣、呼吸暫停等分泌物大量分泌物阻塞氣道并激惹而發(fā)生高敏反應(yīng)高熱體溫升高增加耗氧量，使機(jī)體出現(xiàn)代謝異常主張至少感染癥狀消失1個(gè)月后再手術(shù)慢性鼻液溢與呼吸道感染的鑒別診斷發(fā)熱、咳嗽、肺部干濕羅音血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多殘余影響可能會(huì)持續(xù)數(shù)周急性呼吸道感染呼吸道感染6個(gè)月以下：4h6個(gè)月～2歲：6h大于2歲：8h成人：8～12h也有主張術(shù)前2～

3h清流質(zhì)，可避免脫水手術(shù)前禁食水

6個(gè)月會(huì)因離開父母、陌生環(huán)境等感到害怕1歲開始有一些初級(jí)簡(jiǎn)單的心理活動(dòng)外觀的丑陋語(yǔ)言功能的異常手術(shù)麻醉的體驗(yàn)與回憶減少麻醉用藥量維持生理狀態(tài)穩(wěn)定減少術(shù)后并發(fā)癥抑制不良心理活動(dòng)心理準(zhǔn)備麻醉選擇和管理麻醉選擇管理特點(diǎn)靜吸復(fù)合全身麻醉能較完全消除手術(shù)疼痛與不適可實(shí)施氣管內(nèi)插管便于較好控制機(jī)體反應(yīng)能完全解除病人焦慮感可達(dá)到良好的順行性遺忘效果現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展麻醉藥物和技術(shù)更新監(jiān)測(cè)手段提高越來越多病人在全麻下接受手術(shù)吸入麻醉藥非去極化肌松藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥平衡麻醉技術(shù)氣道刺激反應(yīng)性小可用于吸入誘導(dǎo)對(duì)呼吸、循環(huán)影響小麻醉深度可控，蘇醒迅速反流誤吸發(fā)生率低價(jià)格便宜小兒理想的吸入麻醉藥化學(xué)名為氟甲基-六氟-異丙基無色透明、有水果香味無刺激性的揮發(fā)性液體相對(duì)分子量200，沸點(diǎn)58.6℃臨床使用濃度不燃燒、不爆炸溶解度低，血/氣分配系數(shù)僅0.63新型吸入麻醉藥七氟烷可以減少喉痙攣和心律失常的發(fā)生率?？梢詳U(kuò)張支氣管。是一種較好麻醉誘導(dǎo)藥物。適用于哮喘兒童的麻醉誘導(dǎo)。適用于氣道敏感的患兒LindaJ,Mason.ASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures,2006:148.BrittaS.etal.Anesthesiology,2008,108:216–224.七氟烷降低氣道敏感患兒的氣道阻力。地氟烷增加此類患兒的氣道阻力。使用七氟烷是相對(duì)比較安全的。七氟醚吸入誘導(dǎo)Baum,etal.AnesthAnalg,1997,85(2):313-316.使用標(biāo)準(zhǔn)呼吸回路無需預(yù)充回路蒸發(fā)罐將七氟烷開至8％新鮮氣體流量6L/min（純氧或加笑氣）正常通氣（平靜呼吸）觀察睫毛反射和下頜松弛程度新生兒、嬰幼兒腹肌胸肌發(fā)育差，很少使用兒童全麻時(shí)常用肌松藥多用羅庫(kù)溴銨、阿屈可林、維庫(kù)溴銨等肌松劑常被用于小兒復(fù)合麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛

嗎啡:0.1mg0.2mg/kg(iv)20min30min達(dá)峰值作用持續(xù)4h6h

芬太尼:2μg5μg/kg(iv)

鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的75125倍

2min5min達(dá)峰值作用持續(xù)30min麻醉性鎮(zhèn)痛藥維持氣道通暢便于實(shí)施人工通氣便于實(shí)施吸入麻醉便于遠(yuǎn)距離氣道管理氣管插管的目的氣管導(dǎo)管和插管路徑選擇唇腭裂手術(shù)選擇經(jīng)口插管一般選擇帶套囊導(dǎo)管導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，必要時(shí)外科固定術(shù)中定期聽診呼吸音和監(jiān)測(cè)血?dú)庑簹夤軐?dǎo)管的選擇（低壓高容）成人兒童腭裂對(duì)氣管插管影響凹陷處墊紗布選用寬邊的Miller喉鏡左側(cè)置入咽喉鏡SenI,KumarS,BhardwN,etal.Pediatr

Anesthe2009,19:159–163.左側(cè)置入喉鏡腭裂手術(shù)口插管固定手術(shù)第1小時(shí)（10～15）ml/kg隨后每小時(shí)用量為基礎(chǔ)需要量（2～4）ml/kg手術(shù)需要量（2～4）ml/kg能量補(bǔ)充輸注葡萄糖液（4～6）mg/kg/min術(shù)中液體管理手術(shù)失血情況手術(shù)出血量單側(cè)唇裂修復(fù)雙側(cè)唇裂、腭裂修復(fù)齒槽裂修復(fù)復(fù)雜的顱頜面畸形20ml~30ml

50ml~100ml

100ml~150ml

50%以上完全清醒咽喉反射完全恢復(fù)足夠的潮氣量和每分通氣量呼吸空氣20min后SpO2或血?dú)庵笜?biāo)正常腦電雙譜分析（BIS）判斷蘇醒程度簡(jiǎn)便、有效美國(guó)FDA指定的判斷大腦皮層鎮(zhèn)靜深度的唯一指標(biāo)麻醉蘇醒麻醉并發(fā)癥術(shù)中知曉拔管后呼吸道梗阻低溫，蘇醒延遲PONV蘇醒期躁動(dòng)惡性高熱（我院曾發(fā)生過兩例）氯胺酮麻醉后幻覺

表現(xiàn)為輕度定向障礙或類似譫妄的明顯精神異常一種精神分離、被再造了個(gè)性的狀態(tài)

●通常，成人更容易發(fā)生

●麻醉蘇醒期內(nèi)較為嚴(yán)重

●低劑量單次給藥發(fā)生率較低

●術(shù)前給予苯二氮卓類藥物可使發(fā)生率明顯降低精神異常一份對(duì)10000例手術(shù)病例的調(diào)查報(bào)告顯示術(shù)中知曉并有記憶的發(fā)生率為10.5∶10000(約占0.1%)發(fā)生原因術(shù)中缺乏一定的麻醉深度、中樞抑制程度不夠所致主要危害●手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者造成的精神損害●牽涉到有關(guān)法律訴訟方面的問題術(shù)中知曉全麻結(jié)束后超過2小時(shí)意識(shí)仍不恢復(fù)

原因●麻醉藥物應(yīng)用不當(dāng)

●體溫降低

●心排量降低●低血壓和低氧血癥

●代謝功能紊亂

●嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂蘇醒延遲預(yù)防●注意藥物的合理使用及配伍

●避免發(fā)生低溫

●積極糾正水、電、酸堿平衡紊亂●維持心、肺、腎功能穩(wěn)定治療

●維持呼吸道通暢和血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)

●尋找病因，針對(duì)性處理

●適當(dāng)拮抗蘇醒期躁動(dòng)身體方面精神方面肢體的無意識(shí)動(dòng)作粗暴動(dòng)作語(yǔ)無倫次哭喊和呻吟昏迷患者出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗興奮定向力障礙妄想思維強(qiáng)烈和激動(dòng)的情緒CohenIL,GallagherT,PohlmanAS,etal.CritCareMed2002,30(Suppl1):97-123.蘇醒期躁動(dòng)機(jī)制——術(shù)后痛覺過敏小手術(shù)，尤其是短時(shí)間手術(shù)，蘇醒期麻醉作用逐漸消失，而麻醉時(shí)鎮(zhèn)痛藥物還未發(fā)揮作用，患者發(fā)生疼痛反應(yīng),進(jìn)而交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮而發(fā)生躁動(dòng)。蘇醒期躁動(dòng)機(jī)制——麻醉藥物特性異氟醚、七氟醚證實(shí)有明確的臟器保護(hù)作用，但蘇醒期躁動(dòng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥，可能和藥物本身特性有關(guān)。與手術(shù)有關(guān)因素——手術(shù)部位成人術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率與乳腺手術(shù)、腹部手術(shù)有關(guān)小兒術(shù)后躁動(dòng)與耳部手術(shù)、眼科手術(shù)和咽喉部手術(shù)有關(guān)與麻醉有關(guān)因素——吸入麻醉藥七氟醚麻醉最主要的缺點(diǎn)是蘇醒期躁動(dòng),而且發(fā)生率非常高,為50%-80%。其確切機(jī)制仍然不十分清楚,可能與術(shù)后痛覺過敏與藥物特性相關(guān)。地氟醚與七氟醚相似，異氟醚也是蘇醒期躁動(dòng)的誘發(fā)因素Voepel-LewisT,MalviyaS,TaitAR.Anesth

Analg2003,96:1625–163