城市老人贍養(yǎng)問題問卷調(diào)查

親愛的老年朋友：你們好！編號：_______最近幾年來，隨著人口老齡化的推動，城市老人供養(yǎng)問題的重要性也日趨突顯，我們也正在進行這方面的檢查研究。我們對您的見解、想法、經(jīng)歷十分感興趣，需要您的配合。您對問卷中問題的回答無對錯、利害之分，也不用署名，檢查獲取的資料只作研究之用，請您照實說明狀況，不用有任何忌憚。請將最吻合自己狀況的選項或您的答案告訴檢查員，由他們代填。最后衷心感謝您的支持，祝您身體健康，全家幸福！南京師范大學(xué)社會發(fā)展學(xué)院社會學(xué)班關(guān)愛老人小組2010年10月南京市城市老人供養(yǎng)狀況檢查問卷表一、基本信息1、性別：①男②女2、出生年月：_______年________月3、存活兒女?dāng)?shù)目：______男_______女4、文化程度：①小學(xué)以下②小學(xué)③初中④高中/中專⑤大專及以上5、60歲以前職業(yè):①干部②工人③知識分子④農(nóng)民⑤個體⑥無業(yè)⑦其余6、您目前生活本源（可選3）：__________最主要的生活本源（選一個）____________①退休薪水或養(yǎng)老保險②個人存儲③兒女供養(yǎng)④勞動所得（兼職）⑤社會救援（享受低保）⑥其余（請注明）____________7、您的月經(jīng)濟收入為：______________①500元以下②500—999元③1000—1499元④1500—1999元⑤2000—2499元⑥2500—2999元⑦3000—4999元⑧5000元以上8、您參加了或獲取過（可多項選擇）：____________①基本醫(yī)療保險②養(yǎng)老保險③商業(yè)保險④重病保險⑤最低生活保障金⑥無⑦其余（請注明）____________二、供養(yǎng)狀況及需求9、目前居住方式：________A家庭(在下邊選項中表示詳盡形式)①獨居②與配偶單獨同?、叟c兒子一家同住④與女兒一家同?、萜溆郷______養(yǎng)老院護理中心10、您現(xiàn)在的身體狀況怎么樣:①特別好

②比較好

③一般

④不太好

⑤很不好11、您可否患有以下疾?。蛇x

3）：______________①冠芥蒂

②心臟病

③高血壓

④風(fēng)濕病

⑤腦血栓

⑥糖尿病

⑦其余_____12、您個人在買菜煮飯等平常生活方面可否能自理:①完整自理

②基本自理

③半自理

④不能夠自理13、平常在生活上主要由誰照顧您：

__________①自己②配偶③兒女④街坊⑤朋友⑥社區(qū)工作人員工作人員⑧護理院里專業(yè)人員⑨其余人_____14、您兒女多久回來看您一次:①每天②2—3天③一周④半個月⑤一個月⑥幾個月⑦半年⑧半年至一年⑨1年以上15、您兒女一般多久和您聯(lián)系一次：①每天②2—3天③1周④半個月⑤1個月⑥2—3個月

⑦養(yǎng)老院里⑦半年及以上16、您與兒女每次打電話，一般聊多長時間：①0分鐘②1—5分鐘③6—10分鐘④11—30分鐘⑤31—60分鐘⑥1個小時以上17、您有需求的話，一般找誰說（可選3）：________________①老伴②兒女③其余家人④朋友⑤街坊⑥社區(qū)工作人員員⑧護理院里專業(yè)人員⑨其余________18、您感覺四周街坊關(guān)系怎樣：①很親密經(jīng)常聯(lián)系相互幫忙②一般聯(lián)系會打招呼問好④互不認(rèn)識沒聯(lián)系19、可否有志愿者來探望您：①經(jīng)常②有時③極少

⑦養(yǎng)老院里工作人③可是認(rèn)識聯(lián)系極少④沒有20、您希望志愿者常來看您嗎？①希望②說不清③不希望21、您的居住場所為高齡老年人供給的服務(wù)有（可多項選擇）：______您希望增添哪些服務(wù)（可多選）：_____①老年飯桌或送飯服務(wù)②剪發(fā)沐浴③上門看病、送藥④家政服務(wù)⑤日托照顧⑥聊天解悶⑦娛樂活動⑧法律救助（維權(quán)）⑨其余（請注明）_______22、您希望您的居住環(huán)境增添的設(shè)施是（可多項選擇）：________________①市民廣場②醫(yī)院或衛(wèi)生所③老年活動室④按摩足療⑤圖書館⑥體育健身設(shè)施⑦都不需要⑧其余________23、您對政府在養(yǎng)老方面的政策舉措可否滿意：①很滿意②比較滿意③一般④不滿意⑤很不滿意24、您可否同意“老年再婚”：①同意②說不清③不同意若是患了長久臥床、沒法自理的疾病，您愿意接受：25、①花高價錢努力配合治療②一般的在院保養(yǎng)治療③回家④人為結(jié)束病痛的殘害26、①讓兒女輪流照顧②花費雇人看護③讓醫(yī)生或四周病患家屬照顧27、目前您最需要知足的是（只好選一個）：__________________①基本生活的知足②找一個伴兒，讓家庭生活更美滿③生活上有人照顧④精神上獲取欣慰和激勵⑤文