XX醫(yī)院關(guān)于臨床路徑實施方案的通知

XX醫(yī)院關(guān)于臨床路徑管理實施方案通 知（10號）醫(yī)院各科室:為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2009]99號）、《2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動實施方案》精神，結(jié)合我院實際，制訂臨床路徑管理實施方案。一、指導(dǎo)思想有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。二、工作目標三、組織體系（一）成立組織，明確職責(zé)。1、臨床路徑管理委員會：主任：XX副主任：XX委員2、臨床路徑指導(dǎo)評價小組組 長：XX副組長成 員（二）工作職責(zé)1、管理委員會職責(zé)：①制定臨床路徑實施方案并組織實施。②明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作。③確定實施臨床路徑管理病種與標準。高。2、指導(dǎo)評價小組職責(zé)：①對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)。②制訂析。④根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。3、各臨床科室成立臨床路徑實施小組，實施臨床路徑的臨床科室主任任組合理調(diào)整。4、實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有高年資主治醫(yī)師以上技術(shù)職5、醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護理部負責(zé)組織護士長修訂護理路徑。醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦負責(zé)臨床路徑管理的綜合考評，病案室負責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計工作，財務(wù)科負責(zé)收費的實時監(jiān)控。6、臨床醫(yī)生職責(zé)：①參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。②決定病人7、護士職責(zé)：①依據(jù)護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務(wù)相關(guān)的部分。⑤協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時完成項目。⑤記錄和評價是否達到預(yù)期結(jié)果。⑥負責(zé)提供病人與家屬的健康教育。⑦制定和執(zhí)行出院計劃。⑧有變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處埋。⑨定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項目。8、藥劑科職責(zé)：①監(jiān)測合理用藥。②在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。③協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。9CTB本科室執(zhí)行的項目。②協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。四、臨床路徑管理的工作要求1、各有關(guān)科室務(wù)必認真學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定，按照病種臨床路徑管理標準和方法實施確定病種的臨床路徑管理，實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。2、強化監(jiān)管、務(wù)求實效。臨床路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。院臨床路徑管理委員會每月組織相關(guān)人員對試點病種進行有計劃的綜合質(zhì)量檢3、嚴格考核、落實責(zé)任。臨床路徑考評結(jié)果納入醫(yī)院績效考核同勞務(wù)分配直接掛鉤，嚴格獎懲兌現(xiàn)。4、積極探索、總結(jié)提高。臨床路徑管理工作是一項全新的工作任務(wù)，國內(nèi)外可借鑒的成熟經(jīng)驗很少，我們一定要認真學(xué)習(xí)、深入研究、加強交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新、以飽滿的熱情投入到這項工作中去。不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。附件：1、xx醫(yī)院臨床路徑管理制度2、xx醫(yī)院實施臨床路徑管理工作計劃xx醫(yī)院2011年8月25日附件1

xx醫(yī)院臨床路徑管理制度二、院內(nèi)各科室開展臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強督導(dǎo)報。五、質(zhì)量控制，評估改進（一）進入路徑病歷的選擇要求：診斷明確；無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)??；和預(yù)計時間完成診療項目。（二）進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。（三以下步驟：1、記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準確、簡明。2、分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。（四）臨床路徑實施流程臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實施（流程圖見附表）：1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；2、符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；3、相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；5、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。（五）臨床路徑評價與改進12、醫(yī)院開展臨床路徑實施的過程和效果評價。訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。⑵手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價包括：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（六）單病種質(zhì)量控制的主要措施按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；健全落實診斷、治療、護理各項制度；合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；合理用藥、控制院內(nèi)感染；加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理；調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。指標到人，保證臨單病種質(zhì)量及臨床路徑管理工作順利開展。2

xx醫(yī)院實施臨床路徑管理工作計劃一、臨床路徑實施步驟1、臨床路徑病種選擇及編制臨床工作實際情況，選擇適合我院的六個病種，各臨床科室參照執(zhí)行。2、開展培訓(xùn)指導(dǎo)2011年5月份，醫(yī)院印發(fā)臨床路徑實施方案及管理制度，使醫(yī)、護、藥、技培訓(xùn)，宣傳臨床路徑實施的意義。3、組織實施2011年6月開始在部分科室試行臨床路徑工作，通過臨床試行對臨床路徑進行檢測，發(fā)現(xiàn)存在的問題，加以改進，逐步完善成一套合理、切實可行的臨床路徑。4、評價與總結(jié)年12臨床路徑管理工作進行評估。二、臨床路徑管理實施細則201011212011室必須認真執(zhí)行，全面貫徹，并納入年度科室醫(yī)療質(zhì)量考核。2級也將對此進行全方位檢查、