頸椎骨折病人護(hù)理查房參考范本醫(yī)療

PAGEPAGE8/9下載文檔可編輯中醫(yī)護(hù)理查房記錄科室：骨傷科 主持人：吳瓊 報(bào)告人：陳其會(huì) 20XX 年11月26 參加人患者姓名：劉世琴 性別：女 年齡：45 歲 床號(hào)：30床 住院號(hào)一、病情介紹：患者劉世秀,女,45歲因車(chē)禍致昏迷約10分鐘，頭頸部疼痛1小時(shí)于2013年12月3日15時(shí)53分平車(chē)入院。立即通知管床醫(yī)生項(xiàng)江驪。測(cè)T37.1℃P84次/分R20次/BP130。入院癥見(jiàn)：急性痛苦病容，面色蒼白無(wú)華，顏面部血污，傷口活動(dòng)性出血，頸部疼痛，活動(dòng)困難，雙上肢有麻木感，拒動(dòng)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊。入院后中醫(yī)診斷：頭頸部損傷血瘀氣滯證西醫(yī)診斷：1、樞椎椎體骨折2 、樞椎右側(cè)椎弓及棘突骨折、腦震蕩、左側(cè)顳部軟組織挫裂傷即予頸椎牽引、耳穴埋豆、輸液等對(duì)癥治療，囑患者頸部制者病情好轉(zhuǎn)已于 2013年12月12日15時(shí)30分申請(qǐng)出院，住院期間無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。根據(jù)患者入院時(shí)的情況，在我科住院期間主要提出了以下護(hù)理問(wèn)題、采取了以下護(hù)理措施：中醫(yī)辨證：患者以 "車(chē)禍致昏迷約 10分鐘，頭頸部疼痛 1時(shí)"為主證，屬中醫(yī)外傷昏厥范疇?；颊咭蛲饬λ鶄履X挫裂傷，傷及腦組織血脈，血脈損傷則氣血溢于脈外成離經(jīng)之血，離經(jīng)之血?jiǎng)t成瘀，瘀血閉竅不通則昏迷。故本病淤血閉竅。同時(shí)外力致傷全身多處，外力所傷致骨折筋斷，傷及經(jīng)脈，經(jīng)脈損傷則氣血溢于脈外成離經(jīng)之血，離經(jīng)之血?jiǎng)t成瘀，瘀血阻絡(luò)不通則痛，故痛甚。根據(jù)中醫(yī)辯病辯證理論指導(dǎo)，辯病為骨折，辯證為血瘀氣滯證。輔助檢查：CT提示1、樞椎椎體骨折2、樞椎右側(cè)椎弓及棘突骨折 3、顱腦顱底未見(jiàn)明顯外傷性改變。肝功能 ,腎功能,葡萄糖(血清):ALT 9.16 U/L、AST18.22 U/L、T-Bil-V 9.87 mol/L、D-Bil-V2.38 μmol/L、CREA-J61.85 μmol/L，血常規(guī)五分類(lèi)(血液):WBC 5.65 10^9/L、RBC5.45 10^12/L、HCT38.40 、HGB125.00 g/L、PLT 235.00 10^9/L、NEU#3.7410^9/L。專(zhuān)科檢查：顏面部稍腫脹，血污，左側(cè)顳部見(jiàn)長(zhǎng)約 3cm皮挫裂口，活動(dòng)性出血，壓痛，雙眼未見(jiàn)熊貓眼征，雙側(cè)耳道、鼻孔無(wú)流血流液，雙側(cè)瞳孔圓形，直徑約 對(duì)光反射靈敏頸部壓痛，活動(dòng)受限，未捫及骨擦感及骨擦音，雙上肢痛覺(jué)減退，雙下肢活動(dòng)不受限，肌力肌張力正常，感覺(jué)對(duì)稱存在。生理反射存在，巴氏征、克氏征、奧噴漢姆征、征等病理反射未引出。治療原則：1、完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、心電圖、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、傳染病五項(xiàng)等。、密切觀察瞳孔、神志變化，心電監(jiān)護(hù)，上氧，臥床休息，頭部外傷清創(chuàng)。密切監(jiān)測(cè)生命征。頸部制動(dòng)，頸頜帶行頸部牽引，觀察雙上肢感覺(jué)活動(dòng)情況。、予以抗感染，甘露醇 +地塞米松控制顱內(nèi)壓，腫，保護(hù)神經(jīng)，抗破傷風(fēng)，止血，對(duì)癥支持治療。中醫(yī)活血化瘀，消腫止痛。治則：口服中藥以活血祛瘀，消腫止痛。擬方：活血止痛湯加減。4、睡前耳穴：心、神門(mén)、交感，穴位貼敷：中脘、天樞、足三里、陽(yáng)陵泉。5鮮蔬菜、水果，忌辛辣、油膩、燥熱之品，保持大便通暢。。二、護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)因素：一、低效型呼吸型態(tài) 與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理吸道無(wú)效致分泌物存留有關(guān)護(hù)理措施：1、床邊備氣管切開(kāi)包及吸痰盤(pán)、吸痰器，密切觀察意識(shí)、呼吸頻率及節(jié)律和深度 ,如發(fā)現(xiàn)呼吸費(fèi)力 ,呼吸深慢,咳嗽無(wú)力,咽困難時(shí)應(yīng)備好氣管插管 ,機(jī)械通氣設(shè)備,隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救。2、持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，脈氧低于 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)測(cè)血?dú)夥治?，觀察缺氧狀況是否得到改善。3、持續(xù)低流量吸氧 2升/分，床邊備簡(jiǎn)易呼吸氣囊，鼓勵(lì)病鼓勵(lì)病人咳嗽,深呼吸,必要時(shí)吸痰。4、翻身時(shí)動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，保持頭頸軀干成一直線，防止神經(jīng)系統(tǒng)繼續(xù)損傷。5、遵醫(yī)囑使用脫水、止血等藥物治療。6、加強(qiáng)巡視,及時(shí)給予幫助。7、指導(dǎo)患者行呼吸操訓(xùn)練。二、潛在并發(fā)癥：心跳、呼吸停止的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、床邊備吸痰盤(pán)、吸引器，其他急救藥品及物品處于良好備用狀態(tài)。2、急性頸髓損傷后未固定 2w內(nèi)嚴(yán)禁翻身，患者睡氣墊床，骨牽引或手術(shù)內(nèi)固定后給予翻身，翻身或搬運(yùn)時(shí)注意一人固定頭頸部，頭頸和軀干保持一條直線，頸部?jī)蓚?cè)用沙袋固定制動(dòng)，嚴(yán)禁頸椎扭曲或前屈，翻身時(shí)密切注意觀察患者面色、呼吸、心率的變化，重視患者的主觀感受。3、遵醫(yī)囑給予病危護(hù)理、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測(cè)及持續(xù)低流量吸氧，注意觀察患者呼吸、心率。心率 <40次/分、脈低于應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4、提高警惕，消除誘因，保持呼吸道通暢，防止肺部感染，及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，注意吸痰的技巧，一次吸痰時(shí)間不能超過(guò)15S。5、如果心跳、呼吸驟?？梢?，應(yīng)停止一切相關(guān)護(hù)理操作，迅法，即摸頸動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)，看胸部有無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)，聽(tīng)有無(wú)心音。6、一旦確診，立即床邊心肺復(fù)蘇，同時(shí)請(qǐng)家屬通知醫(yī)生。查找心跳、呼吸驟停原因，保持呼吸道通暢。注意心肺復(fù)蘇開(kāi)放氣道時(shí)注意避免頸部過(guò)伸損傷頸髓。7、急請(qǐng)麻醉科行氣管插管，接人工呼吸氣囊或呼吸機(jī)。8、迅速建立兩條有效靜脈通道，一般選擇近心大血管，必要時(shí)行深靜脈穿刺或靜脈切開(kāi)。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用復(fù)蘇藥物如：鹽酸腎上腺素、阿托品、利多卡因等。9、當(dāng)心跳驟停時(shí)，遵醫(yī)囑盡早使用非同步電流除顫。當(dāng)心跳恢復(fù)后嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓等各參數(shù)，注意病人的面色、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、尿液顏色、性質(zhì)和量的變化，并每 10分鐘記錄一次。三、清理呼吸道無(wú)效的危險(xiǎn) 與臥床咳痰不易、水分?jǐn)z入不有關(guān)護(hù)理措施：1、床邊備吸痰盤(pán)、吸痰器，密切觀察呼吸頻率、深淺度、指脈氧及痰鳴音情況，病情允許定時(shí)翻身叩背每 2小時(shí)一次，時(shí)吸痰，吸痰時(shí)加大氧流量。2、注意保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。3、深部痰液不易咳出時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生行氣管切開(kāi)。4、痰液粘稠不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑配合霧化吸入，以減少吸吸道炎癥的發(fā)生，減輕粘膜水腫及稀釋痰液，有利于痰液咳出。5、鼓勵(lì)患者進(jìn)食，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，增強(qiáng)機(jī)體抗感染的能力。6、患者適量飲水，每日約 1500-2000ml。7、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，每日 2次。四、有發(fā)生體溫異常的可能 與脊髓損傷、自主神經(jīng)系功能紊亂、散熱中樞受損所致中樞性發(fā)熱1、患者應(yīng)注意保暖，維持適宜的室內(nèi)溫度 22-26℃。2、密切監(jiān)測(cè)體溫變化，定時(shí)測(cè)量體溫，每日 6 次，異常時(shí)時(shí)測(cè)量。3、觀察患者面色、脈搏、吸吸及出汗情況。4、高熱時(shí)：①行物理降溫，用溫水、酒精擦浴或大動(dòng)脈處冰病情防止虛脫，并注意保暖，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环?，以防受少衣被，以防中暑?、發(fā)生體溫不升時(shí)，加蓋棉被保暖，提高室溫，輸液溫度調(diào)至36-37℃，并根據(jù)病情，適當(dāng)給予熱飲料及熱流質(zhì)。五、有脊髓損傷加重的危險(xiǎn) 與床上活動(dòng)方式、翻身方法不確有關(guān)護(hù)理措施：1、患者應(yīng)臥硬板床，平臥或側(cè)臥均需保持脊柱成一直線，頸部?jī)蓚?cè)給予沙袋固定制動(dòng)。2、遵醫(yī)囑急性期暫不予翻身，給予睡氣墊床，確需翻身或搬運(yùn)時(shí)注意采取軸線翻身：要有一人固定頸部，其余兩人分別站于患者兩側(cè)，始終保持頭頸與軀干成一直線，避免脊柱扭曲、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。3、患者行顱骨牽引固定頸椎，應(yīng)維持有效的牽引，牽引重量不能隨意增減，床頭抬高 15-25cm以保持牽引力和反牽引力4、遵醫(yī)囑給予脫水劑及糖皮質(zhì)激素，以減輕脊髓水腫。5、注意觀察四肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射功能情況，同前作比較并詳細(xì)記錄。六、焦慮 與患者對(duì)于自己頸部以下不能活動(dòng)擔(dān)心無(wú)法康有關(guān)護(hù)理措施：1、入院時(shí)做好入院宣教，主動(dòng)熱情與患者及其家屬溝通、交流，介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等，讓患者及家屬盡快融入環(huán)境中，以消除陌生感。2、主動(dòng)與患者家屬接觸、溝通，做好家屬的思想工作，同時(shí)在生活上給予患者細(xì)致的照顧，耐心詳細(xì)介紹特殊檢查、治療護(hù)理的意義及配合要點(diǎn)，爭(zhēng)取家屬的支持及患者的積極配合。3、做好心理護(hù)理，使患者樹(shù)立增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。七、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與補(bǔ)液和攝入不足有護(hù)理措施：1、評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、如血漿白蛋白，三角肌皮褶厚度、體重指數(shù)(BMI)等。2、監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量。3、鼓勵(lì)病人進(jìn)食富含蛋白質(zhì)的食物，并講解重要性。4、病情嚴(yán)重或進(jìn)食困難時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素等，必要時(shí)補(bǔ)充血清白蛋白、電解質(zhì)及微量元素。輸注此類(lèi)藥時(shí)，加強(qiáng)巡視。5、和主管醫(yī)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人的飲食計(jì)劃。八、皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與患者臥床牽引，活動(dòng)受限關(guān)護(hù)理措施：1、保持床單位的清潔、干燥、平整、松軟、無(wú)褶皺、無(wú)碎屑。2、避免局部長(zhǎng)期受壓，定時(shí)翻身、按摩 1次/2 時(shí)，使用氣床、氣圈、水墊、減壓貼等。3、對(duì)使用石膏、夾板的病人應(yīng)注意松緊度。并做好襯墊等。4、每天用溫水清洗皮膚 2 次，以保持皮膚清潔與涼爽，癱肢體與部位不用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不用力擦拭，防止損傷皮膚。5、加強(qiáng)二便的管理，以免刺激局部皮膚。6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。7、預(yù)防抓傷，勤剪指甲，每周 1次。8、預(yù)防燙傷，禁用熱水袋取暖。九、潛在并發(fā)癥：腦疝 與頸椎損傷，腦供血不足，腦組織損有關(guān)護(hù)理措施：1、提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，減少探視人員，避免環(huán)境刺激，引起頭痛。2、變換體位時(shí)，盡量減少頭部擺動(dòng)幅度，各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作應(yīng)輕柔、集中進(jìn)行。3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及神志、瞳孔，注意觀察腦疝的前驅(qū)癥狀（兩慢一高：脈搏慢、呼吸慢、血壓高），同時(shí)注意早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如劇烈頭痛、噴射狀嘔吐，血壓升高，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一次瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，及時(shí)通知醫(yī)生及早處理，立即進(jìn)行搶救。4、發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵醫(yī)囑使用脫水劑，在使用脫水劑要絕對(duì)保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用。十、便秘 與脊髓神經(jīng)損傷、液體攝入不足、飲食及不活動(dòng)有培養(yǎng)定時(shí)排便的習(xí)慣。便秘的護(hù)理措施保證飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。提供隱蔽環(huán)境。協(xié)助病人采取最佳的排便姿勢(shì)，便秘的護(hù)理措施以合理地利用重力和腹內(nèi)壓。6）進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨Γ樈Y(jié)腸走行方向作環(huán)行按摩，刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便。甘油栓等。劑的危害，便秘的護(hù)理措施即會(huì)使腸道失去自行排便的功能，甚至造成病人對(duì)藥物生理、心理上的依賴。必要時(shí)予以灌腸。健康宣教：難咳出時(shí)，藥及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。、如出現(xiàn)肢體麻木、感覺(jué)喪失等及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。、保持有效的牽引，勿自行拆除牽引裝置。、病情好轉(zhuǎn)起臥方法：起床時(shí)先平臥佩戴好頸托，然后側(cè)臥，用雙手慢慢撐起身體坐直。禁止平臥位突然翻身起床的動(dòng)頸托。出院指導(dǎo)：1、遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)的藥物。2、遵醫(yī)囑佩戴支架頸托，一般 6-12周。3、注意保持頭部中立位，避免頸部過(guò)度前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)。4、術(shù)后 3個(gè)月返院復(fù)查，如出現(xiàn)頸部疼痛不適和四肢感覺(jué)活動(dòng)障礙時(shí)，及時(shí)到醫(yī)院就診。五、中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作應(yīng)用：PAGEPAGE10/9下載文檔可編輯穴位敷藥：通過(guò)藥物刺激穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，調(diào)節(jié)臟腑功能，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)，扶正祛邪。部位：足三里 、陽(yáng)泉、中脘、天樞。耳穴壓豆：取三穴：心、神門(mén)、交感。按壓以調(diào)節(jié)臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)。六、護(hù)理評(píng)價(jià)：通過(guò)本次護(hù)理查房并到床旁進(jìn)行護(hù)理措施的落實(shí)等方面的討論，患者對(duì)責(zé)任護(hù)士及各班護(hù)士反應(yīng)良好，對(duì)護(hù)理措施及健康教育宣教工作大部分能落實(shí)到位，但對(duì)專(zhuān)科知識(shí)的宣教指導(dǎo)方面落實(shí)不夠，望在今后的護(hù)理工作中不斷學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)和新知識(shí)，應(yīng)用于臨床，落實(shí)到位，把優(yōu)質(zhì)護(hù)理落到實(shí)處。七、查房小結(jié)：本次查房結(jié)合病歷，針對(duì)頸椎骨折患者的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行措施的擬定。通過(guò)查房，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)并整改，在今后的護(hù)理工作中將會(huì)有所促進(jìn)和幫助。（學(xué)習(xí)的目的是增長(zhǎng)知識(shí)，提高能力，相信一分耕耘一分收獲，努力就一定可以獲得應(yīng)有的回報(bào)）1 總則1.1 為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個(gè)整潔、文明、溫馨的購(gòu)物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》的要求，特制定本制度。1.2 集團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門(mén)設(shè)在企管部，并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分，確保無(wú)遺漏。2 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 地面、墻面：無(wú)灰塵、無(wú)紙屑、無(wú)痰跡、無(wú)泡泡糖等粘合物、無(wú)積水，墻角無(wú)灰吊、無(wú)蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門(mén)、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無(wú)灰塵、無(wú)污跡、無(wú)粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺(tái)、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺(tái)底層及周?chē)鸁o(wú)亂堆亂放現(xiàn)象、無(wú)灰塵、無(wú)粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購(gòu)物車(chē)（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無(wú)污垢和粘合物等。購(gòu)物車(chē)（筐）要求每天營(yíng)業(yè)前簡(jiǎn)單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無(wú)灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺(tái)、服務(wù)臺(tái)、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無(wú)灰塵，臺(tái)面和側(cè)面無(wú)灰塵、無(wú)灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫(huà)、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當(dāng)班的購(gòu)物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內(nèi)外干凈，要求營(yíng)業(yè)時(shí)間隨時(shí)清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過(guò)夜。2.1.8 窗簾：定期進(jìn)行清理，要求干凈、無(wú)污漬。2.1.9 吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o(wú)灰塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)，短期內(nèi)不適用的吊飾及時(shí)清理徹底。2.1.10 內(nèi)、外倉(cāng)庫(kù)：半年徹底清理一次，無(wú)垃圾、無(wú)積塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11 室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準(zhǔn)，要求無(wú)灰塵、無(wú)粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.2.1 門(mén)前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時(shí)每一小時(shí)清理一次，每周四營(yíng)業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當(dāng)清理），墻面干凈且無(wú)亂貼亂畫(huà)。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護(hù)欄及配電箱等設(shè)施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無(wú)雜物、無(wú)紙屑、無(wú)塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內(nèi)和門(mén)前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營(yíng)業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清理完畢，營(yíng)業(yè)期間隨時(shí)保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2 綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時(shí)保持清潔無(wú)垃圾。4 管理考核4.1 實(shí)行百分制考核，每月一次（四個(gè)分公司由客服部分別考核、集團(tuán)職4.2 集團(tuán)堅(jiān)持定期檢查和不定期抽查的方式監(jiān)督各分公司、部門(mén)的衛(wèi)生工作。每周五為衛(wèi)生檢查日，集團(tuán)檢查結(jié)果考核至各分公司，各分公司客服部的檢查結(jié)果考核至各部門(mén)。中醫(yī)護(hù)理查房記錄科室：骨傷科 主持人：吳瓊 報(bào)告人：陳其會(huì) 20XX 年11月26 參加人患者姓名：劉世琴 性別：女 年齡：45 歲 床號(hào)：30床 住院號(hào)一、病情介紹：患者劉世秀,女,45歲因車(chē)禍致昏迷約10分鐘，頭頸部疼痛1小時(shí)于2013年12月3日15時(shí)53分平車(chē)入院。立即通知管床醫(yī)生項(xiàng)江驪。測(cè)T37.1℃P84次/分R20次/BP130。入院癥見(jiàn)：急性痛苦病容，面色蒼白無(wú)華，顏面部血污，傷口活動(dòng)性出血，頸部疼痛，活動(dòng)困難，雙上肢有麻木感，拒動(dòng)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊。入院后中醫(yī)診斷：頭頸部損傷血瘀氣滯證西醫(yī)診斷：1、樞椎椎體骨折2 、樞椎右側(cè)椎弓及棘突骨折、腦震蕩、左側(cè)顳部軟組織挫裂傷即予頸椎牽引、耳穴埋豆、輸液等對(duì)癥治療，囑患者頸部制者病情好轉(zhuǎn)已于 2013年12月12日15時(shí)30分申請(qǐng)出院，住院期間無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。根據(jù)患者入院時(shí)的情況，在我科住院期間主要提出了以下護(hù)理問(wèn)題、采取了以下護(hù)理措施：中醫(yī)辨證：患者以 "車(chē)禍致昏迷約 10分鐘，頭頸部疼痛 1時(shí)"為主證，屬中醫(yī)外傷昏厥范疇。患者因外力所傷致腦挫裂傷，傷及腦組織血脈，血脈損傷則氣血溢于脈外成離經(jīng)之血，離經(jīng)之血?jiǎng)t成瘀，瘀血閉竅不通則昏迷。故本病淤血閉竅。同時(shí)外力致傷全身多處，外力所傷致骨折筋斷，傷及經(jīng)脈，經(jīng)脈損傷則氣血溢于脈外成離經(jīng)之血，離經(jīng)之血?jiǎng)t成瘀，瘀血阻絡(luò)不通則痛，故痛甚。根據(jù)中醫(yī)辯病辯證理論指導(dǎo)，辯病為骨折，辯證為血瘀氣滯證。輔助檢查：CT提示1、樞椎椎體骨折2、樞椎右側(cè)椎弓及棘突骨折 3、顱腦顱底未見(jiàn)明顯外傷性改變。肝功能 ,腎功能,葡萄糖(血清):ALT 9.16 U/L、AST18.22 U/L、T-Bil-V 9.87 mol/L、D-Bil-V2.38 μmol/L、CREA-J61.85 μmol/L，血常規(guī)五分類(lèi)(血液):WBC 5.65 10^9/L、RBC5.45 10^12/L、HCT38.40 、HGB125.00 g/L、PLT 235.00 10^9/L、NEU#3.7410^9/L。專(zhuān)科檢查：顏面部稍腫脹，血污，左側(cè)顳部見(jiàn)長(zhǎng)約 3cm皮挫裂口，活動(dòng)性出血，壓痛，雙眼未見(jiàn)熊貓眼征，雙側(cè)耳道、鼻孔無(wú)流血流液，雙側(cè)瞳孔圓形，直徑約 對(duì)光反射靈敏頸部壓痛，活動(dòng)受限，未捫及骨擦感及骨擦音，雙上肢痛覺(jué)減退，雙下肢活動(dòng)不受限，肌力肌張力正常，感覺(jué)對(duì)稱存在。生理反射存在，巴氏征、克氏征、奧噴漢姆征、征等病理反射未引出。治療原則：1、完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、心電圖、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、傳染病五項(xiàng)等。、密切觀察瞳孔、神志變化，心電監(jiān)護(hù)，上氧，臥床休息，頭部外傷清創(chuàng)。密切監(jiān)測(cè)生命征。頸部制動(dòng)，頸頜帶行頸部牽引，觀察雙上肢感覺(jué)活動(dòng)情況。、予以抗感染，甘露醇 +地塞米松控制顱內(nèi)壓，腫，保護(hù)神經(jīng)，抗破傷風(fēng)，止血，對(duì)癥支持治療。中醫(yī)活血化瘀，消腫止痛。治則：口服中藥以活血祛瘀，消腫止痛。擬方：活血止痛湯加減。4、睡前耳穴：心、神門(mén)、交感，穴位貼敷：中脘、天樞、足三里、陽(yáng)陵泉。5鮮蔬菜、水果，忌辛辣、油膩、燥熱之品，保持大便通暢。。二、護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)因素：一、低效型呼吸型態(tài) 與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理吸道無(wú)效致分泌物存留有關(guān)護(hù)理措施：1、床邊備氣管切開(kāi)包及吸痰盤(pán)、吸痰器，密切觀察意識(shí)、呼吸頻率及節(jié)律和深度 ,如發(fā)現(xiàn)呼吸費(fèi)力 ,呼吸深慢,咳嗽無(wú)力,咽困難時(shí)應(yīng)備好氣管插管 ,機(jī)械通氣設(shè)備,隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救。2、持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，脈氧低于 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)測(cè)血?dú)夥治?，觀察缺氧狀況是否得到改善。3、持續(xù)低流量吸氧 2升/分，床邊備簡(jiǎn)易呼吸氣囊，鼓勵(lì)病鼓勵(lì)病人咳嗽,深呼吸,必要時(shí)吸痰。4、翻身時(shí)動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，保持頭頸軀干成一直線，防止神經(jīng)系統(tǒng)繼續(xù)損傷。5、遵醫(yī)囑使用脫水、止血等藥物治療。6、加強(qiáng)巡視,及時(shí)給予幫助。7、指導(dǎo)患者行呼吸操訓(xùn)練。二、潛在并發(fā)癥：心跳、呼吸停止的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、床邊備吸痰盤(pán)、吸引器，其他急救藥品及物品處于良好備用狀態(tài)。2、急性頸髓損傷后未固定 2w內(nèi)嚴(yán)禁翻身，患者睡氣墊床，骨牽引或手術(shù)內(nèi)固定后給予翻身，翻身或搬運(yùn)時(shí)注意一人固定頭頸部，頭頸和軀干保持一條直線，頸部?jī)蓚?cè)用沙袋固定制動(dòng)，嚴(yán)禁頸椎扭曲或前屈，翻身時(shí)密切注意觀察患者面色、呼吸、心率的變化，重視患者的主觀感受。3、遵醫(yī)囑給予病危護(hù)理、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測(cè)及持續(xù)低流量吸氧，注意觀察患者呼吸、心率。心率 <40次/分、脈低于應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4、提高警惕，消除誘因，保持呼吸道通暢，防止肺部感染，及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，注意吸痰的技巧，一次吸痰時(shí)間不能超過(guò)15S。5、如果心跳、呼吸驟?？梢?，應(yīng)停止一切相關(guān)護(hù)理操作，迅法，即摸頸動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)，看胸部有無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)，聽(tīng)有無(wú)心音。6、一旦確診，立即床邊心肺復(fù)蘇，同時(shí)請(qǐng)家屬通知醫(yī)生。查找心跳、呼吸驟停原因，保持呼吸道通暢。注意心肺復(fù)蘇開(kāi)放氣道時(shí)注意避免頸部過(guò)伸損傷頸髓。7、急請(qǐng)麻醉科行氣管插管，接人工呼吸氣囊或呼吸機(jī)。8、迅速建立兩條有效靜脈通道，一般選擇近心大血管，必要時(shí)行深靜脈穿刺或靜脈切開(kāi)。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用復(fù)蘇藥物如：鹽酸腎上腺素、阿托品、利多卡因等。9、當(dāng)心跳驟停時(shí)，遵醫(yī)囑盡早使用非同步電流除顫。當(dāng)心跳恢復(fù)后嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓等各參數(shù)，注意病人的面色、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、尿液顏色、性質(zhì)和量的變化，并每 10分鐘記錄一次。三、清理呼吸道無(wú)效的危險(xiǎn) 與臥床咳痰不易、水分?jǐn)z入不有關(guān)護(hù)理措施：1、床邊備吸痰盤(pán)、吸痰器，密切觀察呼吸頻率、深淺度、指脈氧及痰鳴音情況，病情允許定時(shí)翻身叩背每 2小時(shí)一次，時(shí)吸痰，吸痰時(shí)加大氧流量。2、注意保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。3、深部痰液不易咳出時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生行氣管切開(kāi)。4、痰液粘稠不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑配合霧化吸入，以減少吸吸道炎癥的發(fā)生，減輕粘膜水腫及稀釋痰液，有利于痰液咳出。5、鼓勵(lì)患者進(jìn)食，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，增強(qiáng)機(jī)體抗感染的能力。6、患者適量飲水，每日約 1500-2000ml。7、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，每日 2次。四、有發(fā)生體溫異常的可能 與脊髓損傷、自主神經(jīng)系功能紊亂、散熱中樞受損所致中樞性發(fā)熱1、患者應(yīng)注意保暖，維持適宜的室內(nèi)溫度 22-26℃。2、密切監(jiān)測(cè)體溫變化，定時(shí)測(cè)量體溫，每日 6 次，異常時(shí)時(shí)測(cè)量。3、觀察患者面色、脈搏、吸吸及出汗情況。4、高熱時(shí)：①行物理降溫，用溫水、酒精擦浴或大動(dòng)脈處冰病情防止虛脫，并注意保暖，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环苑朗苌僖卤?，以防中暑?、發(fā)生體溫不升時(shí)，加蓋棉被保暖，提高室溫，輸液溫度調(diào)至36-37℃，并根據(jù)病情，適當(dāng)給予熱飲料及熱流質(zhì)。五、有脊髓損傷加重的危險(xiǎn) 與床上活動(dòng)方式、翻身方法不確有關(guān)護(hù)理措施：1、患者應(yīng)臥硬板床，平臥或側(cè)臥均需保持脊柱成一直線，頸部?jī)蓚?cè)給予沙袋固定制動(dòng)。2、遵醫(yī)囑急性期暫不予翻身，給予睡氣墊床，確需翻身或搬運(yùn)時(shí)注意采取軸線翻身：要有一人固定頸部，其余兩人分別站于患者兩側(cè)，始終保持頭頸與軀干成一直線，避免脊柱扭曲、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。3、患者行顱骨牽引固定頸椎，應(yīng)維持有效的牽引，牽引重量不能隨意增減，床頭抬高 15-25cm以保持牽引力和反牽引力4、遵醫(yī)囑給予脫水劑及糖皮質(zhì)激素，以減輕脊髓水腫。5、注意觀察四肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射功能情況，同前作比較并詳細(xì)記錄。六、焦慮 與患者對(duì)于自己頸部以下不能活動(dòng)擔(dān)心無(wú)法康有關(guān)護(hù)理措施：1、入院時(shí)做好入院宣教，主動(dòng)熱情與患者及其家屬溝通、交流，介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等，讓患者及家屬盡快融入環(huán)境中，以消除陌生感。2、主動(dòng)與患者家屬接觸、溝通，做好家屬的思想工作，同時(shí)在生活上給予患者細(xì)致的照顧，耐心詳細(xì)介紹特殊檢查、治療護(hù)理的意義及配合要點(diǎn)，爭(zhēng)取家屬的支持及患者的積極配合。3、做好心理護(hù)理，使患者樹(shù)立增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。七、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與補(bǔ)液和攝入不足有護(hù)理措施：1、評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、如血漿白蛋白，三角肌皮褶厚度、體重指數(shù)(BMI)等。2、監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量。3、鼓勵(lì)病人進(jìn)食富含蛋白質(zhì)的食物，并講解重要性。4、病情嚴(yán)重或進(jìn)食困難時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素等，必要時(shí)補(bǔ)充血清白蛋白、電解質(zhì)及微量元素。輸注此類(lèi)藥時(shí)，加強(qiáng)巡視。5、和主管醫(yī)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人的飲食計(jì)劃。八、皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與患者臥床牽引，活動(dòng)受限關(guān)護(hù)理措施：1、保持床單位的清潔、干燥、平整、松軟、無(wú)褶皺、無(wú)碎屑。2、避免局部長(zhǎng)期受壓，定時(shí)翻身、按摩 1次/2 時(shí)，使用氣床、氣圈、水墊、減壓貼等。3、對(duì)使用石膏、夾板的病人應(yīng)注意松緊度。并做好襯墊等。4、每天用溫水清洗皮膚 2 次，以保持皮膚清潔與涼爽，癱肢體與部位不用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不用力擦拭，防止損傷皮膚。5、加強(qiáng)二便的管理，以免刺激局部皮膚。6、加強(qiáng)營(yíng)