異位妊娠診療知情同意書范本參考醫(yī)療

PAGEPAGE3/4下載文檔可編輯患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī) 生 已 告 知 我 患有 ，需要進(jìn)行相關(guān)診療。1、疾病介紹受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，又稱宮外孕。根據(jù)受精卵種植的部位不同， 異位妊分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，其中輸卵管妊娠最常見(jiàn)。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一， 發(fā)病率約為 并有逐增加的趨勢(shì)。由于其發(fā)病率高，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)，一直被視為具有高度危險(xiǎn)性的妊娠早期并發(fā)癥。

1.輸卵管壺腹部妊娠； 2.輸卵管峽部妊娠；3.輸卵管傘部妊娠； 4.輸卵管間質(zhì)部妊娠；5.腹腔妊娠；6.闊韌帶妊娠；7.卵管妊娠；宮頸妊娠臨床常見(jiàn)異位妊娠有以下幾種表現(xiàn)：附件包塊；腹腔內(nèi)積液（出血） ；停經(jīng)伴痛。2、麻醉方式依據(jù)病情及麻醉科會(huì)診意見(jiàn)而定。3、擬實(shí)施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果可選擇的治療方法：①手術(shù)治療：包括切除患輸卵管；切除異位妊娠病灶，保留患側(cè)輸卵管；根據(jù)異位妊娠病灶部位而進(jìn)行的相應(yīng)手術(shù)。②保守治療：藥物治療：甲氨蝶呤（ MT、米非司酮、中藥。③介入治療。④期待療法。各種療法療效各異，各有利弊，但主要存在以下幾個(gè)方面的缺點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)作及并發(fā)癥。 ②持續(xù)性宮外孕。③藥物的全身不良反應(yīng)。 ④可能導(dǎo)致不孕或減少妊娠機(jī)會(huì)。⑤保守治療失敗，需要手術(shù)治療。 ⑥保守或期待過(guò)程中發(fā)生腹腔內(nèi)出血，失血性休克甚至死亡。其他：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下異位妊娠診療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)醫(yī)生討論有關(guān)我的手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解任何介入治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。2、我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3、我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生對(duì)策：進(jìn)一步檢查：內(nèi)容：查血β復(fù)查血β宮內(nèi)有無(wú)妊娠絨毛。目的：提高確診率；協(xié)助診斷異位妊娠。風(fēng)險(xiǎn)：時(shí)間長(zhǎng)，期間隨時(shí)有破裂出血的危險(xiǎn)性； 存在仍無(wú)法確認(rèn)的可能有創(chuàng)傷性。藥物治療：優(yōu)點(diǎn)：不需手術(shù)。風(fēng)險(xiǎn)：藥物本身的毒副作用， 治療期間若破裂出血或藥物治療效果欠佳需手術(shù)治療。腹腔鏡檢查（直接腹腔鏡手術(shù)）目的：明確診斷和（或）鏡下治療。優(yōu)點(diǎn)：早期診斷，及時(shí)治療，診斷治療一體化，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。風(fēng)險(xiǎn)：作為診斷手段，有損傷，費(fèi)用高。手術(shù)治療方法：腹腔鏡下手術(shù)、剖腹探查□①輸卵管切除術(shù)（已破裂、無(wú)生育要求） □②保留輸卵管功能術(shù)（未破裂、有生育要求）風(fēng)險(xiǎn)：以下手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥包括但不限于：（另附麻醉知情同意書）；術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù) 中 損 傷 神 經(jīng) 、 血 管 及 鄰 近 器 官 如 ；傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開(kāi)、不愈合；脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸道衰竭，危及生命；呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心搏驟停；尿路感染及腎衰竭；腦并發(fā)癥：腦出血意外、癲癇；精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及其他特別的精神問(wèn)題；血栓性靜脈炎，致肺栓塞、腦栓塞；多臟器功能衰竭（包括彌散性血管內(nèi)凝血） ； 性激素分泌，從而影響病人的生理，可能需要終身服用激素，喪失生育能力；再次發(fā)生異位妊娠（保留功能性手術(shù)）持續(xù)性異位妊娠（保留功能性手術(shù)）4、我理解如果我患者有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸咽史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大， 或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病加重或心腦血管意外，甚至死亡。5、我理解術(shù)后如果不遵守醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。6、如果是宮內(nèi)早孕，不能確定以下診療方法對(duì)胚胎造成的影響，是否仍然要求保胎?！跏?□否7臨床上可異位妊娠與宮內(nèi)孕合并存在， 因此以上診療方法可能對(duì)宮內(nèi)孕胚造成影響，是否仍要求保胎。 □是 □否特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。PAGEPAGE5/4下載文檔可編輯患者知情選擇：我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、 此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并癥和風(fēng)險(xiǎn)可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的方式作出調(diào)整。我理解我的分娩過(guò)程需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、 組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置， 括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱藏一切后果自負(fù)?；颊吆灻?簽名日期： 年 月 日身份證號(hào)： 聯(lián)系電話：通訊地址：如果患者無(wú)法簽署同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名： 與患者關(guān)系簽名日期： 年 月 日 身份證號(hào)：聯(lián)系電話： 通訊地址：醫(yī)生陳述:我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及手后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員： 簽名日期： 年 月 日1 總則1.1 為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個(gè)整潔、文明、溫馨的購(gòu)物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》的要求，特制定本制度。1.2 集團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門設(shè)在企管部，并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分，確保無(wú)遺漏。2 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 地面、墻面：無(wú)灰塵、無(wú)紙屑、無(wú)痰跡、無(wú)泡泡糖等粘合物、無(wú)積水，墻角無(wú)灰吊、無(wú)蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無(wú)灰塵、無(wú)污跡、無(wú)粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺(tái)、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺(tái)底層及周圍無(wú)亂堆亂放現(xiàn)象、無(wú)灰塵、無(wú)粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購(gòu)物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無(wú)污垢和粘合物等。購(gòu)物車（筐）要求每天營(yíng)業(yè)前簡(jiǎn)單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無(wú)灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺(tái)、服務(wù)臺(tái)、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無(wú)灰塵，臺(tái)面和側(cè)面無(wú)灰塵、無(wú)灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當(dāng)班的購(gòu)物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內(nèi)外干凈，要求營(yíng)業(yè)時(shí)間隨時(shí)清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過(guò)夜。2.1.8 窗簾：定期進(jìn)行清理，要求干凈、無(wú)污漬。2.1.9 吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o(wú)灰塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)，短期內(nèi)不適用的吊飾及時(shí)清理徹底。2.1.10 內(nèi)、外倉(cāng)庫(kù)：半年徹底清理一次，無(wú)垃圾、無(wú)積塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11 室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準(zhǔn)，要求無(wú)灰塵、無(wú)粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.2.1 門前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時(shí)每一小時(shí)清理一次，每周四營(yíng)業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當(dāng)清理），墻面干凈且無(wú)亂貼亂畫。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護(hù)欄及配電箱等設(shè)施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無(wú)雜物、無(wú)紙屑、無(wú)塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內(nèi)和門前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營(yíng)業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清理完畢，營(yíng)業(yè)期間隨時(shí)保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2 綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時(shí)保持清潔無(wú)垃圾。4 管理考核4.1 實(shí)行百分制考核，每月一次（四個(gè)分公司由客服部分別考核、集團(tuán)職4.2 集團(tuán)堅(jiān)持定期檢查和不定期抽查的方式監(jiān)督各分公司、部門的衛(wèi)生工作。每周五為衛(wèi)生檢查日，集團(tuán)檢查結(jié)果考核至各分公司，各分公司客服部的檢查結(jié)果考核至各部門?；颊咝彰?性別： 年齡： 病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī) 生 已 告 知 我 患有 ，需要進(jìn)行相關(guān)診療。1、疾病介紹受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，又稱宮外孕。根據(jù)受精卵種植的部位不同， 異位妊分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，其中輸卵管妊娠最常見(jiàn)。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一， 發(fā)病率約為 并有逐增加的趨勢(shì)。由于其發(fā)病率高，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)，一直被視為具有高度危險(xiǎn)性的妊娠早期并發(fā)癥。

1.輸卵管壺腹部妊娠； 2.輸卵管峽部妊娠；3.輸卵管傘部妊娠； 4.輸卵管間質(zhì)部妊娠；5.腹腔妊娠；6.闊韌帶妊娠；7.卵管妊娠；宮頸妊娠臨床常見(jiàn)異位妊娠有以下幾種表現(xiàn)：附件包塊；腹腔內(nèi)積液（出血） ；停經(jīng)伴痛。2、麻醉方式依據(jù)病情及麻醉科會(huì)診意見(jiàn)而定。3、擬實(shí)施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果可選擇的治療方法：①手術(shù)治療：包括切除患輸卵管；切除異位妊娠病灶，保留患側(cè)輸卵管；根據(jù)異位妊娠病灶部位而進(jìn)行的相應(yīng)手術(shù)。②保守治療：藥物治療：甲氨蝶呤（ MT、米非司酮、中藥。③介入治療。④期待療法。各種療法療效各異，各有利弊，但主要存在以下幾個(gè)方面的缺點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)作及并發(fā)癥。 ②持續(xù)性宮外孕。③藥物的全身不良反應(yīng)。 ④可能導(dǎo)致不孕或減少妊娠機(jī)會(huì)。⑤保守治療失敗，需要手術(shù)治療。 ⑥保守或期待過(guò)程中發(fā)生腹腔內(nèi)出血，失血性休克甚至死亡。其他：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下異位妊娠診療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)醫(yī)生討論有關(guān)我的手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解任何介入治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。2、我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3、我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生對(duì)策：進(jìn)一步檢查：內(nèi)容：查血β復(fù)查血β宮內(nèi)有無(wú)妊娠絨毛。目的：提高確診率；協(xié)助診斷異位妊娠。風(fēng)險(xiǎn)：時(shí)間長(zhǎng)，期間隨時(shí)有破裂出血的危險(xiǎn)性； 存在仍無(wú)法確認(rèn)的可能有創(chuàng)傷性。藥物治療：優(yōu)點(diǎn)：不需手術(shù)。風(fēng)險(xiǎn)：藥物本身的毒副作用， 治療期間若破裂出血或藥物治療效果欠佳需手術(shù)治療。腹腔鏡檢查（直接腹腔鏡手術(shù)）目的：明確診斷和（或）鏡下治療。優(yōu)點(diǎn)：早期診斷，及時(shí)治療，診斷治療一體化，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。風(fēng)險(xiǎn)：作為診斷手段，有損傷，費(fèi)用高。手術(shù)治療方法：腹腔鏡下手術(shù)、剖腹探查□①輸卵管切除術(shù)（已破裂、無(wú)生育要求） □②保留輸卵管功能術(shù)（未破裂、有生育要求）風(fēng)險(xiǎn)：以下手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥包括但不限于：（另附麻醉知情同意書）；術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù) 中 損 傷 神 經(jīng) 、 血 管 及 鄰 近 器 官 如 ；傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開(kāi)、不愈合；脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸道衰竭，危及生命；呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心搏驟停；尿路感染及腎衰竭；腦并發(fā)癥：腦出血意外、癲癇；精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及其他特別的精神問(wèn)題；血栓性靜脈炎，致肺栓塞、腦栓塞；多臟器功能衰竭（包括彌散性血管內(nèi)凝血） ； 性激素分泌，從而影響病人的生理，可能需要終身服用激素，喪失生育能力；再次發(fā)生異位妊娠（保留功能性手術(shù)）持續(xù)性異位妊娠（保留功能性手術(shù)）4、我理解如果我患者有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸咽史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大， 或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病加重或心腦血管意外，甚至死亡。5、我理解術(shù)后如果不遵守醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。6、如果是宮內(nèi)早孕，不能確定以下診療方法對(duì)胚胎造成的影響，是否仍然要求保胎?！跏?□否7臨床上可異位妊娠與宮內(nèi)孕合并存在， 因此以上診療方法可能對(duì)宮內(nèi)孕胚造成影響，是否仍要求保胎。 □是 □否特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇：我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、 此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并癥和風(fēng)險(xiǎn)可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的方式作出調(diào)整。我理解我的分娩過(guò)程需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、 組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置， 括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱藏一切后果自負(fù)?；颊吆灻?簽名日期： 年 月 日身份證號(hào)： 聯(lián)系電話：通訊地址：如果患者無(wú)法簽署同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親