水、鈉代謝紊亂

水、鈉代謝紊亂

生理學(xué)基礎(chǔ)體液容量與分布Volume&distribution水與電解質(zhì)代謝平衡調(diào)節(jié)

Balanceofwaterandelectrolytemetabolism體液的電解質(zhì)組成Compositionofelectrolytes（Waterandelectrolytesbalance）第一節(jié)水、電解質(zhì)代謝水、鈉紊亂一、體液容量及其分布體液總量的分布因年齡、性別、胖瘦而不同

成人（男）婦女新生兒老年人TBW6050-558052

*體液總量占體重的百分比：TBW;細胞內(nèi)液,ICF;細胞外液,ECF組織間液和血漿水、鈉紊亂Interstitialfluid15144020Plasma

5455ICF

40353527ECF

20184525（ICF）（ECF）（Interstitialfluid）（Plasma）水、鈉紊亂二、體液的電解質(zhì)組成（Compositionofelectrolyteinbodyfluids）

Compartmentalconcentration(mEq/L)

血漿

組織間液

細胞內(nèi)液陽離子

Na+14214010K+55150Ca2+550.0001

Mg2+

3340Total155153200陰離子

Cl

1031123

HCO3

272810HPO42

24142SO42

125

Organicacid66—Protein(Pr)16140

Total

155153200滲透壓高滲透壓低⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O滲透壓H2O

如相鄰兩個體液腔隙的靜水壓相等，而體液中溶質(zhì)的濃度不同，那么水將由溶質(zhì)濃度低的腔隙向溶質(zhì)濃度高的腔隙轉(zhuǎn)移，推動水滲透的力稱為滲透壓。通常血漿滲透壓在280-310mmol/l=2（Na++K+）+葡萄糖+尿素氮（單位均為mmol/l）。水、鈉紊亂【滲透壓】（Osmotic

pressure）細胞內(nèi)外液體調(diào)節(jié)血漿與細胞間液調(diào)節(jié)體內(nèi)外液體交換調(diào)節(jié)三、水與電解質(zhì)代謝平衡調(diào)節(jié)Balanceofwaterandelectrolytemetabolism水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂?血漿與細胞間液的交換調(diào)節(jié)Hydrostaticpressureandosmoticpressurearetheforcesthatdeterminetransportoffluidinandoutofcapillaries.?細胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)Exchangeoffluidbetweenthecytoplasmandtheinterstitialspaceisdrivenbyosmoticgradients.H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+?體內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)(Regulationofbodyfluidandelectrolytebalance)水、電解質(zhì)紊亂【水的攝入與排除】成年人日需水量約1500-2500ml（生理需要量1500ml）。包含機體對水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)紊亂▲抗利尿激素（Antidiuretichormone，ADH）

血漿滲透壓↑(>280mmol/L)

視上核滲透壓感受器（+）血容量減少↓容量感受器（+）疼痛不適、緊張,血管緊張素II↑ADHoutput↑

腎遠曲小管和集合管對水的重吸↑血清鈉濃度↑口渴中樞（+）渴感

有效循環(huán)血量↓血管緊張素II↑喝水增加↑

細胞外液↑▲渴感(Thirst)水、電解質(zhì)紊亂■血漿滲透壓調(diào)節(jié)（Regulationofplasmaosmolality）▲心房利鈉因子（ANF;AtrialNatriureticPeptide,ANP）血容量和血壓↑腎素分泌↓對抗AGT的縮血管作用、

心房心肌細胞分泌ANF

抑制

醛固酮的分泌拮抗其滯鈉作用水、電解質(zhì)紊亂■血容量的維持調(diào)節(jié)（RegulationofBloodvolume）▲腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）

■鈉日需要量約4.5g，主要來自食鹽，主要經(jīng)腎排出。

■腎排鈉特點：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（Disordersoffluidbalance)

ECF45%ICF10%Bone45%正常血清鈉濃度:135~145mmol/L

一?機體的鈉平衡調(diào)節(jié)（RegulationofsodiumBalance）

■人體含鈉總量：40-50mmol/kg，其中60%是可以交換的，40%不可以交換，結(jié)合于骨骼的基質(zhì).

水、電解質(zhì)紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（Disordersoffluidbalance)

一低鈉血癥：血清鈉小于135mmol/l的一種病理生理狀態(tài)，體內(nèi)總鈉量可正常、增高或降低。1.缺鈉性低鈉：最常見，即低滲性失水、血清鈉降低、體內(nèi)總鈉和細胞內(nèi)鈉量減少。2.稀釋性低鈉：即水過多、總鈉量正?；蛟黾?，細胞內(nèi)液和血清鈉濃度降低，3.轉(zhuǎn)移性低鈉：少見、機體缺鈉時，鈉從細胞外移入細胞內(nèi)，總鈉量正常、細胞內(nèi)液鈉增多，血清鈉減少。水、電解質(zhì)紊亂第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（Disordersoffluidbalance)

4.特發(fā)性低鈉：多見于惡性腫瘤、肝硬化晚期、營養(yǎng)不良、年老體弱及其他慢性疾病晚期，也稱消耗性低鈉，可能是細胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解消耗、細胞內(nèi)滲透壓降低、水有細胞內(nèi)移向細胞外。5.假性低鈉：見于嚴重高脂血癥、高蛋白血癥等6.腦性鹽耗損綜合征：由于下丘腦或腦干損傷導(dǎo)致下視丘腦與腎臟神經(jīng)聯(lián)系中斷，導(dǎo)致遠曲小管出現(xiàn)滲透性利尿，血鈉、氯、鉀降低，尿中含量增高。水、電解質(zhì)紊亂

第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（Disordersoffluidbalance)

低鈉血癥主要可造成運動系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，其中運動系統(tǒng)表現(xiàn)為骨骼肌乏力，消化系統(tǒng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、不安、定向力障礙和反射減弱等。1.根據(jù)血鈉濃度分類：輕度（mild）低鈉血癥：血鈉130～135mmol/L；中度（moderate）低鈉血癥：血鈉125～129mmol/L；重度（profound）低鈉血癥：血鈉＜125mmol/L。2．根據(jù)發(fā)生時間分類：急性低鈉血癥＜48h，慢性低鈉血癥≥48h。如果不能對其分類，除非有臨床或病史證據(jù)，則應(yīng)認為系慢性低鈉血癥。急性低鈉血癥還可導(dǎo)致腦疝甚至死亡。3.根據(jù)癥狀分類：中度癥狀：惡心，意識混亂，頭痛；重度癥狀：嘔吐，呼吸窘迫，嗜睡，癲癇樣發(fā)作，昏迷（Glasgow評分≤8分）水、電解質(zhì)紊亂低滲性缺水

機體缺水、缺鈉，而且失鈉多于失水，體液容量減少的同時，血清鈉濃度＜130mmol/L(130mEq/L)，血漿滲透壓＜280mmol/L。低滲性缺水：缺鈉性低鈉

■腎外失鈉（Extrarenalfactors）

▲消化液大量丟失（WaterandsodiumlossthroughGItract）

▲大量出汗（而只補充水）

（Waterandsodiumlossthroughtheskin）▲體液大量在體腔內(nèi)積聚

（Collectionofthefluidinperitonealcavity）

1.病因和發(fā)生機制（Causesandmechanism）等滲性或低滲性體液丟失腎外失鈉Extrarenalfactors腎性失鈉Renalfactors低滲性缺水

血容量減少后腎臟重吸收水增多（ADH↑）腎外性原因丟失等滲或低滲性體液腎性原因經(jīng)腎失鈉或同時失水過多治療上只補水未注意補鈉低滲性脫水低滲性脫水■腎性失鈉（Renalfactors）

▲限制鈉鹽攝入或長期大量用排鈉利尿藥▲慢性腎疾病▲急性腎衰多尿▲Addison病

腎臟重吸收H2O、Na+減少NormalInterstitialfluidIntracellularfluidPlasma2．對機體影響（Effectsonbody）■體液變動（WaterwillshiftfromECFtoICF）失鈉＞失水

細胞外液滲透壓↓

細胞外水分向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

細胞水腫細胞內(nèi)水分↑

細胞外液↓↓↓低滲性脫水

輕度失水：每公斤體重缺鈉8.5mmol（血漿鈉135-130mmol/l）血壓可在100mmhg以上，患者有疲乏、無力、手足麻木，無口渴、尿量無明顯減少，尿鈉低或測不出）

中度失水：每公斤體重缺鈉8.5-12mmol（血漿鈉130-120mmol/l）血壓可降至100mmhg以下，患者還可伴有惡心嘔吐、肌肉痙攣、脈搏細速靜脈下陷及直立位低血壓，尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯）低滲性脫水

。重度失水：每公斤體重缺鈉12.8-21mmol（血漿鈉120mmol/l以下）血壓可降至80mmhg以下，體溫低、四肢發(fā)涼等休克表現(xiàn)，患者神志淡漠、肌痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)木僵或昏迷等腦細胞水腫的表現(xiàn)。

治療：

積極治療原發(fā)病，避免不適當?shù)拿撍?、利尿、鼻飼高蛋白飲食等，補液補鈉。補液量可按氯化鈉1g含Na+17mmol折算，補鈉量可參考以下公式1.補鈉量=（125mmol—實測血鈉值mmol）×體重kg×0.6，2.補鈉量=（142mmol—實測血鈉值mmol）×體重kg×0.2，對于無癥狀的輕度低鈉血癥，可參考上述公式，先給計算量的1/2，一般在24-48小時補足。若同時存在脫水和異常繼續(xù)損失（如腹瀉、嘔吐等），可將糾正脫水和補充正常及異常繼續(xù)損失所需溶液分別計算共同給予。中重度脫水伴循環(huán)障礙者需先擴容，抗休克，然后給予高滲鹽水、一般3%鈉鹽100-150ml/h靜脈輸注，血清鈉恢復(fù)到125-130mmol/L,一般每小時提高1mmol/L,還需糾正酸中毒和補鉀。高滲性脫水

治療：癥狀嚴重的低鈉血癥第一小時：

150ml3%鈉鹽靜脈輸注20min以上，20min后復(fù)測血鈉可重復(fù)輸注至血鈉升高超過5mmol/l1h后癥狀改善：

0.9%NS靜滴直至開始病因治療，第一個24h血鈉上升＜10mmol/l

隨后每日血鈉上升＜8mmol/l

目標：血鈉130mmol/l

復(fù)測血鈉：6h12hqd高滲性脫水

治療：

1h后癥狀無改善：繼續(xù)輸注3%鈉鹽或使血鈉上升1mmol/l/h停止輸注3%鈉鹽：癥狀改善血鈉增加＞10mmol/l

血鈉＝130mmol/l輸注3%鈉鹽期間每4小時復(fù)測血鈉

高滲性脫水

治療：

1h后癥狀無改善：繼續(xù)輸注3%鈉鹽或使血鈉上升1mmol/l/h停止輸注3%鈉鹽：癥狀改善血鈉增加＞10mmol/l

血鈉＝130mmol/l輸注3%鈉鹽期間每4小時復(fù)測血鈉

高滲性脫水

治療：無中重度癥狀的急性低鈉血癥糾正誘發(fā)因素如果急性血鈉下降＞10mmol/l，單次靜脈輸注3%鈉鹽150ml（或等量）20min

復(fù)測血鈉：4h

高滲性脫水

二、水中毒（Waterintoxication）由于水過量、細胞內(nèi)、外液容量擴大，血清鈉稀釋而降低，并導(dǎo)致包括稀釋性低鈉血癥在內(nèi)的一系列病理生理改變。

水、電解質(zhì)紊亂

?病因與發(fā)生機制（Causesandmechanism）

1．攝入過多的水

2．ADH分泌過多

■ADH分泌不當

▲有效循環(huán)血量減少

▲ADH分泌異常增多綜合征（SIADH）下丘腦疾?。X炎、腦腫瘤）、ADH異位分泌（肺燕麥細胞癌）水、電解質(zhì)紊亂■其它原因疼痛、惡心和情緒應(yīng)激腎上腺皮質(zhì)功能↓鹽皮質(zhì)激素↓ADH↑

外源性ADH輸入(加壓素、催產(chǎn)素)水中毒3.腎排水功能減退水、電解質(zhì)紊亂4.低滲性缺水治療不當?shù)蜐B性脫水水中毒大量補充不含電解質(zhì)的液體■輕度和慢性水中毒癥狀也不明顯（可有乏力、頭暈、嗜睡、流淚現(xiàn)象等）?！黾毙灾囟人卸尽X細胞水腫和顱內(nèi)壓增高，嚴重時可以危及患者的生命?！鳦NS癥狀出現(xiàn)較早（頭痛、惡心、嘔吐、昏睡、昏迷、驚厥等）。?水中毒對機體的影響細胞外液↑滲透壓↓H2O進入細胞內(nèi)↑細胞水腫水、電解質(zhì)紊亂4.低滲性缺水治療不當?shù)蜐B性脫水水中毒大量補充不含電解質(zhì)的液體■輕度和慢性水中毒癥狀也不明顯（可有乏力、頭暈、嗜睡、流淚現(xiàn)象等）?！黾毙灾囟人卸尽X細胞水腫和顱內(nèi)壓增高，嚴重時可以危及患者的生命?！鳦NS癥狀出現(xiàn)較早（頭痛、惡心、嘔吐、昏睡、昏迷、驚厥等）。?水中毒對機體的影響細胞外液↑滲透壓↓H2O進入細胞內(nèi)↑細胞水腫

治療：

1.輕癥患者限制水入量，使入量小于出量，適當服用袢利尿劑。

2.重癥患者除限水、還需加強脫水，應(yīng)用3-5%的氯化鈉液快速糾正細胞內(nèi)低滲狀態(tài)，加強病因治療、危急患者甚至采用血液超濾治療

高滲性脫水

治療：

1.輕癥患者限制水入量，使入量小于出量，適當服用袢利尿劑。

2.重癥患者除限水、還需加強脫水，應(yīng)用3-5%的氯化鈉液快速糾正細胞內(nèi)低滲狀態(tài)，加強病因治療、危急患者甚至采用血液超濾治療

高滲性脫水

第二節(jié)水、鈉代謝紊亂（Disordersoffluidbalance)

二：高鈉血癥：血清鈉大于145mmol/l的一種病理生理狀態(tài)，體內(nèi)總鈉量可增高、正常或降低。

1.濃縮性高鈉血癥：即高滲性失水、最常見。體內(nèi)總鈉減少，而細胞內(nèi)液和血清鈉濃度增高，見于單純性失水或失水大于失鈉時。2.潴鈉性高鈉血癥：較少見，主要見于腎排鈉減少或鈉入量過多如右心衰、腎病綜合征、肝硬化腹水、急慢性腎衰、原發(fā)性醛固酮增多癥、顱腦外傷、補堿過多等。

水、電解質(zhì)紊亂1．常見病因：

■水的丟失超過鈉的丟失

▲腎外丟失：肺失水；皮膚失水；胃腸道喪失低滲液。

▲腎失水：中樞性、腎性尿崩癥；滲透性利尿。

?高滲性缺水（Hypertonicdehydration）機體缺水、缺鈉，而且失水多于失鈉，體液容量減少的同時，血清鈉濃度＞145mmol/L(145mEq/L),血漿滲透壓＞310mmol/L。

高滲性脫水2．機體的影響（Effectsonbody）■口渴求飲（渴感障礙者除外）▲血漿滲透壓↑滲透壓感受器（+）▲血容量↓AGTII↑

口渴中樞（+）▲高滲性脫水唾液分泌↓

口腔咽喉部干燥口渴水、電解質(zhì)紊亂高滲性脫水