類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎熊文2016.5.16目錄定義診斷治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是個神馬東西？歷史是一種古老的疾?。簩?000多年前的印第安人的骨骼進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人。1800年法國醫(yī)生AugustinJacobLandré-Beauvais最早對此病進(jìn)行了描述英國醫(yī)生AlfredBaringGarrod于1859年將其定義為"rheumatoidarthritis"RA的定義是以侵蝕性、對稱性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病關(guān)節(jié)炎：侵蝕性、對稱性慢性疾病多系統(tǒng)累及自身免疫性內(nèi)科學(xué)第八版p808自身免疫性類風(fēng)濕因子—IgG的抗體—抗抗體抗環(huán)瓜氨酸肽抗體自身免疫性關(guān)節(jié)炎的動物模型免疫功能的異常發(fā)病機(jī)制關(guān)節(jié)外表現(xiàn)組織或系統(tǒng)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)合并癥一般的表現(xiàn)嚴(yán)重的表現(xiàn)皮膚類風(fēng)濕結(jié)節(jié)瘀點、紫癜潰瘍等腫瘤雷諾氏綜合征肺部閉塞性細(xì)支氣管炎胸膜炎肺部腫瘤機(jī)化性肺炎間質(zhì)性肺病心臟瓣膜疾病心包炎冠心病心肌炎冠狀動脈病變心衰心律失常高血壓神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)/單發(fā)神經(jīng)炎抑郁CNS血管炎脊髓型脊椎病眼部視網(wǎng)膜血管炎、鞏膜炎血液系統(tǒng)Felty綜合征淋巴瘤等腎臟腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、淀粉樣變性骨骼骨質(zhì)疏松類風(fēng)濕關(guān)節(jié)亞型及相關(guān)綜合征復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥（回文性風(fēng)濕癥）Felty’s綜合征可緩解的血清陰性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征（RS3PE）繼發(fā)性干燥綜合征成人still病神馬東西是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1987美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)晨僵超過1小時3個或以上的關(guān)節(jié)炎掌指、腕和近端指間關(guān)節(jié)炎對稱性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子陽性放射性檢測發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)有侵蝕符合4條及以上，即可診斷“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”（敏感性91%，特異性87%）2010ACR/EULAR新分類標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)累及情況評分

大關(guān)節(jié)是指肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)。

小關(guān)節(jié)是指掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)2-5跖趾關(guān)節(jié)、拇指指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)（不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)）

總評分大于等于6分，即可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

敏感性：97%，特異性55%1個中、大關(guān)節(jié)01~3個小關(guān)節(jié)24~10個小關(guān)節(jié)3

大于10個關(guān)節(jié)（至少包括1個小關(guān)節(jié)）5血清學(xué)類風(fēng)濕因子及抗CCP抗體陰性0至少一次低滴度陽性2至少一次高滴度陽性（3倍）3滑膜炎病程小于6周0大于6周1急性時相反應(yīng)物血沉或CRP正常0血沉或CRP升高1CurrOpinRheumatol.

2013;25(3):354-359.得了類風(fēng)濕，怎么辦？第一線藥物--非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS）

通過抑制前列環(huán)素的合成（抑制炎癥反應(yīng)），產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。分為非選擇性COX抑制劑（布洛芬、雙氯芬酸、尼美舒利等）和選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布/西樂葆）具有個體差異性注意消化道反應(yīng)、心血管不良事件第一線藥物—糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果起效較快副作用較大，不要長期使用2013年EULAR建議前期（3月）每日使用7.5~10mg的等量強的松。遠(yuǎn)期效果不明，可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，加重關(guān)節(jié)的破壞（缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）。盡量選用短效制劑，避免長效制劑（曲安奈德除外）。第二線藥物包括甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺胺吡啶、羥氯喹等。（硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、金制劑基本除外，國內(nèi)還包括雷公藤）起效較慢：最快也要1.5月。鎮(zhèn)痛效果不明顯，長期使用可以預(yù)防關(guān)節(jié)的破壞。副作用較大，主要為消化系統(tǒng)及造血系統(tǒng)不良反應(yīng)。ClinicalPharmacology&Therapeutics91,607-620(April2012)第二線藥物-生物制劑選擇性作用于免疫與炎癥反應(yīng)的各個靶點價值昂貴起效較快副作用較輕，孕婦可安全使用。主要副作用為結(jié)核感染、腫瘤等。遠(yuǎn)期安全性有待評估。益賽普（重組人腫瘤壞死因子II型受體融合蛋白），每周2次，每次25mg/￥785.00。方案與策略NSAIDS/GC甲氨蝶呤甲氨蝶呤來氟米特NSAIDS/GCNSAIDS/GC羥氯喹生物制劑羥氯喹柳氮磺胺吡啶+++++++經(jīng)濟(jì)方案高、大、上一線藥物二線藥物誘導(dǎo)---緩解模式類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的評估病情活動及療效評估系統(tǒng)：DAS、DAS28、DAS44、SAI、CDAI等等。影響進(jìn)展評估：Steinbrocker評分、Larsen評分、Sharp評分，超聲評估、MRI評分等。功能評分：HAQ評分等。較為常用及權(quán)威的為DAS28和SDAI/CDAISDAI/CDAI28個關(guān)節(jié)的疼痛個數(shù)28個關(guān)節(jié)腫脹的個數(shù)患者的總體評價（0~10）醫(yī)師的總體評