診斷學(xué)：少尿、無尿、多尿

診斷學(xué)第二章癥狀學(xué)第二十一節(jié)少尿、無尿、多尿

周毅教授2021/4/261

課時(shí)安排：1節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：

掌握：少尿、無尿與多尿的定義及臨床表現(xiàn)

熟悉：病因及發(fā)生機(jī)制教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)

重點(diǎn):少尿、無尿及多尿定義及臨床表現(xiàn)

難點(diǎn):尋找相關(guān)病因教學(xué)方法:課堂講授，結(jié)合病案分析教學(xué)手段:多媒體

2021/4/262

第二十一節(jié)少尿、無尿、多尿概述:◆正常成人:24h尿量為1000-2000ml

平均為1500ml◆如24h尿量小于400ml，或每h尿量小于17ml，稱為少尿◆24h尿量小于100ml，12h完全無尿稱無尿◆24h尿量超過2500ml稱為多尿2021/4/263

一、病因及發(fā)生機(jī)制

1、少尿與無尿（1）腎前性：

◆有效血容量減少休克

大出血、嚴(yán)重失水、心衰肝腎綜合征

大面積燒傷：血容量減少，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低所致。

2021/4/264

◆心排血功能降低

心功能不全

嚴(yán)重心律失常

心肺復(fù)蘇后體循環(huán)功能不穩(wěn)定

血壓下降2021/4/265

◆腎血管病變：

腎血管狹窄或炎癥

腎病綜合征

狼瘡性腎炎

高血壓危象等

2021/4/266

(2)腎性：腎實(shí)質(zhì)受損害◆擠壓綜合征：腎缺血◆急性腎小管壞死：磺胺、汞劑中毒◆腎小球腎炎，繼發(fā)性腎小球腎炎◆嚴(yán)重感染疾?。毫餍行猿鲅獰幔瑪⊙Y等◆急性間質(zhì)性腎炎，腎內(nèi)梗阻病癥。2021/4/267

(3)腎后性：

◆由任何原因所致的尿路梗阻

結(jié)石

腫瘤

◆尿路外壓：

腫瘤

腹膜后纖維肉瘤

前列腺肥大◆輸尿管手術(shù)、腎嚴(yán)重下垂等2021/4/268

2、多尿（1）暫時(shí)性多尿：攝入水過多，利尿。（2）持續(xù)性多尿：常見于

◆內(nèi)分泌代謝障礙：

①垂體性尿崩癥：

下丘腦－垂體病變抗利尿激素（ADH）腎遠(yuǎn)曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量可達(dá)5000ml／日以上。

2021/4/269

②糖尿病血糖濃度的增高

原尿中糖濃度很高腎小球沒能力將其全部重吸收入血尿液中滲透壓增高，水分被滲透吸入糖尿病病人多尿,尿糖增多引起溶質(zhì)性利尿2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:00:54PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

③鉀缺乏原發(fā)性醛固酮增多癥下丘腦-神經(jīng)垂體功能減退抗利尿激素分泌過少煩渴、多飲：4L/日以上多尿?qū)е率?，鉀尿中丟失鉀增加頑固性低鉀血癥：煩渴、多尿

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④高鈣血癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時(shí)或多發(fā)性骨髓瘤

血鈣升高損害腎小管

重吸收功能減退多尿2021/4/2613

◆腎臟疾病：①慢性腎衰竭的早期，特點(diǎn)：夜尿增加

②急性腎衰竭的多尿期或非少尿型的急性腎衰竭腎小管濃縮功能障礙多尿。

③腎小管性酸中毒：多尿。2021/4/2614

④溶質(zhì)性多尿：

甘露醇，山梨醇高血糖升高出現(xiàn)多尿

同時(shí)應(yīng)用利尿藥物則多尿更顯著。2021/4/2615

⑤精神因素：煩渴大量飲水，引起多尿。精神性多尿癥四特點(diǎn)是

起病前多有精神刺激，病危、緊張及大手術(shù)尿

先有多飲再出現(xiàn)多尿，排大量低滲尿3-5L／d尿比重在1.004左右。

正常尿比重1.005～1.030

伴有神經(jīng)衰弱癥狀，如頭痛、頭昏、失眠等。

尿量日夜間有波動(dòng)，服用鎮(zhèn)靜藥后則尿量大減2021/4/2616

二、臨床表現(xiàn)

1.前驅(qū)期癥狀:

◆乏力、倦怠、水腫，12～24h出現(xiàn)少尿或無尿。

2.消化系統(tǒng)：

◆可有惡心、嘔吐、厭食、呃逆及腹瀉等。

3.呼吸系統(tǒng)：

◆可發(fā)生Kussmaul呼吸：呼吸深而快

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4.循環(huán)系統(tǒng)：

◆血壓升高，重者可發(fā)生高血壓腦病。

◆心包炎時(shí):

左胸劇烈疼痛心包摩擦音心臟壓塞

◆晚期：心臟擴(kuò)大、各種心律失常和心力衰竭等。2021/4/2618

5.血液系統(tǒng)：◆貧血：正常形態(tài)、正色素性貧血

發(fā)生貧血的機(jī)理：

腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少

血中存在抑制紅細(xì)胞生成的物質(zhì)

紅細(xì)胞壽命縮短

造血物質(zhì)（鐵和葉酸）缺乏

繼發(fā)感染等有關(guān)2021/4/2619

6.神經(jīng)系統(tǒng)

◆頭昏、煩躁不安意識(shí)障礙、抽搐、撲翼樣震顫及肌陣攣等◆注意力不集中、失眠或嗜睡

◆周圍神經(jīng)病變

◆自主神經(jīng)癥狀2021/4/2620

7.皮膚表現(xiàn)

◆面色萎黃

◆水腫

◆皮膚干燥、脫屑、無光澤、有色素沉著。

◆頑固性皮膚瘙癢常見

尿素及鈣鹽沉著2021/4/2621

8.性腺功能障礙減退

◆促甲狀腺素、睪丸素睪酮、皮質(zhì)醇偏低。◆甲狀腺、性腺功能低下減退，男性可出現(xiàn)性欲缺乏和陽痿2021/4/2622

9.代謝異常

◆負(fù)氮平衡:攝入氮小于排出氮叫做負(fù)氮平衡

◆必需氨基酸:水平較低

◆空腹血糖:正?；蚱?/p>

◆糖耐量:減低

◆甘油三酯:升高

◆極低及低密度脂蛋白:增多2021/4/2623

三、伴隨癥狀1、少尿：（1）伴腎絞痛：腎動(dòng)脈血栓、腎結(jié)石（2）伴心悸氣促：心功能不全（3）伴大量蛋白尿、水腫、高脂血癥、低蛋白血癥：見于腎病綜合征（4）伴乏力、納差、黃疸：肝腎綜合征（5）伴血尿、蛋白尿、高血壓、水腫：

急性腎炎，急進(jìn)性腎炎2021/4/2624

（6）伴發(fā)熱、腰痛、尿頻尿急：急性腎盂腎炎（7）伴排尿困難：見于前列腺肥大

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2、多尿（1）伴煩渴、排尿比重低：見于尿崩癥

（2）伴多飲、多食及消瘦：見于糖尿?。?）伴高血壓、低血鉀、周期性麻痹：

見于原發(fā)性醛固酮增多癥（4）伴酸中毒、骨痛、肌麻痹：

見于腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒:是由于近端及（或）遠(yuǎn)端腎小管功能障礙所致的代謝性酸中毒，而腎小球功能正常或損害輕微。2021/4/2626

（5）出現(xiàn)在腎功能不全少尿之后：見于急性腎小管壞死：◆腎缺血及/或腎毒性損害導(dǎo)致腎功能急驟、進(jìn)行性減退氮質(zhì)血癥,腎小管重吸收和排泄功能低下所致的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。（6）伴神經(jīng)癥癥狀可能為精神性多飲所致多尿。2021/4/2627

四.問診要點(diǎn)

1.少尿

◆開始出現(xiàn)少尿時(shí)間：例如腎綜合征出血熱◆少尿程度:以24小時(shí)為準(zhǔn)◆尋找引起少尿病因：休克、大出血、脫水等◆有無泌尿系統(tǒng)疾病史：結(jié)石、前列腺肥大◆少尿伴隨癥狀2021/4/2628

2.多尿◆出現(xiàn)多尿時(shí)間◆24小時(shí)尿量◆有無煩渴多飲及全天飲水量有多少◆是否服用過利尿劑◆伴隨癥狀◆有無慢性腎炎史及治療情況

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作業(yè)與思考：一、名詞解釋

1、少尿

2、多尿

3、無尿二、簡(jiǎn)答題

試述臨床上少尿的病因及發(fā)生機(jī)制。2021/4/2630

一、名詞解釋1、少尿：

24h尿量小于400ml，或每h尿量小于17ml，稱為少尿。2、多尿：

24h尿量超過2500ml稱為多尿。3、無尿：

24h尿量小于100ml，12h完全無尿稱無尿。2021/4/2631

二、簡(jiǎn)答題

試述臨床上少尿無尿的病因及發(fā)生機(jī)制。（1）腎前性：①有效血容量減少：任何原因的休克、大出血、嚴(yán)重失水、心衰、腎病綜合征、肝腎綜合征、大面積燒傷。②心排血功能降低③腎血管病變

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(2)腎性：①腎小球病變

②腎小管病變(3)腎后性：

①由任何原因所致的尿路梗阻

②尿路外壓

③輸尿管手術(shù)、腎嚴(yán)重下垂等。2021/4/2633

病案分析患者，男，48歲，因間斷性眼瞼水腫3年，壓持續(xù)升高2年，多尿、夜尿2月，尿量明顯減少3天入院。自述10歲時(shí)曾患“腎炎”，經(jīng)住院治療痊愈。體格檢查：血壓192/135mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白70g/L，尿：比重1.008，蛋白(+++)，顆粒管型(+)，膿細(xì)胞(-)。血非蛋白氮(NPN)214mmol/L。入院后經(jīng)搶救治療，于第5天出現(xiàn)嗜睡及心包摩擦音，第7天出現(xiàn)昏迷，第8天死亡。（BUN的正常值為：2.9～7.5mmol/L）

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尸體解剖主要所見：左腎重37g，右腎重34g；兩腎體積明顯縮小，表面呈細(xì)顆粒狀，但無瘢痕；切面見腎實(shí)質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清，腎盂粘膜稍增厚但不粗糙。鏡下見多數(shù)腎小球萎縮、纖維化、硬化，腎小管萎縮。間質(zhì)纖維組織明顯增生及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；殘留腎小球體積增大，腎小管擴(kuò)張，間質(zhì)小動(dòng)脈壁硬化，管腔狹小。2021/4/2635

心臟重450g，心包臟層粗糙，有少數(shù)纖維蛋白附著，并有少量出血點(diǎn)，左室壁增厚，左右心室稍擴(kuò)張。腦重1600g,腦回增寬，腦溝變淺。分析題：1.做出本例病理診斷并給出診斷依據(jù)。2.結(jié)合病理改變解釋臨床表現(xiàn)。3.討論本例疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及死因2021/4/2636

參考答案：1.做出本例病理診斷并給出診斷依據(jù)。病理診斷:

慢性腎炎、慢性腎功能衰竭、尿毒癥。診斷依據(jù)：

病史；眼瞼水腫、高血壓、多尿夜尿、少尿；嗜睡(尿毒癥性腦病)、心包炎(尿毒癥性心包炎)、腦回增寬腦溝變淺(腦水腫)；低蛋白血癥、蛋白尿、管型尿；繼發(fā)性顆粒性固縮腎。2021/4/2637

2.結(jié)合病理改變解釋臨床表現(xiàn)?！裟I纖維化及腎細(xì)小動(dòng)脈硬化→腎缺血→腎素分泌增加→高血壓→心肌肥厚；◆早期部分腎單位健存→多尿、夜尿等；◆晚期大量腎單位破壞,腎小球?yàn)V過率明顯下降→少尿、等滲尿；◆尿毒癥性心包炎(纖維素性炎)→心包摩擦音；◆腦回增寬腦溝變淺(腦水腫)→嗜睡昏迷(尿毒癥性腦病)2021/4/2638

3.討論本例疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及死因。慢性腎炎慢性腎功能衰竭尿毒癥(死因)

死亡2021/4/26399、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:00:54PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26409、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:00:54PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315