運動障礙疾病精品課件

運動障礙疾病2021/4/261精品可修改目的要求：一、掌握錐體外系統(tǒng)是由紋狀體（殼核、尾狀核）、蒼白球、黑質(zhì)組成及應(yīng)用解剖。

二、掌握錐體外系的生理功能及其損害時的臨床表現(xiàn)。

三、了解錐體外系中神經(jīng)元間的傳遞、遞質(zhì)及其作用和平衡。

2021/4/262精品可修改運動障礙疾病(movementdisorders)又稱錐體外系疾病(extrapyramidaldiseases)，主要表現(xiàn)為隨意運動調(diào)節(jié)功能障礙，肌力、感覺及小腦功能不受影響。運動障礙疾病源于基底節(jié)功能紊亂，可分為肌張力降低-運動過多和肌張力增高-運動減少兩大類。2021/4/263精品可修改

基底節(jié)包括尾狀核、殼核、蒼白球、丘腦底核和黑質(zhì)。

基底節(jié)具有復(fù)雜的纖維聯(lián)系，主要構(gòu)成三個重要的神經(jīng)環(huán)路：1、皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路；2、黑質(zhì)-紋狀體環(huán)路；3、紋狀體-蒼白球環(huán)路。2021/4/264精品可修改帕金森病帕金森病(Parkinson’disease，PD)又名震顫麻痹(paralysisagitans)，臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常為主要特征。2021/4/265精品可修改目的要求一、掌握震顫麻痹的鑒別診斷與治療。

二、熟悉震顫麻痹的臨床癥狀和體征。

三、了解震顫麻痹的病因、病理生理，了解生化變化及多巴胺的代謝過程。2021/4/266精品可修改病因

迄今未明，故稱原發(fā)性PD?？赡芘c下列因素有關(guān)：

2021/4/267精品可修改1、年齡老化PD主要發(fā)生于中老年人，40歲以前發(fā)病十分少見，提示年齡老化與發(fā)病有關(guān)。黑質(zhì)多巴胺（DA）能神經(jīng)元、酪氨酸羥化酶（TH）和多巴脫羧酶（DDC）活力、紋狀體DA遞質(zhì)自30歲以后隨年齡增長而逐年減少，只有黑質(zhì)DA能神經(jīng)元減少50%以上，紋狀體DA遞質(zhì)減少80%以上，臨床才會出現(xiàn)PD的運動癥狀。2021/4/268精品可修改2、環(huán)境因素環(huán)境中與吡啶類衍生物1-甲基-4-苯基1，2，3，6-四氫吡啶（MPTP）分子結(jié)構(gòu)類似的工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒素可能是PD的病因之一。

3、遺傳因素約10%PD患者有家族史，呈不完全外顯率的常染色體顯性遺傳。2021/4/269精品可修改

目前普遍認(rèn)為，PD并非單一因素所致，可能有多種因素參與。遺傳因素可使患病易感性增加，但只有在環(huán)境因素及年齡老化的共同作用下，通過氧化應(yīng)激、線粒體功能衰竭、鈣超載、興奮性氨基酸毒性、細(xì)胞凋亡、免疫異常等機(jī)制才導(dǎo)致黑質(zhì)DA能神經(jīng)元大量變性并導(dǎo)致發(fā)病。2021/4/2610精品可修改9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:00:00PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3病理及生化病理1、病理主要病理改變是含色素的神經(jīng)元變性、缺失，尤以黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元為著，出現(xiàn)臨床癥狀時黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元丟失常在50%以上。2021/4/2612精品可修改2、生化病理

黑質(zhì)-紋狀體通路：DA能神經(jīng)元在黑質(zhì)致密部，正常時自血流攝入左旋酪氨酸，經(jīng)過細(xì)胞內(nèi)TH作用轉(zhuǎn)化為左旋多巴，再經(jīng)過DDC作用轉(zhuǎn)化為DA。DA通過黑質(zhì)-紋狀體束作用于殼核和尾狀核細(xì)胞。黑質(zhì)中儲存和釋放的DA最后被神經(jīng)元內(nèi)MAO和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）分解成高香草酸（HVA）而代謝。2021/4/2613精品可修改DA和乙酰膽堿（ACh）作為紋狀體中兩種重要神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，功能相互拮抗，兩者維持平衡對基底節(jié)環(huán)路活動起重要的調(diào)節(jié)作用。

DA遞質(zhì)減少的程度與患者癥狀的嚴(yán)重度一致。基底節(jié)中其他遞質(zhì)或神經(jīng)肽，如去甲腎上腺素、5-羥色胺、P物質(zhì)、腦啡肽、生長抑素在帕金森病亦有改變，但臨床意義尚不清楚。2021/4/2614精品可修改臨床表現(xiàn)：多見于50歲以上的人，有靜止性、節(jié)律性震顫，典型表現(xiàn)如“搓丸樣”。有肌強(qiáng)直，表情動作減少，有“面具臉”和前傾屈的屈曲體態(tài)。運動減少，精細(xì)動作困難，出現(xiàn)“小寫癥”和“慌張步態(tài)”，也可有植物神經(jīng)紊亂和腦萎縮癥狀。診斷主要根據(jù)發(fā)病年齡及典型癥狀和體癥。肌張力異常及不自主運動步態(tài)異常2021/4/2615精品可修改輔助檢查：

血、腦脊液常規(guī)化驗均無異常，CT、MRI檢查亦無特征性所見，近年來開展的分子生物學(xué)及功能顯像檢測有一定意義。

1、生化檢測：采用高效液相色譜可檢測到腦脊液和尿中高香草酸含量降低。

2、基因檢測：DNA印跡技術(shù)、PCR、DNA序列分析等在少數(shù)家族性PD患者可能會發(fā)現(xiàn)基因突變。2021/4/2616精品可修改3、功能顯像檢測：

采用PET或SPECT與特定的放射性核素檢測，可發(fā)現(xiàn)PD患者腦內(nèi)DAT功能顯著降低，且疾病早期即可發(fā)現(xiàn)，D2型DA受體（D2R）活性在疾病早期超敏、后期低敏，以及DA遞質(zhì)合成減少。對PD的早期診斷、鑒別診斷及病情進(jìn)展監(jiān)測均有一定的價值。2021/4/2617精品可修改診斷及鑒別診斷1、

依據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及病程，通常診斷并不困難。

2、鑒別診斷

PD應(yīng)與帕金森綜合征區(qū)別，后者是指因藥物、毒素、腦血管病變、腦炎、外傷等所致的繼發(fā)性PD，以及其它神經(jīng)變性疾?。òY狀性PD），有類似PD的臨床表現(xiàn)。2021/4/2618精品可修改（1）繼發(fā)性PD：

有明確病因可尋，如感染、藥物、中毒、動脈硬化和外傷等。

（2）抑郁癥：

可伴有表情貧乏、言語單調(diào)、隨意運動減少，易誤認(rèn)為PD；此外，這兩種疾病也可同時存在。抑郁癥不具有PD的肌強(qiáng)直和震顫，抗抑郁劑治療有效，可資鑒別。2021/4/2619精品可修改（3）特發(fā)性震顫：

有時誤診為PD，但震顫以姿勢性或運動性為特征，發(fā)病年齡早，飲酒或用心得安后震顫可顯著減輕，無肌強(qiáng)直和運動遲緩，1/3患者有家族史。2021/4/2620精品可修改（4）伴發(fā)帕金森表現(xiàn)的其他神經(jīng)變性疾病：

1）彌散性路易體病

2）肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

3）亨廷頓舞蹈病

4）多系統(tǒng)萎縮（MSA）：主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)，可表現(xiàn)錐體外系、錐體系、小腦和自主神經(jīng)癥狀。

5）進(jìn)行性核上性麻痹

6）皮質(zhì)基底節(jié)變性2021/4/2621精品可修改治療1、藥物治療

PD目前仍以藥物治療為主。其原理是恢復(fù)紋狀體DA和ACh兩大遞質(zhì)系統(tǒng)的平衡。藥物治療應(yīng)遵循的原則是：從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿意療效；治療方案個體化，即根據(jù)患者的年齡、癥狀類型、嚴(yán)重程度、就業(yè)情況、藥物價格和經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇藥物。2021/4/2622精品可修改（1）抗膽堿能藥物：常用藥物有：安坦，青光眼及前列腺肥大患者禁用。

（2）金剛烷胺：可促進(jìn)DA在神經(jīng)末梢的釋放。哺乳期婦女禁用。2021/4/2623精品可修改（3）左旋多巴及復(fù)方左旋多巴：

左旋多巴作為DA合成前體可透過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，可被DA能神經(jīng)元攝取后轉(zhuǎn)變成DA發(fā)揮替代治療作用。目前多用左旋多巴與外周多巴脫羧酶抑制劑按4：1制成復(fù)方制劑，即復(fù)方左旋多巴。2021/4/2624精品可修改1）用藥時機(jī)：何時開始復(fù)方左旋多巴治療，目前尚有爭議。

2）用藥方法：應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)病情需要逐漸增量，以最低有效量作為維持量。常用劑型有：①標(biāo)準(zhǔn)片②控釋片③水溶片。2021/4/2625精品可修改3）副作用：有周圍性和中樞性兩類，前者為惡心、嘔吐、低血壓、心律失常；后者有癥狀波動、運動障礙（異動癥）和精神癥狀等。狹角型青光眼、精神病患者禁用，活動性消化道潰瘍者慎用。2021/4/2626精品可修改

癥狀波動有兩種形式：①療效減退或劑末惡化；②“開-關(guān)”現(xiàn)象。

運動障礙又稱異動癥，常表現(xiàn)為類似舞蹈癥、手足徐動癥的不自主運動，可累及頭面部、四肢、軀干，有時表現(xiàn)為單調(diào)刻板的不自主動作或肌張力障礙。主要有三種形式：①劑峰運動障礙；②雙相運動障礙；③肌張力障礙。

精神癥狀表現(xiàn)形式多種多樣。2021/4/2627精品可修改（4）DA受體激動劑：

療效不如復(fù)方左旋多巴，一般主張與之合用，發(fā)病年齡輕的早期患者可單獨應(yīng)用。均應(yīng)從小劑量開始，漸增劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)副作用為止。如：①溴隱亭；②培高利特。2021/4/2628精品可修改（5）單胺氧化酶B抑制劑：

如丙炔苯丙胺。

（6）兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑：

如tolcapone（亦稱tasmar，答是美）和entacapone（亦稱comtan，柯丹）。2021/4/2629精品可修改2、外科治療

其原理是糾正基底節(jié)過高的抑制性輸出。適應(yīng)證是藥物治療失效、不能耐受或出現(xiàn)運動障礙（異動癥）的患者。

3、細(xì)胞移植及基因治療細(xì)胞移植

是將自體腎上腺髓質(zhì)，尤其是異體胚胎中腦黑質(zhì)細(xì)胞移植到患者的紋狀體，可糾正DA遞質(zhì)缺乏，改善PD的運動癥狀。

4、康復(fù)治療2021/4/2630精品可修改預(yù)后PD是一種慢性進(jìn)展性疾病，目前尚無根治方法，多數(shù)患者在發(fā)病數(shù)年內(nèi)尚能繼續(xù)工作，但也有迅速發(fā)展致殘者。至疾病晚期，由于嚴(yán)重肌強(qiáng)直、全身僵硬終至臥床不起。本病本身并不對生命構(gòu)成威脅，死亡的直接原因是肺炎、骨折等各種并發(fā)癥。2021/4/2631精品可修改

謝謝！2021/4/2632精品可修改9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:00:00PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自