踇外翻的外科治療

踇外翻的外科治療234病理生理學(xué)5678踇外翻的手術(shù)適應(yīng)癥

經(jīng)保守治療不能緩解疼痛等癥狀或畸形加重，有手術(shù)治療要求。

9踇外翻的手術(shù)禁忌癥

有一般外科手術(shù)禁忌證者，嚴(yán)重下肢動脈閉塞性疾病者，伴嚴(yán)重其他疾病不能耐受手術(shù)者；第1跖趾關(guān)節(jié)有骨關(guān)節(jié)病及活動性感染者；不能配合治療或診斷不明確者

。

109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:57PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3踇外翻的手術(shù)相對禁忌癥

第1跖趾關(guān)節(jié)輕度關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)纖維化，無僵硬者；對于過度柔軟、伴有韌帶松弛或神經(jīng)肌肉紊亂者，因?yàn)樾g(shù)后畸形復(fù)發(fā)風(fēng)險很大，建議首選保守治療；因?yàn)樾g(shù)后畸形復(fù)發(fā)風(fēng)險很大，建議首選保守治療

。

12術(shù)前評估醫(yī)師應(yīng)了解患者的各種病理改變，根據(jù)病理變化，綜合考慮患者的年齡、性別、職業(yè)與愛好、術(shù)后活動量與穿高跟鞋等的要求，以及對手術(shù)、尤其對外形的期望，制定個體化的手術(shù)方案。醫(yī)師并不能保證治療結(jié)果，需要與患者進(jìn)行充分的術(shù)前溝通，以降低患者不實(shí)際的期望值。

13仔細(xì)詢問病史，并進(jìn)行全面體檢術(shù)前評估檢查踇外翻的嚴(yán)重程度，有無疼痛、胼胝等情況，檢查其他足趾乃至下肢的情況，全面評估包括足部血運(yùn)、精神狀況等在內(nèi)的各種情況。14影像學(xué)檢查術(shù)前評估

踇外翻角（halluxvalgusangle,HVA或halluxabductusangle,HAA），正常15°~16°跖骨間角（intermetatarsalangle,IMA），正常8°~10°跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角（distalmetatarsalarticularangle,DMAA），正常5°~7°趾骨間角（interphalangealangle,IPA），正常8°~10°籽骨位置（sesamoidposition,SP）與關(guān)節(jié)匹配度15161718踇外翻的嚴(yán)重程度術(shù)前評估

輕度為HVA≤20°，IMA≤13°

中度為20°＜HVA≤40°，13°＜IMA≤16°重度為HVA＞40°，IMA＞16°19國外踇外翻分類

跖趾關(guān)節(jié)匹配

跖趾關(guān)節(jié)不匹配跖趾關(guān)節(jié)炎20國外踇外翻分類及手術(shù)術(shù)式跖趾關(guān)節(jié)匹配

21跖趾關(guān)節(jié)不匹配

22跖趾關(guān)節(jié)炎

23國內(nèi)踇外翻分類

單純型

復(fù)合型關(guān)節(jié)炎型特殊型24單純型踇外翻

25復(fù)合型踇外翻

患者有2個或2個以上的病理變化需要同時手術(shù)糾正的踇外翻應(yīng)針對不同的病理變化，按照上述單純型踇外翻的治療原則，選用相應(yīng)的矯正術(shù)式組合進(jìn)行治療。

26關(guān)節(jié)炎型踇外翻

27特殊型踇外翻

28小結(jié)對踇外翻進(jìn)行分類是為了便于術(shù)者對踇外翻矯形術(shù)式進(jìn)行選擇，但沒有一種分類是完美的。分類只能用于一般性的指導(dǎo)，是初學(xué)者、低年資醫(yī)師制訂治療方案時的參考。對于有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師可以選擇一些超越分類限制的術(shù)式，甚至可以從某種分類的術(shù)式中挑選能獲得最佳效果的術(shù)式。

29常用術(shù)式介紹30Mitchell手術(shù)31Chevron(Austin)手術(shù)32Chevron-Youngwiek改良術(shù)33Chevron-Gerbert改良術(shù)34Reverdin-Green改良術(shù)35Scarf截骨術(shù)36Ludloff截骨術(shù)37Akin截骨術(shù)38KKeller截骨術(shù)及其改良39跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)40人工跖趾關(guān)節(jié)置換41人工跖趾關(guān)節(jié)置換42常見手術(shù)并發(fā)癥的原因及預(yù)防原則43跖趾關(guān)節(jié)活動受限

主要原因在跖趾關(guān)節(jié)附近的手術(shù)操作本身可造成術(shù)后關(guān)節(jié)活動功能減低。術(shù)后造成跖骨背伸，出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)活動受限，重者可造成僵硬?；颊呶催M(jìn)行早期功能鍛煉。術(shù)前關(guān)節(jié)有退變，合并全身疾病如糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。預(yù)防原則術(shù)前應(yīng)告訴患者術(shù)后有發(fā)生跖趾關(guān)節(jié)活動受限的風(fēng)險。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作、施行堅(jiān)強(qiáng)的固定，術(shù)后早期采取主動與被動相結(jié)合的方法進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)中若無指征不可抬高第1跖骨；不可過多的重疊緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，緊縮縫合后應(yīng)檢查關(guān)節(jié)活動是否達(dá)到正常范圍，否則應(yīng)重新緊縮縫合。切口關(guān)閉前應(yīng)徹底止血，術(shù)后冰敷24h可減少滲出與腫脹，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后防止感染。44畸形矯正不足與復(fù)發(fā)

主要原因內(nèi)側(cè)序列極度不穩(wěn)的踇外翻患者由于結(jié)構(gòu)的缺陷，無論采用何種手術(shù)，術(shù)后均有復(fù)發(fā)的可能。內(nèi)固定失效，如患者過早、過度下地活動；或因骨質(zhì)疏松，術(shù)后螺釘固定發(fā)生松動，造成矯形位置丟失。術(shù)者對患者的病理改變了解的不完全或不準(zhǔn)確，手術(shù)方式選擇不當(dāng)。預(yù)防原則術(shù)者應(yīng)掌握治療外翻的基本理論知識，術(shù)前充分了解患者的病理變化，制定出徹底糾正這些病理變化的手術(shù)方案，并根據(jù)術(shù)中情況及時調(diào)整術(shù)式，以防術(shù)后復(fù)發(fā)。正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者不選擇接骨板螺釘內(nèi)固定；對一般骨質(zhì)疏松患者，術(shù)中應(yīng)檢查螺釘固定是否牢靠，否則應(yīng)及時增加克氏針固定，以防術(shù)后固定發(fā)生松動，導(dǎo)致矯形位置丟失、畸形復(fù)發(fā)。術(shù)后使用繃帶將趾固定于正常的生理位置，對于手術(shù)結(jié)束時趾不能自行維持在矯正位置者可行矯枉過正固定2周。45踇內(nèi)翻

主要原因踇外翻矯形術(shù)后踇趾外展、內(nèi)收肌力失衡，造成外展力大于內(nèi)收力所致。過多切除跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，造成踇趾向內(nèi)側(cè)脫位。單純依靠緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊矯正外翻畸形時，過度緊縮重疊縫合第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊；或?yàn)榱诉_(dá)到畸形矯枉過正的目的，術(shù)后長期固定趾于過度內(nèi)翻位。術(shù)中切除腓側(cè)籽骨并發(fā)脛側(cè)籽骨連同踇趾向內(nèi)側(cè)脫位。預(yù)防原則切除跖骨頭內(nèi)側(cè)骨突時要保留籽骨滑車的內(nèi)側(cè)壁，也應(yīng)盡量避免切除跖骨頭的腓側(cè)籽骨，以防踇趾向內(nèi)側(cè)脫位并發(fā)踇內(nèi)翻。術(shù)中防止過度緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊而造成內(nèi)翻畸形。術(shù)后防止長期固定趾于內(nèi)翻位，一般年輕患者固定4周以內(nèi)，老年患者固定2周左右。46第1跖骨頭壞死

主要原因醫(yī)源性跖骨頭缺血性壞死最常見于外傷、局部應(yīng)力增加或跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)后，因?yàn)榻毓潜旧碛绊懥缩殴穷^的血運(yùn)，繼而發(fā)生跖骨頭缺血壞死。跖骨頭外側(cè)軟組織的過度松解，也會影響或破壞跖骨頭的血供而發(fā)生缺血性壞死。預(yù)防原則行跖骨遠(yuǎn)端截骨治療外翻時，截骨與軟組織松解的范圍應(yīng)局限在國外學(xué)者反復(fù)強(qiáng)調(diào)的截骨和外側(cè)軟組織松解的安全區(qū)域內(nèi)，以防破壞跖骨頭的血運(yùn)。使用微型擺鋸截骨在穿透外側(cè)骨皮質(zhì)后防止穿透過多傷及第1跖背動脈。47術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛

主要原因術(shù)前患足已有橫弓塌陷，導(dǎo)致第1跖骨的背伸和外側(cè)跖骨的轉(zhuǎn)移性負(fù)重，因而發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖骨痛的風(fēng)險極高。踇外翻術(shù)后，由于局部疼痛和截骨后負(fù)重功能的大部分喪失，患者使用足跟與外側(cè)跖骨負(fù)重與行走，加重了外側(cè)跖骨的負(fù)重，促使發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖骨痛。跖骨的長度較術(shù)前顯著短縮或發(fā)生背伸，是造成轉(zhuǎn)移性跖骨痛的常見原因。術(shù)中截骨矯形后若造成跖骨顯著短縮，又未采取遠(yuǎn)端跖骨屈曲固定，可造成外側(cè)跖骨轉(zhuǎn)移性負(fù)重而發(fā)生跖痛癥。此外，當(dāng)跖骨發(fā)生背伸后，造成趾的負(fù)重能力減低，外側(cè)跖骨負(fù)重增加；也可導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性跖骨痛。預(yù)防原則術(shù)前評估有跖骨背伸者，術(shù)中應(yīng)同時增加跖屈遠(yuǎn)端的截骨操作，或跖屈遠(yuǎn)端后進(jìn)行固定。進(jìn)行跖骨截骨尤其基底截骨矯形者，應(yīng)予以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及術(shù)后避免過早完全負(fù)重。術(shù)中應(yīng)避免造成跖骨過度短縮和（或）不同時適當(dāng)跖屈跖骨遠(yuǎn)端后進(jìn)行固定。48ThanksforYourComment!9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:57PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023