肝臟 課件教學(xué)課件

肝

臟2021/7/91第一節(jié)檢查方法2021/7/92一

X線平片傳統(tǒng)的常用方法常用位置仰臥前后位立位后前位左右側(cè)位2021/7/93主要觀察借助氣體、腹部脂肪觀察肝下緣、肝角肝臟明顯增大形狀異常肝內(nèi)鈣化積氣膿腔定位2021/7/94二、造影檢查（一）胃腸鋇餐查影

主要用于鑒別上腹部腫物，與肝臟關(guān)系，排除食管、胃底V曲張，了解肝大對周圍胃十二指腸的壓迫以及除外消化管的腫瘤（關(guān)系密切）（二）氣腹造影

穿刺注入1500~2000ml體，攝片，常用N2O、氧氣、CO2、空氣，前二者比空氣安全，對懷疑腹腔轉(zhuǎn)移，腹水不宜采用。顯示肝臟清晰輪廓、大小、形狀，與周圍病變分開。缺點(diǎn)：不能顯示肝內(nèi)結(jié)構(gòu)。2021/7/95（三）血管造影肝動(dòng)脈造影門靜脈造影肝靜脈造影經(jīng)皮穿刺脾門靜脈造影經(jīng)右網(wǎng)膜V門靜脈造影血管造影無絕對禁忌證，對碘過敏、骨髓病、肝腎衰竭、極度虛弱的病人不宜采用。2021/7/96主要應(yīng)用發(fā)現(xiàn)和診斷小腫瘤或了解占位病變的性質(zhì)及其具體范圍

分析門脈高壓的原因及側(cè)枝循環(huán)情況

血管性病變的診斷

外傷的評估介入放射學(xué)治療2021/7/97超選擇性與選擇性

可避免腹腔A分支

顯示肝內(nèi)周圍血管

提高肝實(shí)質(zhì)相密度可能觀察回流V情況有助于2cm以下小腫瘤的發(fā)現(xiàn)2021/7/98三、CT檢查（一）CT平掃（plainCT）檢查前準(zhǔn)備掃描方法：仰臥位，必要時(shí)側(cè)臥或俯臥位（防止胃內(nèi)氣體干擾）范圍：全肝，肝臟上緣到肝角下緣參數(shù)：常規(guī)層厚10mm，間隔10mm，連續(xù)掃描，可疑部位可薄層（5mm，3mm）

肝CT值：40~~60Hu窗位：45~55Hu窗寬：100~200Hu2021/7/99二）CT增強(qiáng)掃描目的：增大病變與正常組織對比，擴(kuò)大二者的密度差，使病變顯示更清晰及觀察病變的血供情況。造影劑：離子或非離子型的碘劑常用的造影劑增強(qiáng)方法

靜脈滴注法靜脈快速注入法缺點(diǎn)：只能評估一個(gè)層面

動(dòng)態(tài)掃描法（dynamicCT）目前最常用。2021/7/9109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:31:07PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911（4）動(dòng)脈造影CT掃描方法：

肝動(dòng)脈CT造影(CTAComputedTomographyduringHepaticArteriography）

經(jīng)動(dòng)脈門靜脈造影CT（CTAP，

computedtomographyduringarterialportograpny）2021/7/912CTAP原理

經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈插管注射造影劑后，大量造影劑隨靜脈血經(jīng)門脈進(jìn)入肝臟，明顯提高正常肝臟組織的密度。當(dāng)肝臟病變引起門脈供血改變時(shí)，會(huì)引起局部密度的差異，從而檢出病灶。2021/7/913CTA：

經(jīng)肝動(dòng)脈插管連續(xù)注射造影劑后，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的造影劑只來源于肝動(dòng)脈，而無其他因素的干擾，可精確的表現(xiàn)肝臟的動(dòng)脈血供特征。

正常肝臟CTA檢查時(shí)，肝實(shí)質(zhì)均勻增強(qiáng)，肝動(dòng)脈分支清楚顯示，包括葉、段、亞段及再細(xì)一級的分支，且形態(tài)自然，無扭曲和粗細(xì)不均表現(xiàn)。2021/7/914CTAP敏感性高，但有假陽性，由于血管變異或肝細(xì)胞變性，出現(xiàn)不均勻增強(qiáng)，有時(shí)不宜區(qū)分正常與否。假陰性：肝表面的小病變，部分容積效應(yīng)不能顯示。CTA、CTAP聯(lián)合，用是提高敏感性，特異性的方法。二者均為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜。2021/7/915四、MRI檢查（核磁共振檢查）

MRI檢查無創(chuàng)，獲得冠、橫、矢狀三個(gè)方向圖像，病變可做立體定位，本身可顯示門脈及肝V分支，組織對比度強(qiáng)，可清楚了解大小、形態(tài)、輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可通過信號變化、病變本身特征，診斷良惡性病變。MRI空間分辨率力差，受呼吸影響，宜產(chǎn)生偽影，對腹腔內(nèi)增大淋巴結(jié)顯示不如2021/7/916（一）檢查前準(zhǔn)備

（二）常用掃描序列：1．自旋回波序列（SE）（spinE）

T1采用短TR（重復(fù)時(shí)間），短TE（回波時(shí)間），

T2采用長TR，較長TE。2．短自轉(zhuǎn)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢原序列（STIR）

脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信號。3．梯度回波（GRE），快速小角度激發(fā)成像

TR、TE時(shí)間短，成像時(shí)間可為十幾秒數(shù)+秒，采集時(shí)病人屏氣，可減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。2021/7/917（三）順磁性對比劑增強(qiáng)常用對比劑GD-DTPA細(xì)胞外間隙非特異性造影劑。贅合物，生物學(xué)分布無特異性，因各組織毛細(xì)血管通透性

不同而異。

Gd-DTPA縮短組織的T1、T2弛豫時(shí)間，序列用快速梯度回波（GRE).2021/7/918增強(qiáng)的三個(gè)時(shí)段：(1）增強(qiáng)早期（動(dòng)脈期）：外周注射Gd-DTPA后20~30秒內(nèi)；腹主動(dòng)脈及其分支強(qiáng)化顯著，門脈、腔靜脈未顯影或明顯低于主動(dòng)脈。肝臟實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化。（2）增強(qiáng)中期（門脈期）：外周注射Gd-DTPA后1~2分鐘內(nèi)；肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化顯著，肝內(nèi)病灶與實(shí)質(zhì)間差異明顯增大，門脈、腔（肝）靜脈顯示清晰。（3）增強(qiáng)晚期（平衡期）：3~5分鐘。造影劑在血管內(nèi)外分布處于均衡狀態(tài)，病灶與正常實(shí)質(zhì)間差異不大，不利于病灶檢出。2021/7/919第二節(jié)

肝臟的應(yīng)用解剖與生理2021/7/9201．位置與外形右上腹，呈楔形新生兒肝臟較大，占腹腔的1/2以上正常人肝上緣與膈平高，下緣不超過肋弓，平靜呼吸上下移動(dòng)2~3cm。2021/7/9212．肝韌帶裂與肝門肝裂臟面上看，有兩條縱溝和一條橫溝，略呈“H”型，將肝臟分為右葉、方葉、尾狀葉和左葉

橫溝為肝門，內(nèi)有肝管、門靜脈，肝固有動(dòng)脈、淋巴管和神經(jīng)出入，稱為肝門肝裂，前方為方葉，后為尾狀葉。右縱溝：寬，前為膽囊窩，后為下腔V窩，前緣斜向肝門，位于右葉與方葉之間。左縱溝：窄，前為肝圓韌帶，后為靜脈韌帶，分別劃清左葉與方葉和左葉與尾狀葉的界限。2021/7/9222021/7/9233肝臟的分葉、分段

2021/7/924肝臟的分葉、分段

1954年法國的Couinand根據(jù)門靜脈和肝靜脈分布對肝臟進(jìn)行分葉、分段。

后經(jīng)Bismuth修正得到認(rèn)可，既符合外科解剖實(shí)際，并被手術(shù)切除所證實(shí)。2021/7/925二、肝臟生理血運(yùn)豐富，每分鐘內(nèi)肝動(dòng)脈和門靜脈供血約1.5L肝動(dòng)脈占30%，門脈占70%肝A為肝臟的營養(yǎng)血管，門脈為功能性血管。2021/7/9262021/7/9272021/7/9282021/7/9292021/7/9302021/7/931生理功能物質(zhì)代謝：糖、蛋白、脂肪的分解、合成酶的合成與分泌（GOT、GPT）谷丙、谷草凝血因子：纖維蛋白原，凝血酶原的產(chǎn)生生產(chǎn)和分泌膽汁細(xì)菌和毒性物質(zhì)的解毒雌激素和糖皮質(zhì)激素的代謝肝細(xì)胞和間質(zhì)的再生等2021/7/932第三節(jié)肝臟的正常放射線表現(xiàn)與異常征象2021/7/933一、X線平片

右上、三角形密度均勻軟組織影右葉上緣的膈肌為界下緣呈右下左上走行，右下緣投影于第9肋軟骨，左下緣平7~8肋軟骨水平肝角是經(jīng)?？梢姷囊粋€(gè)標(biāo)志，投影于髂嵴與肋弓連線中點(diǎn)2021/7/934（二）異常征象肝臟增大或縮小

普遍增大：肝炎、淤血、膽汁淤積

普遍縮?。焊斡不卧龃笳飨?/p>

肝角低于髂嵴或增大，鈍圓；

右腎向下、向后壓移位；

右膈升高；

結(jié)腸肝曲，橫結(jié)腸壓下移；

胃小彎側(cè)壓跡，胃向左后移位。

2021/7/935肝臟萎縮右腎上升高于左腎胃前庭向上、左移位十二指腸球高于右側(cè)第12肋骨2021/7/936肝臟形態(tài)異常多為先天性發(fā)育畸形后天引起的變化

主要是肝硬化所致肝萎縮和代償性肥大。

2021/7/937肝臟形態(tài)異常常見的有：①肝局限性性膨出②對稱肝（symmetricliver）：肝位于兩則膈下呈“V”字型，胃向右居于中線，常伴有右位心和脾；③Riedel氏葉：右葉的一種變異，多見女性，正常右葉下緣逐漸變小，而Riedel氏葉右肝角處局部呈球樣增大；④良惡性腫瘤：較大占位均可引起形態(tài)改變。2021/7/938肝臟密度異常肝內(nèi)膽管積氣最常見原因：膽管與消化道相通，常見外科術(shù)后，Oddi括約肌切開術(shù)，由于膽汁推壓，多位于肝門附近，X片可見粗大分支的含氣膽管；門脈積氣常見腸系膜壞死，小兒壞死性小腸；肝實(shí)質(zhì)積氣產(chǎn)氣桿菌引起的肝膿腫2021/7/939肝臟密度異常彌漫性肝密度增高原出或繼發(fā)性血色素沉著癥；肝內(nèi)局限性鈣化單發(fā)或多發(fā)，多見結(jié)核性肉芽腫，粟粒性或結(jié)節(jié)狀缺影，大小不一。寄生蟲鈣化：肝包蟲最多見，壁鈣化呈蛋殼樣或環(huán)形。腫瘤性鈣化：血管瘤為放射條索狀。肝內(nèi)膽管陽性結(jié)石影。門脈血栓或肝動(dòng)脈瘤：環(huán)狀鈣化。2021/7/940二、肝血管造影的正常表現(xiàn)肝動(dòng)脈為例，呈樹枝狀（動(dòng)脈期），分布均勻，走行自然，管徑由粗彎細(xì)，比例勻稱。2021/7/941血管造影的異常表現(xiàn)血管侵蝕：邊緣不整，粗細(xì)不均，狹窄閉塞，如肝內(nèi)膽管鈣。腫瘤新生血管：腫瘤供血血管粗細(xì)不均，長短不一，迂曲紊亂的局部血管增多。腫瘤染色：在毛細(xì)血管相表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部密度增高。惡性腫瘤密度可濃淡不均，邊界不清，良性多為均勻，邊界也清晰。造影劑潴留：腫瘤內(nèi)壞死或V擴(kuò)張，造影劑外溢，可延長時(shí)間停留其中，顯示為不規(guī)則血管湖，血管性或惡性腫瘤常見。

動(dòng)靜脈短路：動(dòng)脈期可見靜脈顯影，惡性腫瘤及炎性破壞多見，良性少見。2021/7/942血管造影的異常表現(xiàn)血管移位：肝內(nèi)占位性病變，壓迫周圍血管分離，拉直或弧狀變形，呈“抱球”征，良性多見。血管擴(kuò)張：血管型腫瘤的營養(yǎng)血管，較正常擴(kuò)張明顯。充盈缺損：肝占位病變，由于正常肝實(shí)質(zhì)密度升高而形成占位區(qū)缺損，多見良性病變，少血管病變，如囊腫。血管腔內(nèi)閉塞：門脈、肝V、大血管突然閉塞，多為血栓或瘤栓。側(cè)枝血管形成：循環(huán)障礙，門脈高壓或栓塞術(shù)后都可，表現(xiàn)為多血管出現(xiàn)。2021/7/943三、CT掃描正常表現(xiàn)和異常征象一）正常表現(xiàn)密度均勻的實(shí)質(zhì)形，輪廓光滑、整齊，CT值40~60Hu，膽管CT值10~30Hu。位于肝門附近的靜脈、膽管、肝動(dòng)脈因粗大易顯示，造影增強(qiáng)后，肝內(nèi)外血管顯示清楚，肝門和肝裂（韌帶裂）由于較多纖維組織及脂肪，顯示為低密度。2021/7/944典型層面的圖像膈頂層面：T10胸椎水平肝臟呈半圓形，前、側(cè)后緣呈一光滑的弧線，胸椎右前方肝臟邊緣可見下腔V橢圓形，肝右、肝中、肝左V匯入其中。2021/7/945肝門層面T11-12胸椎水平肝縱裂，是左內(nèi)外線段的分界肝V裂一般位于肝門稍上層面，呈右前左后，通向肝門，其前方為方葉，后方為尾狀葉肝門兩切跡由肝門伸向右前方者肝右切跡（右前葉與方葉界限）由肝門伸向右后方者，為后切跡，為右葉前后段的分界。2021/7/946膽囊層面T12~L2接近肝臟的臟面.后方主要為肝右后段的投影。除了觀察肝臟外，還可了解膽囊、胰腺、腎臟與肝臟的關(guān)系。2021/7/947（二）CT掃描異常征象低密度改變造影增強(qiáng)改變高密度改變淋巴結(jié)腫大腹水2021/7/948CT掃描異常征象低密度病變

肝臟絕大多數(shù)病變，多為平掃時(shí)是低密度，少數(shù)為等密度，多為單或多發(fā)的低密度灶，CT值介于水和正常肝組織之間良性：邊界清楚整齊惡性：模糊不清低密度中可有更低密度病灶，多為壞死或膿腫的液性成分低密度灶也可出現(xiàn)高密度，CT值不同，可以區(qū)分出血或鈣化2021/7/949膽道擴(kuò)張為分支狀低密度影肝臟彌漫性密度減低，多為脂類沉積所致。脂肪由于每克肝組織中增加1mg甘油三酯，CT值可下降1.6Hu正常肝臟CT值比脾高6--12Hu，同脾密度做比較，是出現(xiàn)肝彌漫性密度減低的常用方法。2021/7/950CT掃描異常征象造影增強(qiáng)改變多血管型腫瘤（成人HCC，F(xiàn)NH）明顯增強(qiáng)效應(yīng)血管性疾?。ê＞d狀血管瘤，動(dòng)靜脈瘺），大部分表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，高密度增強(qiáng)少血管型腫瘤（膽管ca，兒童型肝ca），始終為低密度無血管結(jié)構(gòu)（囊腫、膿腫），無增強(qiáng)效應(yīng)2021/7/951CT掃描異常征象高密度改變原發(fā)或繼發(fā)血色素沉著癥、肝包蟲、結(jié)核性肉芽腫、海綿狀血管瘤。淋巴結(jié)腫大

非正常結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)影或塊狀影，呈軟組織密度。腹水

環(huán)繞肝周圍的低密度帶狀影，CT值高于或近似水。2021/7/952四、MR正常表現(xiàn)和異常表現(xiàn)正常表現(xiàn)T1加權(quán)、T2加權(quán)均為中等信號，與脾信號相似T1WI肝信號高于脾，T2WI肝信號低于脾對肝靜脈、門脈顯示率達(dá)90~100%無信號血管影，對肝動(dòng)脈顯示不清擴(kuò)張膽管T1與靜脈血管不易區(qū)分，T2呈高信號膽囊含濃縮膽汁，T1、T2均為高信號進(jìn)食或飲酒后，膽汁排空，為低信號2021/7/953異常征象輪廓大小、形態(tài)改變與CT相同信號強(qiáng)度異常：分五級等信號——病變信號與肝信號相同明顯低信號——信號與肝內(nèi)血管相同稍低信號——信號位于肝與血管之間明顯高信號——信號與脂肪相同稍高信號——信號介于脂肪與肝之間。2021/7/954局限性信號改變

實(shí)質(zhì)性腫瘤（細(xì)胞內(nèi)水分增加），T1、T2弛豫時(shí)間長，T1WI顯示為稍低信號，T2WI