長時心電監(jiān)測在房顫篩查中的價值

長時心電監(jiān)測在房顫篩查中的價值content目錄房顫現狀房顫篩查長時心電監(jiān)測初章房顫現狀中國房顫患者眾多龐大，患病人數持續(xù)上升歐洲，450萬美國，220萬中國，超過800萬1.FusterV.etal.Circulation2006;114(7):e257-e354.2.中華內科雜志2004;43:491-494.房顫患者患病人數預測XuGL,etal.CerebrovascDis2007;23:117–120CerebrovascDis.2011;31(5):419-26.P<0.0011倍1年致殘率升高近1倍3倍1年死亡率升高近3倍5倍1年內卒中復發(fā)風險增加5倍AFINR未達標組AFINR達標組無AF組P=0.000vs無AF卒中后1年1.00.80.60.40.20房顫顯著增加卒中發(fā)生和復發(fā)的風險P<0.001與已確診的AF患者相比，未經診斷的患者死亡風險升高94%WhenweexaminedthemortalityriskamongthosewhowereunawareoftheirAFdiagnosis(n=150)comparedwithparticipantswhoreportedtheyhadAF(n=2058),a94%higherriskofdeathwasobserved(HR:1.94,95%CI:1.50-2.52).Clin.Cardiol.39,2,103–110(2016)(HR:1.94,95%CI:1.50-2.52).死亡事件發(fā)生數量/千人年94%與國際相比，我國房顫的知曉率較低，

高危房顫患者接受抗凝治療的比例低Clin.Cardiol.39,2,103–110(2016)ChinJCardiovascRehabilMed，June2010，Vol19No．3我國高危房顫患者抗凝比例低于全球平均水平我國房顫知曉率低于加拿大房顫的知曉率%抗凝治療率%國外缺血性卒中合并房顫的診斷情況研究時間地點研究人群研究類型總人數合并AF(%)1999-20001日本缺血性卒中與TIA基于醫(yī)院的登記研究1583121.12003-20082加拿大缺血性卒中基于醫(yī)院的登記研究1268617.22001-20074美國卒中基于醫(yī)院的登記研究33386517.52001-20074美國缺血性卒中基于醫(yī)院的登記研究27498818.22001-20064德國卒中基于醫(yī)院的登記研究6389-10610>20.019933歐洲新發(fā)卒中基于醫(yī)院的登記研究446218.0KimuraK,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.

2005May;76(5):679-83.SaposnikG,etal.Stroke.

2013Jan;44(1):99-104.LamassaM,etal.Stroke.

2001Feb;32(2):392-8.引自2013年徐安定教授天壇會講課幻燈片中國缺血性卒中/TIA合并AF的診斷率低患者數量/研究人群*%男性數量1490?228365.3女性數量793?22834.7研究的入選標準缺血性卒中(IS)2035?228389.1短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)114?22835.0IS＋TIA134?22835.9既往病史IS(既往1年)1025?218147.0TIA(既往1年)262?206712.7心絞痛318?227214.0心肌梗死101?22704.4高血壓1628?227271.7糖尿病577?227125.4高血脂927?227140.8房顫108?22674.8血管病變50?21662.3現吸煙者428?227418.8現飲酒者330?228314.5ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2010)37,775–781如何提高缺血性卒中合并房顫的檢出率？貳章房顫篩查CammAJetal.EurHeartJ2010;31:2369–2429.持續(xù)性房顫(持續(xù)時間>7天或需要藥物或電復律)長期存在的持續(xù)性房顫(采取節(jié)律控制措施，但持續(xù)時間仍>1年)永久性房顫(醫(yī)患均接受房顫存在的事實，且不再采取干預措施)陣發(fā)性房顫(通常持續(xù)時間

≤48小時，可自行終止)初發(fā)房顫(有癥狀或無癥狀)根據心律失常的表現和病程將房顫分為幾類，各種類型房顫之間存在交叉重疊且可以相互轉化房顫的臨床分類指南和研究均建議

ECG是診斷包括房顫在內心律失常的金標準SheldonRS,MorilloCA,KrahnAD,etal.StandardizedApproachestotheInvestigationofSyncope:CanadianCardiovascularSocietyPositionPaper.CanadianJournalofCardiology.2011;27:246–253.ECG是診斷包括房顫在內心率失常的金標準MoyaA,SuttonR,AmmiratiF,etal.Guidelinesforthediagnosisandmanagementofsyncope(version2009)EurHeartJ.2009;30:2631–2671.HuffSJ,DeckerWW,QuinnJV,etal.ClinicalPolicy:CriticalIssuesintheEvaluationandManagementofAdultPatientsPresentingtotheEmergencyDepartmentwithSyncope.AnnEmergMed.2007;49:431-444.ZimetbaumP,JosephsonME.EvaluationofPatientswithPalpitations.NewEnglJMed.1998;338(19):1369-1373.ThavendiranathanP,BagaiA,KhooC,etal.DoesThisPatientwithPalpitationsHaveaCardiacArrhythmia?JAMA.2009;302(19):2135-2143.如何提高房顫診斷率？首先選擇合適的篩查方式房顫篩查的三種方式：普通心電圖篩查Holter監(jiān)測長時心電監(jiān)測無論是普遍性篩查還是機會性篩查，普通心電圖篩查的診斷率較低一項納入14802例患者的大規(guī)模臨床試驗發(fā)現，比較12導聯心電圖與常規(guī)方法篩查心電圖的有效性BMJ.2007;335(7616):383.普遍性篩查：邀請所有65歲以上患者進行12導聯心電圖檢查機會性篩查：對脈搏不規(guī)律或有癥狀的65歲以上就診患者進行12導聯心電圖檢查房顫診斷率%24hholter新發(fā)房顫檢出率9.4%針對2003-2005年被確診為缺血性卒中的286例患者(96例接受24hholter)進行回顧性分析，判斷包括24hholter在內的多種檢查手段在判斷復發(fā)卒中風險方面的效能心律失常檢出率(%)Yu,etal.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases.2009.18(3)178-184Holter監(jiān)測周期越長，篩查的診斷率越高第一輪holter僅監(jiān)測出14%患者的發(fā)生一次及以上重要的心臟異常事件95例患者第1輪監(jiān)測14例患者(15%)95%CI=8.3%-23.4%重要的心臟異常事件81例患者第2輪監(jiān)測9例患者(11%)95%CI=5.1%-20.0%重要的心臟異常事件72例患者第3輪監(jiān)測3例患者(4.2%)95%CI=0.8%-11.7%重要的心臟異常事件69例患者無重要的心臟異常事件ArchInternMed.1990;150:1073-107895例近期發(fā)生過暈厥的患者，接受三輪的holter檢查，三輪檢查的監(jiān)測時長均接近24h，時間長度無顯著差異。監(jiān)測的主要異常為1.室性心動過速2.停搏2s以上3.心動過緩4.Mii型房室傳導阻滯5.完全房室傳導阻滯第三次輪檢出4.2%的患者第二輪holter又檢測出11%的患者2014年6月，新英格蘭雜志發(fā)布EMBRACE研究開啟長時程心電監(jiān)測新時代EMBRACE研究：

對于隱源性卒中患者房顫檢出率隨監(jiān)測時長增加而增高572例隱源性卒中患者，既往無房顫病史，接受24hECG排除房顫，1:1隨機分入重復24h動態(tài)ECG或者30天心電監(jiān)測組，評估30天心電監(jiān)測與重復24hECG對于房顫的檢出率NEnglJMed.2014Jun26;370(26):2467-77房顫患者檢出率(%)ECG監(jiān)測周期長期心電監(jiān)測更有效指導臨床干預NEnglJMed.2014Jun26;370(26):2467-77患者比例(%)P=0.01患者比例增加7.5%P=0.006患者比例下降8.6%P<0.001患者比例增加8.9%長期監(jiān)測組患者使用抗凝藥物以及調整原有藥物的比例更高EMBRACE

結果表明，55歲以上原因不明的卒中人群中，較之常規(guī)心電圖監(jiān)測方法，30天事件觸發(fā)記錄器可使房顫檢出率提高5倍，口服抗凝藥治療增加近2倍。90天內超過30s的房顫干預組檢出率明顯高于對照組（16.1%vs.3.2%），

超過2.5min房顫檢出率干預組也明顯高于對照組（9.9%vs.2.5%）。EMBRACE研究中：

長時間心電監(jiān)測設備具有良好的耐受性NEnglJMed.2014Jun26;370(26):2467-7730天監(jiān)測組82%患者完成3周及以上的監(jiān)測30天內未監(jiān)測出房顫的患者，85%完成了3周及以上的監(jiān)測61.7%完成了4周監(jiān)測由于Accuheart采用非侵入性、干性電極背帶，使得患者依從性更好，進而能比普通的粘性電極背帶延長監(jiān)測時長該技術產品已在2016年6月國內上市Accuheart電極帶EMBRACE研究發(fā)表帶來指南陸續(xù)更新2014年加拿大指南強調對缺血性卒中/TIA患者進行房顫檢測推薦內容推薦級別證據等級所有疑似TIA/缺血性卒中的患者均應進行12導聯心電圖檢查，以評估心臟節(jié)律，識別房顫/房撲，并為識別結構心臟病(如既往心梗、左室肥厚)提供有利信息IC對于心電圖或初始心臟節(jié)律監(jiān)測(如24或48小時心電圖監(jiān)測)未呈現房顫但疑似心源性栓塞者，推薦延長心電圖監(jiān)測，以確定是否為陣發(fā)性房顫IIB2014年AHA/ASA指南強調及時發(fā)現房顫2014AHA/ASA新指南推薦與2011指南的差別無其他明顯病因的急性缺血性卒中/TIA患者，發(fā)病后6個月內應予長時(約30d)心律監(jiān)測，以便及時發(fā)現房顫(Ⅱa,B)新推薦叁章長時心電監(jiān)測e心準產品組成UCT心電監(jiān)護儀：體積小，重量輕(約29g)，易攜帶；鋰電池，保證30天無間斷信息儲存；通過移動互聯網、WIFI網絡等不同方式傳輸心電數據至監(jiān)護中心，可以通過手機移動設備與PC設備進行數據報告查詢AccuHeart長時心電電極帶：真正可穿戴，獲得FDA與CFDA認證；舒適、安全；最新材料的干性電極，信號穩(wěn)定，無過敏反應可穿戴電極帶長時心電監(jiān)護儀長時心電產品組塊舒適可穿戴非粘性干電極（全球唯一）不間斷心電監(jiān)測（30天）實時提取事件智能分析結果e心準應用流程A：患者佩戴產品后，信息存儲于監(jiān)護儀的存儲器B：患者發(fā)送數據后，信息傳輸至監(jiān)護中心的服務器C：監(jiān)護中心醫(yī)務人員，通過軟件對患者的數據初步篩查，并可以分類監(jiān)測出6大類心電事件D：醫(yī)務人員再次審核結果，批注，并生成報告E：監(jiān)護中心通過短信或紙質報告形式向患者發(fā)送監(jiān)護結果報告(可包括全部心電記錄信息及分析出的重要部分)總結：醫(yī)護人員可借助該系統(tǒng)便捷的掌握和診斷患者心電狀況e心準報告系統(tǒng)監(jiān)護中心的數據收集及整理監(jiān)護中心展示的患者全部心電信息總覽系統(tǒng)自查最常見6大類疾病(心動過緩、心動過速、竇性停搏、心房顫動、室性早搏、室性心動過速)系統(tǒng)自動分析數據人工審核及報告生成心電醫(yī)務人員對患者心電事件的逐條審閱及診斷、生成報告心電監(jiān)測貼片的耐受性如何？NEnglJMed.2014Jun26;370(26):2467-7730天監(jiān)測組82%患者完成3周及以上的監(jiān)測30天內未監(jiān)測出房顫的患者，85%完成了3周及以上的監(jiān)測61.7%完成了4周監(jiān)測由于Accuheart

采用非侵入性、干性電極背帶，使得患者依從性更好，進而能比傳統(tǒng)黏貼式電極