劉又寧我國下呼吸道感染性疾病與歐美國家不同的幾個特點

我國下呼吸道感染與歐美不同的幾個特點劉又寧感染性疾病隨國家地區(qū)不同，臨床特征特別是病原微生物分布與耐藥性會有很大的差別，盲目遵照國外指南指導本國臨床實踐會釀成問題與禍害。近二十年來，呼吸病分會感染學組踏踏實實、一步一個腳印地做了一些具體工作，初步揭示了我國與歐美不同的幾個特點。特歸納如下，供同道們參考社區(qū)獲得性肺炎（CAP）肺炎鏈球菌在我國同樣是CAP最重要的致病細菌，但與歐美國家不同的是，我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類抗生素的耐藥率與耐藥程度都很高。因此我國CAP不同于美國，不能推薦首選大環(huán)內酯類作經驗性治療我國肺鏈耐藥率及介導基因與歐美國家的比較國家大環(huán)內酯耐藥率主要耐藥表型主要耐藥基因數(shù)據來源中國75.5%cMLSermB(89.2%)ZhaoT,LiuY.AAC，2004;48(10):4040德國7.7%MmefEAlxanderproject，42thICAAC,2002,9.27,SanDiego意大利35.9%MmefE英國11.5%MmefE美國28.8%MmefE趙鐵梅,劉又寧.中華內科雜志.2004；43（5）:329-332ZhaoT,LiuY.AntimicrobAgentsChemother，2004；48：4040-1耐藥表型基因型N=148肺炎鏈球菌在我國同樣是CAP最重要的致病細菌，但與歐美國家不同的是，其對大環(huán)內酯類抗生素的耐藥率與耐藥程度都很高。我國CAP不同于美國，不推薦首選大環(huán)內酯類作經驗性治療。IDSA/ATSConsensusGuidelinesontheManagementofCAPinAdultsATS/IDSA最新頒布的CAP指南雖然仍然推薦大環(huán)內酯類藥物為既往健康患者的首選藥物，但特別強調指出，在大環(huán)內酯類藥物耐藥水平較高的地區(qū)，應選擇其他抗菌藥物ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72我國成人CAP中非典型致病原感染及混合感染的比例雙份血清法證實，與國外同樣，非典型致病原中支原體與衣原體也是我國CAP重要致病源。只不過與衣原體相比，支原體感染在我國更普遍。其中10.2%還會合并有苛養(yǎng)菌感染，經驗性選擇能同時覆蓋非典型致病原和常見細菌的單一或聯(lián)合處方有時也是必要的我國肺炎支原體對大環(huán)內酯類藥物的耐藥率為世界之最達69%、日本30.6%

[1]、法國9.8%

[2]

、德國3.0%[3][1]MorozumiM,etal.IncreasedmacrolideresistanceofMycoplasmapneumoniaeinpediatricpatientswithcommunity-acquiredpneumonia.AntimicrobAgentsChemother,2008,52(1):348-350.[2]PereyreS,etal.Firstreportofmacrolide-resistantstrainsanddescriptionofanovelnucleotidesequencevariationintheP1adhesingeneinMycoplasmapneumoniaeclinicalstrainsisolatedinFranceover12years.JClinMicrobiol,2007,45(11):3534-3539.[3]DumkeR,etal.Occurrenceofmacrolide-resistantMycoplasmapneumoniaestrainsinGermany.ClinMicrobiolInfect,2010,16(6):613-616.

CaoB,etal.HighprevalenceofmacrolideresistanceinMycoplasmapneumoniaeisolatesfromadultandadolescentpatientswithrespiratorytractinfectioninChina.ClinInfectDis,2010,51(2):189-194.雖然尚沒有耐藥支原體肺炎、單用大環(huán)內酯會有病死率升高的報告，但治療失敗中途需要更換藥物的病例卻很常見，因支原體的培養(yǎng)與體外藥敏都耗時很長，臨床診斷支原體肺炎大環(huán)內酯治療效果不佳者應及時更換藥物，8歲以上兒童可選用四環(huán)素類，重癥成人患者也可以初始治療就選用喹諾酮類或聯(lián)合其他藥物CaoB,etal.HighprevalenceofmacrolideresistanceinMycoplasmapneumoniaeisolatesfromadultandadolescentpatientswithrespiratorytractinfectioninChina.ClinInfectDis,2010,51(2):189-194.與美國不同，在我國MRSA所致CAP目前截至仍很罕見。一般社區(qū)皮膚軟組織MRSA感染率要遠高于呼吸道。根據王輝教授的研究報告，在我國MRSA引起的皮膚軟組織感染只占1%左右[1]。所以除個別酷似MRSA肺炎患者外，臨床不建議經驗性應用抗MRSA藥物[1]WangHui,etal.(2012).CharacterizationofCommunityAcquiredStaphylococcusaureusAssociatedwithSkinandSoftTissueInfectioninBeijing:HighPrevalenceofPVL+ST398.PLoSONE7(6):e38577.

女性，15歲。于2013-1-14晚突然發(fā)熱，體溫最高達39.1℃。于安陽市第六人民醫(yī)院給予靜滴大環(huán)內酯、地塞米松等治療，用藥后體溫降至正常。

2013-1-16夜體溫驟升至41℃，伴寒戰(zhàn)，意識不清，于安陽市地區(qū)醫(yī)院急診監(jiān)護室給予靜滴阿奇霉素+更昔洛韋（2天）、頭孢哌酮舒巴坦鈉（舒普深，1天）抗感染治療，效果不佳，并出現(xiàn)明顯胸悶、喘息。2013-1-19入我院RICU。病例分享血氣分析(2013-1-19)：PH7.411,PO284.4mmHg,PCO232.9mmHg，BE--3.2mmol/L,SO296.9%血常規(guī)(2013-1-19)：WBC10.1109/L,N0.873,CRP8.62mg/dl2013-1-19經驗性給予注射用替加環(huán)素(惠氏)50mg靜滴1/12小時抗感染病例分享2013年1月19日病例分享

1-20痰培養(yǎng)：MRSA病例分享

1-20痰培養(yǎng)及藥敏：MRSA1-20痰培養(yǎng)藥敏：MRSA病例分享1-23胸水培養(yǎng)：MRSA1-29金葡菌耐藥基因檢測：陽性病例分享1-23胸水培養(yǎng)及藥敏：MRSA1-23胸水培養(yǎng)藥敏：MRSA病例分享1-28胸部CT病例分享

白細胞變化趨勢及抗感染治療方案替加環(huán)素50mg靜滴1/12小時利奈唑胺300mg靜滴1/12小時磷霉素4g靜滴1/6小時依替米星0.15g靜滴2/日2-11始，替考拉寧0.4g靜滴1/日病例分享2-21胸部CT50歲以上年齡組，腸桿菌屬{大腸桿菌(P=0.469)、肺炎克雷伯桿菌（P=0.01）}感染的機會顯著升高[1]?？紤]到我國上述細菌對喹諾酮類耐藥率很高（50%左右）[2]，ESBL產生率也很高（30%左右）[3][1]劉又寧,陳民鈞,趙鐵梅,等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學多中心調查.中華結核和呼吸雜志,2006,29(1):3-8.[2]王進,李家泰,李耘.氟喹諾酮類抗菌藥物對2554株細菌的抗菌活性分析.中國抗感染化療雜志,2004,4:14-17.[3]李耘,李家泰.ESBLs在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌中的檢出率及耐藥情況比較.中國抗生素雜志.2005,3:151-158.

此時如按經典指南經驗用藥，比如單用呼吸喹諾酮、甚至三代頭孢聯(lián)合大環(huán)內酯或呼吸喹諾酮，會導致治療失敗。可能初始治療就需要β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑或者厄他培南醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）不同于美國，我國大型綜合醫(yī)院HAP首要致病細菌不是MRSA，而是非發(fā)酵菌。第一位是鮑曼不動桿菌；第二位是銅綠假單胞菌；第三位才是在美、歐國家更常見的金黃色葡萄球菌，其中MRSA占90%左右[1][1]劉又寧,曹彬等.中國九城市成人醫(yī)院獲得性肺炎微生物學與臨床特點調查.中華結核和呼吸雜志,2012,35(10):739-746.

不同國家HAP致病菌排序對比國家或地區(qū)一二三美國金葡菌（16.8%）銅綠假單胞菌（16.1%）腸桿菌屬（10.7%）歐洲金葡菌（21.5%）銅綠假單胞菌（20.9%）

大腸桿菌（7.2%）泰國鮑曼不動桿菌（28.2%）銅綠假單胞菌（17.8%）肺炎克雷伯菌（7.7%）巴基斯坦鮑曼不動桿菌（58.5%）MRSA（18%）銅綠假單胞菌（15-18%）中國鮑曼不動桿菌（30%）銅綠假單胞菌（21.97%）金葡菌（13.44%）HAP流調結果—致病菌排序病原菌病例數(shù)%鮑曼不動桿菌18330.00銅綠假單胞菌13421.97金黃色葡萄球菌8213.44肺炎克雷伯桿菌599.67白色念珠菌376.07嗜麥芽窄食單胞菌284.59大腸埃希菌203.28陰溝腸桿菌132.13凝固酶陰性葡萄球菌111.80熱帶念珠菌111.80煙曲霉101.64其他不動桿菌屬81.31其他腸桿菌屬71.15屎腸球菌71.15光滑念珠菌71.15其他假單胞菌屬60.98洋蔥伯克霍爾德菌60.98產氣腸桿菌40.66奇異變形桿菌40.66病原菌病例數(shù)%醋酸鈣不動桿菌40.66肺炎鏈球菌30.49流感嗜血桿菌20.33卡他莫拉菌20.33近平滑念珠菌20.33克柔念珠菌20.33產酸克雷伯桿菌10.16其他克雷伯菌屬10.16其他枸櫞酸桿菌屬10.16沙門菌10.16產堿桿菌10.16黃桿菌10.16其他厭氧菌10.16黃曲霉10.16其他革蘭氏陽性球菌406.56其他革蘭陰性桿菌182.95其他真菌50.82我國上述兩種非發(fā)酵菌對碳青霉烯類不敏感率很高，鮑曼不動桿菌接近80%，銅綠假單胞菌接近70%，提示與歐美國家不同，此類藥物在我國HAP的應用價值明顯下降銅綠假單胞菌尚對部分碳青霉烯以外的藥物（β-內酰胺、喹諾酮、氨基糖苷類）敏感。而不動桿菌可選擇的藥物已很少，只有多粘菌素（毒性大、市場上少見），含舒巴坦/β-內酰胺合劑（敏感性不高）、四環(huán)素類（只有口服制劑，需聯(lián)合其他藥物）等可以考慮鮑曼不動桿菌抗生素敏感性米諾環(huán)素多粘菌素B慶大霉素阿米卡星左氧氟沙星環(huán)丙沙星頭孢磺吡芐頭孢哌酮/舒巴坦頭孢噻肟頭孢他啶頭孢曲松頭孢吡肟哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南美羅培南銅綠假單胞菌抗生素敏感性多粘菌素B慶大霉素阿米卡星左氧氟沙星環(huán)丙沙星頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶頭孢吡肟哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南美羅培南MRSA抗生素敏感性利奈唑胺替考拉寧萬古霉素慶大霉素利福平米諾環(huán)素復方新諾明克林霉素阿奇霉素紅霉素莫西沙星左氧氟沙星亞胺培南厄他培南頭孢吡肟頭孢曲松阿莫西林/克拉維酸頭孢西丁苯唑西林腸桿科細菌抗生素敏感性米諾環(huán)素慶大霉素阿米卡星左氧氟沙星環(huán)丙沙星頭孢哌酮/舒巴坦頭孢噻肟頭孢他啶頭孢曲松頭孢吡肟哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南美羅培南女性，100歲。既往有風濕病、慢性氣管炎、肺氣腫、肺結核、右肺部腫瘤切除術（病理結果為良性）、右粗隆間骨折手術病史。2012年03月04日不慎摔倒，診斷為左股骨頸骨折，運送我院途中患者意識逐漸模糊，呼吸急促病例分享血氣分析(2012-3-4)：PH7.344,PO253.3mmHg,PCO235.8mmHg，BE-5.9mmol/L,SO288.2%WBC12.67109/L,N0.873當天給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，纖支鏡檢查并吸痰，管腔內見少量胃內容物及黃色粘痰留置胃管大靜脈置管病例分享2012年3月4日2012-3-11行左股骨頸骨折頭頸切除、滑膜清理、人工股骨頭置換術2012-3-16行氣管切開術2012-3-23始，體溫37.5-38℃,3月28日出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫最高達39.2℃3-26：PCT：0.64ng/ml血常規(guī)(2012-3-27)：WBC4.82109/L,N0.727,CRP2.8mg/dl病例分享2012年3月23日病例分享3-25血培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌；3-27血培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌；3-28血培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌病例分享3-28痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌

3-27深靜脈導管尖端：鮑曼不動桿菌病例分享替加環(huán)素50mg靜滴1/12小時舒巴坦1g靜滴1/6小時卡泊芬凈50mg靜滴1/日血常規(guī)(2012-4-2)：WBC6.23109/L,N0.631,CRP0.67mg/dlPCT(2012-4-1):0.18ng/ml2012-4-1,2012-4-3血培養(yǎng)（—）2012-4-11更換金屬管病例分享2012年4月12日病例分享替加環(huán)素用于HAP治療的問題：適應癥劑量聯(lián)合用藥到目前為止，我國MRSA對常用的幾種抗MRSA藥物，比如萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、替加環(huán)素等仍保持有較理想的敏感性。我國尚未發(fā)現(xiàn)真正對萬古霉素耐藥的MRSA。對前兩種藥物，用量偏低和/或沒有采用負荷劑量可能是治療效果不佳的主要原因我國采用了包括肺炎鏈球菌尿抗原測定在內的多種方法，并沒有發(fā)現(xiàn)早發(fā)（小于5天）與晚發(fā)HAP在致病原分布種類方面有差別。其原因主要與我們的病例無論早發(fā)與晚發(fā)，90天內暴露于抗生素的比率在90%以上有關。與發(fā)病時間早晚相比，抗生素應用可能是決定致病菌種類與耐藥與否的更重要因素，亞太地區(qū)其他國家也有類似的情況肺真菌病念珠菌引起的肺真菌病在我國排第二位，有異于大多數(shù)國外文獻的報告。是否像IDSA指南所說那樣，念珠菌肺炎非常罕見，十分值得懷疑跨度為十年的多中心回顧性調查表明，我國肺真菌病的致病源排序為：肺念珠菌病共確診162例，其中：血培養(yǎng)與痰培養(yǎng)均陽性86例，占53%；組織病理學檢查陽性53例，占33%；無菌組織或胸腔積液