醫(yī)院科室管理考核辦法

--常州九悅醫(yī)院醫(yī)院科室綜合目標(biāo)管理考核辦法為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)， 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)院管理，提升醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力，保持醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展， 特制定科室綜合目標(biāo)管理考核辦法。一、考核內(nèi)容綜合目標(biāo)管理考核包括行為規(guī)范考核、醫(yī)療質(zhì)量考核、護(hù)理質(zhì)量考核、院內(nèi)感染質(zhì)量考核、職能科室考核。二、考核時(shí)間每月5～7日，8日出考核結(jié)果。三、考核小組組長(zhǎng)：院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：行政副院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)。成員：各職能科室科長(zhǎng)（主任）、臨床及醫(yī)技科室主任及護(hù)士長(zhǎng)?？己宿k公室：設(shè)在人力資源科，主任由人力資源科長(zhǎng)兼任。四、考核辦法：、綜合目標(biāo)考核由醫(yī)院考核辦公室牽頭組織考核，采取月度考核及平時(shí)抽查相結(jié)合，每月統(tǒng)計(jì)，半年/年終匯總。、行為規(guī)范考核、醫(yī)療質(zhì)量考核、護(hù)理質(zhì)量考核、院內(nèi)感染質(zhì)量考核由組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)組織相關(guān)考核成員進(jìn)行考核。、職能科室考核由考核小組組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)進(jìn)行考核。五、考核兌現(xiàn)、考核結(jié)果每個(gè)月以現(xiàn)金形式兌現(xiàn)，獎(jiǎng)勵(lì)的金額打入個(gè)人銀行卡中；處罰的金額將按績(jī)效工資、 基礎(chǔ)工資順序，從個(gè)人工資中扣除。2、兌現(xiàn)流程：每月由人力資源科統(tǒng)計(jì)考核結(jié)果，上報(bào)主管院長(zhǎng)、27-------常州九悅醫(yī)院院長(zhǎng)審核批準(zhǔn)，財(cái)務(wù)科執(zhí)行。五、發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理過(guò)錯(cuò)后立即補(bǔ)救，在第一時(shí)間主動(dòng)報(bào)告、處理，當(dāng)事人認(rèn)識(shí)較好，且未對(duì)病人造成后果，無(wú)不良影響的，科室書(shū)面上報(bào)調(diào)查、 善后處理及科內(nèi)討論情況， 院部備案后不與科室考核分掛鉤，也不追究個(gè)人責(zé)任。醫(yī)療賠償按醫(yī)院相關(guān)條例執(zhí)行。六、考核結(jié)果折算成分?jǐn)?shù)（一元為一分）作為個(gè)人評(píng)比、晉升、加薪重要依據(jù)。七、綜合目標(biāo)管理考核標(biāo)準(zhǔn)：（一）行為規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)表1（二）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)表2（三）護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)表3（四）院內(nèi)感染考核標(biāo)準(zhǔn)表4（五）職能科室考核標(biāo)準(zhǔn)表5七、本綜合目標(biāo)管理辦法自2018年9月1日起試行，試行期3個(gè)月。28-------常州九悅醫(yī)院行為規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)（表1）考核考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目收到病人表?yè)P(yáng)信/感謝信（每封）收到錦旗/牌匾（每例）拒收紅包并且上交財(cái)務(wù)科，在醫(yī)療服務(wù)中，堅(jiān)持優(yōu)質(zhì)服務(wù)，尊退獎(jiǎng)勵(lì)重服務(wù)對(duì)象，樂(lè)于助人，甘于奉獻(xiàn)，還病人深受群眾贊揚(yáng)的；由于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精良及時(shí)發(fā)現(xiàn)重大事故苗頭，阻止了事故或嚴(yán)重差錯(cuò)的發(fā)生，使醫(yī)院或病員免受重大損失者在各種意外事件發(fā)生時(shí)，愛(ài)護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)，見(jiàn)義勇為，保護(hù)了醫(yī)院財(cái)產(chǎn)和群眾利益，避免或減輕了損失者

考核部門(mén)/科室人力資源科人力資源科財(cái)務(wù)科總務(wù)保衛(wèi)科總務(wù)保衛(wèi)科

獎(jiǎng)懲（元）2010050100-50020-200在國(guó)家正式期刊發(fā)表論文， 需以醫(yī)院名義發(fā)布。項(xiàng)目推廣（按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定）競(jìng)賽活動(dòng)：區(qū)級(jí)、市級(jí)、省級(jí)活動(dòng)開(kāi)展新技術(shù)，新項(xiàng)目，為醫(yī)院增加經(jīng)濟(jì)效益考勤/遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不早退、規(guī)章/不遲到、不串崗、服從工作分工安規(guī)范排

在改善服務(wù)或管理方面獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策且被采納，效果突出的以篇論文復(fù)印件為準(zhǔn)科室管理舉措被護(hù)理部或醫(yī)院推廣（科室小創(chuàng)新、小發(fā)明）個(gè)人、集體 等獎(jiǎng)分別經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)未遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度遲到/早退/串崗/聚眾聊天工作時(shí)間干與工作無(wú)關(guān)事

院辦醫(yī)務(wù)科院辦人力資源科醫(yī)務(wù)科院辦人力資源科人力資源科

50-500元/篇50、300、500單獨(dú)獎(jiǎng)勵(lì)-5 元-5 元-5 元行為規(guī)范

不服從工作安排未提前 5分鐘開(kāi)診診室、窗口準(zhǔn)時(shí)開(kāi)診、開(kāi)窗；維持診療秩序，做到首問(wèn)、首診負(fù)責(zé)制，保護(hù)病人隱私服 儀表儀容端莊務(wù)

未保護(hù)病人隱私未做到首問(wèn)、首診負(fù)責(zé)制精神狀態(tài)差、拖沓、表情淡漠上班頭發(fā)披肩或凌亂或使-------用夸張人力資源科-5元發(fā)飾，醫(yī)務(wù)科-5元穿拖鞋、醫(yī)務(wù)科-5元里衣外醫(yī)務(wù)科-5元露、化院辦-5元濃妝等-5院辦元29-------常州九悅醫(yī)院未按要求統(tǒng)一著裝工作服 院辦穿工作服進(jìn)入食堂用餐或外出 總務(wù)保衛(wèi)科未按要求佩戴工號(hào)牌 院辦積極主動(dòng)、有效服務(wù) 未主動(dòng)熱情迎接 院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部未使用基本文明用語(yǔ)（您好 / 院辦、醫(yī)務(wù)請(qǐng)坐/ 請(qǐng)慢走等） 科、護(hù)理部未做到微笑服務(wù) 院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部服務(wù)態(tài)度和藹、主動(dòng)積極，有問(wèn)必 服務(wù)態(tài)度生硬 院辦、醫(yī)務(wù)答 科、護(hù)理部未主動(dòng)提供所需基礎(chǔ)服務(wù) 院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部未主動(dòng)告知注意事項(xiàng)及未做好 院辦、醫(yī)務(wù)解釋工作 科、護(hù)理部對(duì)詢(xún)問(wèn)或要求不予回應(yīng)或置之 院辦、醫(yī)務(wù)不理 科、護(hù)理部患者滿意度調(diào)查 每月客服部對(duì)門(mén)診患者進(jìn)行滿 客服部意度調(diào)查， 滿意度率低于90%；每月客服部對(duì)出院患者進(jìn)行電 客服部話回訪滿意度調(diào)查，滿意度率低于90%；下班時(shí)間到后沒(méi)有耐心接待好 醫(yī)務(wù)科最后一名客戶合理安排工作， 減少客戶等待時(shí)間， 工作效率欠缺，客戶等候時(shí)間 醫(yī)務(wù)科提高工作效率 . 過(guò)久，或規(guī)定時(shí)間內(nèi)未完成工作，導(dǎo)致客戶不滿上海 服務(wù)專(zhuān)家方面 與專(zhuān)家工作中對(duì)接工作落實(shí)不 院辦專(zhuān)家 到位的需要后續(xù)跟蹤的客戶，沒(méi)有跟 院辦蹤造成流失沒(méi)有及時(shí)反饋專(zhuān)家提出的問(wèn) 院辦題，并進(jìn)行整改的安全 節(jié)水節(jié)電 科室無(wú)人情況下，水電未及時(shí) 總務(wù)保衛(wèi)科防范 關(guān)閉，造成浪費(fèi)防火防盜 私自亂接電源，科室內(nèi)有易燃 總務(wù)保衛(wèi)科30

-5-5-5-5-5-5-5-5-5-10-20-20-20-10-20-20-20-10-10-------常州九悅醫(yī)院易爆物品，有火源禁煙衛(wèi)生在禁煙區(qū)域抽煙總務(wù)保衛(wèi)科-20環(huán)境工作環(huán)境整潔、衛(wèi)生，辦公室工作一項(xiàng)出現(xiàn)問(wèn)題總務(wù)保衛(wèi)科-10衛(wèi)生臺(tái)面物品堆放有序；無(wú)亂張貼現(xiàn)象服務(wù)服務(wù)零投訴（包括來(lái)電、來(lái)訪、信與客戶有爭(zhēng)吵舉動(dòng)醫(yī)務(wù)科/護(hù)-100投訴訪件等）溝通不到位引起投訴理部-2態(tài)度問(wèn)題（硬、頂、推、拖等），-10一項(xiàng)扣31-------常州九悅醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（表2）考核考核部門(mén)考核內(nèi)容考核方法考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目有患者安全目標(biāo)及具體醫(yī)務(wù)科措施并落實(shí)有醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案并落實(shí)無(wú)目標(biāo)及措施扣5元；無(wú)事患有醫(yī)療投訴處理機(jī)制流查看資料、故防范處理預(yù)案扣3元；無(wú)者程提問(wèn)、查看投訴機(jī)制流程扣2元；措施安每月一次安全檢查，分病歷及記與預(yù)案不落實(shí)扣5元/項(xiàng)；檢全析、反饋、持續(xù)改進(jìn)錄本查、點(diǎn)評(píng)、會(huì)議記錄不符要每季度總結(jié)、點(diǎn)評(píng)、分求記錄不全2元/項(xiàng)。析，改進(jìn)。每半年召開(kāi)一次安全工作會(huì)議。完善中醫(yī)常見(jiàn)病診療規(guī)醫(yī)務(wù)科診療常規(guī)與技術(shù)操作規(guī)范不范與技術(shù)操作常規(guī)健全扣5元/項(xiàng)服查看資料建立病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)務(wù)及現(xiàn)場(chǎng)10元/準(zhǔn)，規(guī)范病歷、處方書(shū)病歷書(shū)寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn)扣份寫(xiě)有全院業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃查看資料醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)內(nèi)容齊全含三基知教識(shí)與技能、核心制度、育提問(wèn)未參加培訓(xùn)每次扣10元/患者安全、法律法規(guī)、10元/培人；考試不及格扣人中醫(yī)知識(shí)等訓(xùn)每季組織一次培訓(xùn)、考考試核，記錄資料齊全。應(yīng)醫(yī)務(wù)科急每半年一次應(yīng)急培訓(xùn)和應(yīng)急演練未根據(jù)規(guī)范做到現(xiàn)場(chǎng)抽查管演練，有記錄。位，每錯(cuò)一處扣10元；理建立醫(yī)療人員技術(shù)檔案醫(yī)務(wù)科并做好管理，協(xié)助做好檔案不全扣1元；備案或注冊(cè)變更；查看資料技有醫(yī)師定期考核的方無(wú)考核方案扣1元。-------術(shù)案，并組織實(shí)施。管建立外請(qǐng)專(zhuān)家管理規(guī)定制度不全扣1元；理有特殊手術(shù)的審批制度規(guī)定未落實(shí)扣1元；及登記查看資料有醫(yī)療技術(shù)目錄及手術(shù)記錄登記不全扣1元；分級(jí)管理制度并動(dòng)態(tài)管32-------常州九悅醫(yī)院理。做好新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入未動(dòng)態(tài)管理扣1元。審批。專(zhuān)醫(yī)務(wù)科落實(shí)不力扣5元家落實(shí)、監(jiān)督與上海專(zhuān)家查看現(xiàn)場(chǎng)元/2對(duì)對(duì)接流程與資料不及時(shí)解決問(wèn)題扣次接妥善協(xié)調(diào)處置醫(yī)療事醫(yī)務(wù)科故、醫(yī)患糾紛，醫(yī)療投查看記錄處置不力扣0.5元/次訴組織重大搶救和疑難危組織不當(dāng)扣0.5元/次；重病人的院內(nèi)外會(huì)診、查看記錄組記錄不全扣1元。轉(zhuǎn)診?？椮?fù)責(zé)醫(yī)政方面對(duì)外溝通協(xié)聯(lián)絡(luò)，加入各質(zhì)控組織、溝通不暢扣1元；調(diào)參與質(zhì)控查看資料未傳達(dá)落實(shí)相關(guān)要求扣每次落實(shí)主管部門(mén)相關(guān)要求扣5元。對(duì)內(nèi)醫(yī)療工作協(xié)調(diào)及與查看記錄、協(xié)調(diào)溝通不當(dāng)5元/次其他科室的協(xié)助溝通詢(xún)問(wèn)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)務(wù)科/醫(yī)合同及要求，制定醫(yī)院?？茻o(wú)實(shí)施方案扣3元；未實(shí)施查看資料的實(shí)施方案及細(xì)則，報(bào)扣5元；記錄不全扣2元請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行醫(yī)在接到各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)部保門(mén)的變更要求時(shí)，應(yīng)在查看資料2元/政未及時(shí)通知更改扣次24小時(shí)內(nèi)通知到醫(yī)院各與現(xiàn)場(chǎng)策相關(guān)科室。實(shí)按照醫(yī)保政策相關(guān)要求施及規(guī)定，嚴(yán)格審核參保不審核扣5元；審核不到位查看工作對(duì)象的報(bào)銷(xiāo)范圍。誤差記錄扣2元；出現(xiàn)醫(yī)保事故根據(jù)-------率不超過(guò)千分之一。不責(zé)任情況另行處罰出現(xiàn)醫(yī)保事故。查看資料醫(yī)保科醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)每半年一未培訓(xùn)扣3元；記錄不全扣與現(xiàn)場(chǎng)提指次，宣傳醫(yī)保政策2元問(wèn)導(dǎo)深入臨床科室宣傳醫(yī)保臨查看記錄2元；記政策，指導(dǎo)臨床醫(yī)師滿下臨床少一次扣錄床與現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)足醫(yī)保要求。每月下令不全扣2元問(wèn)床不少于4次工做好院內(nèi)醫(yī)保協(xié)調(diào)工查工作記醫(yī)?？苹颊邔?duì)醫(yī)保工作不滿意每次作作，做好病人服務(wù)工作。錄扣3元。33-------考核項(xiàng)目服務(wù)態(tài)度會(huì)議持證上崗（四）護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)（以各省市護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)）

常州九悅醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （表3）考核部門(mén)考核內(nèi)容 考核方法 考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院護(hù)理部、對(duì)臨床科室 護(hù)理部每下降1%，扣1、滿意度：服務(wù)質(zhì)量滿意 5每季進(jìn)行病人滿意度調(diào)度≥95% 元查匯總進(jìn)行考核，1、經(jīng)職能科室或護(hù)理部每一起扣5元，認(rèn)定為準(zhǔn)院長(zhǎng)熱線投訴、護(hù)理投訴：以投訴事件（或批評(píng)） ，經(jīng)記錄為依據(jù)認(rèn)定成立的，一2、如投訴內(nèi)容涉及護(hù)理次扣5元糾紛，則以護(hù)理糾紛為標(biāo)準(zhǔn)扣分。每月召開(kāi)全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議查會(huì)議記錄（有時(shí)間、內(nèi)護(hù)理部每少一次扣10一次。按時(shí)召開(kāi)護(hù)理不良事容、參會(huì)人員簽到）有原元，記錄內(nèi)容少件分析會(huì)，嚴(yán)重事件及時(shí)向因分析、防范措施和定性一項(xiàng)扣5元院長(zhǎng)匯報(bào)及處理意見(jiàn)有護(hù)理人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)、特殊在職護(hù)士因本人原因不查出一次扣20護(hù)理崗位有資質(zhì)要求（持證愿意注冊(cè)，現(xiàn)場(chǎng)檢查元上崗）、有審核規(guī)定與程序。護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)、以省、護(hù)理部市、地區(qū)護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，制定符合本醫(yī)院的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、健康教育。2、專(zhuān)科護(hù)理。3、基礎(chǔ)護(hù)理。4、分級(jí)護(hù)理5、病區(qū)管理。6、門(mén)診管理。查看醫(yī)院的質(zhì)控檢查及一項(xiàng)不符合要、手術(shù)室管理8、供應(yīng)室管理 業(yè)務(wù)查房記錄 求扣5元-------13、皮膚壓瘡管理9、急救物品14、危重病人管理10、護(hù)理服務(wù)15、質(zhì)控檢查資料填寫(xiě)情況11、護(hù)理文書(shū)質(zhì)檢。及存檔。12、急診科管理16、行為規(guī)范質(zhì)檢。34-----患者安全護(hù)理培訓(xùn)、帶教

--常州九悅醫(yī)院17、實(shí)習(xí)帶教質(zhì)檢。18、夜查房質(zhì)量。19、日檢查質(zhì)量。20、重點(diǎn)科室管理。21、患者安全有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案并實(shí)施。組 護(hù)理部織風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案演練。對(duì)新開(kāi)展 無(wú)記錄扣 5元查看預(yù)案演練記錄。的護(hù)理技術(shù)的安全、質(zhì)量、 護(hù)理人員不知護(hù)理人員知曉相關(guān)預(yù)案療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全 曉處置流程扣和處置流程。程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā) 5元現(xiàn)并降低護(hù)理技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。查看患者是否佩戴手腕 護(hù)理部帶，在治療護(hù)理過(guò)程中是否使用兩種以上標(biāo)識(shí)認(rèn)全面落實(shí)患者安全目標(biāo)：定。1、正確識(shí)別患者身份。 2、查看手術(shù)安全核查表， 包強(qiáng)化手術(shù)安全核查。 3、確括標(biāo)記手術(shù)部位 .（不推保用藥安全。 4、減少醫(yī)院薦“X”“+”作為手術(shù)部相關(guān)性感染。 5、落實(shí)臨床位標(biāo)記.要求標(biāo)記≠有“危急值”管理制度。6、一項(xiàng)不符合要進(jìn)針點(diǎn)）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通。7、求扣5元查看藥品管理程序， 對(duì)毒防范與減少意外傷害 8 、鼓麻藥品、高濃度電解質(zhì)、勵(lì)患者參與患者安全。 9、易混淆的管理貯存 .主動(dòng)報(bào)告患者安全事件。查看臨床 “危急值” 管理、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系制度的落實(shí)情況 .統(tǒng)安全管理查看高風(fēng)險(xiǎn)人群（跌倒、墜床、壓力性損傷） 的風(fēng)險(xiǎn)管理.1、經(jīng)上級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為 護(hù)理部醫(yī)療事故或相當(dāng)于醫(yī)療事故、瞞報(bào)或不按《護(hù)理不-------良事件管理規(guī)定》不予扣分；主動(dòng)上報(bào)護(hù)理要求上按（護(hù)理）分級(jí)護(hù)理事件（含護(hù)理并發(fā)癥）報(bào)的.差錯(cuò)的責(zé)任程度酌情不參加的扣以糾紛評(píng)析及護(hù)理質(zhì)量委3、屬調(diào)解處理的（未進(jìn)扣50-100元10按時(shí)組織全院護(hù)理人員進(jìn)查護(hù)理部培訓(xùn)記錄（有參員會(huì)討論結(jié)果為依據(jù)入糾紛評(píng)析）視情節(jié)輕重加元，參加后不及行專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和操作技加人數(shù)、培訓(xùn)內(nèi)容、考試4、季度連續(xù)發(fā)生二起以扣30-50元格的扣20元能的培訓(xùn)。每月組織一次業(yè)成績(jī)）上的、主動(dòng)上報(bào)護(hù)理缺陷的35-------常州九悅醫(yī)院務(wù)學(xué)習(xí)。每季組織一次護(hù)理查房。每季進(jìn)行一次護(hù)理“三基”理論、操作考核。繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓(xùn)工 護(hù)理部訪談護(hù)理人員，看資料作落實(shí)到位有計(jì)劃的安排進(jìn)修護(hù)士和 護(hù)理部護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)，定期檢查計(jì)劃、帶教記錄。查和指導(dǎo)臨床教學(xué)任務(wù)完成和效果評(píng)價(jià)提升護(hù)理人員收費(fèi)管理，做 護(hù)理部到依法依規(guī)，按照臨床路徑查看醫(yī)囑單與電腦收費(fèi)管理標(biāo)準(zhǔn)，病區(qū)護(hù)理人員每應(yīng)收 符合情況 一項(xiàng)不符合要班次查對(duì)當(dāng)班應(yīng)收費(fèi)用，做盡收 求扣2元到應(yīng)收盡收，不多收漏收。每月查對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)存， 護(hù)理部查使用數(shù)量與庫(kù)存數(shù)量保持平衡。-------36-------常州九悅醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核表考核項(xiàng) 考核內(nèi)容 考核方法目1、醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備每月監(jiān)測(cè)匯總、分析、符合要求；開(kāi)展目標(biāo)性整改、指導(dǎo)。監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)2、有高?？剖业谋O(jiān)測(cè)計(jì)劃并實(shí)施3、對(duì)高?？剖裔t(yī)院感染情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估院4、清潔手術(shù)切口感染查看監(jiān)測(cè)計(jì)劃及反饋感監(jiān)5率統(tǒng)計(jì)記錄、血源感染、呼吸測(cè)機(jī)相關(guān)肺炎、尿路感染等相關(guān)控制措施及感染率統(tǒng)計(jì)。、制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案、通過(guò)例會(huì)培訓(xùn)等形培訓(xùn)考核有記錄，現(xiàn)場(chǎng)式使醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)提問(wèn)有記錄。院感染信息8、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院預(yù)案有演練記錄感染暴發(fā)的報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率100%手1、開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)衛(wèi)與生技能培訓(xùn)，有記錄2、手衛(wèi)生設(shè)施種類(lèi)、數(shù)量、安置、洗手用品符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有培訓(xùn)記錄；每月督查多規(guī)范》要求手衛(wèi)生依從性與正確重、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生3耐知率有記錄。藥識(shí)知曉率100%；菌80%4、手衛(wèi)生依從

（表4）考核部門(mén)考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理部（院感科）一項(xiàng)不符合要求，扣5元。護(hù)理部（院感科）一項(xiàng)不合要求，扣5元-------性制每一項(xiàng)不合要求，以上，洗手正確80%人進(jìn)行隔離措施的督率扣5元等環(huán)節(jié)的規(guī)章制度及以上查，有記錄。1、有多重耐藥菌的診措施護(hù)理部（院感科）斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控對(duì)每個(gè)多重耐藥菌病37-------常州九悅醫(yī)院、有多重耐藥菌接觸隔離的有效控制措施、根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理、根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理4、有MRSA、VRE有效控制措施、多重耐藥菌上報(bào)與登記、有院感科與檢驗(yàn)科、臨床科室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等定期開(kāi)查看會(huì)議記錄；提問(wèn)前展聯(lián)席會(huì)議，職責(zé)明確五位細(xì)菌及耐藥情每一項(xiàng)不合要況求，7、半年向全院公布一扣5元次臨床前五位細(xì)菌菌株及藥敏情況8、多重耐藥菌控制措查看培訓(xùn)記錄施的培訓(xùn)1、有抗菌藥物使用管護(hù)理部（院感科）理組織與制度2、有抗菌藥物分級(jí)使用管理制度與具體措施3、由醫(yī)務(wù)科牽頭，藥查看制度與落實(shí)劑科、院感科共同參與管理抗菌每一項(xiàng)不合要4、根據(jù)抗菌藥物使用求，藥物扣情況，每月公布各科室5元管理病原學(xué)送檢率。5、有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制；6、有臨床治療性使用查看預(yù)防用藥時(shí)機(jī).品抗菌藥物的微生物送 種選擇.總的預(yù)防用藥檢年度統(tǒng)計(jì)分析 時(shí)間選擇的合理率、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范-------1、制定全院消毒隔離護(hù)理部（院感科）消制度并落實(shí)每一項(xiàng)不合要毒、現(xiàn)場(chǎng)查看，訪談工作人求，2、重點(diǎn)科室（手術(shù)室、扣供應(yīng)員提問(wèn)。5元內(nèi)鏡室、供應(yīng)室、急診管理科、口腔科、產(chǎn)房）消38-------常州九悅醫(yī)院毒隔離措施的落實(shí)、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消毒與隔離技術(shù)的培訓(xùn)記錄。、消毒設(shè)備、消毒產(chǎn)品、醫(yī)用耗材符合國(guó)家 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)消毒液有效有關(guān)要求，消毒劑的有 濃度效濃度監(jiān)測(cè)合格、制定清洗消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范、制定清洗消毒滅菌提問(wèn)規(guī)范的知曉率，查效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)； 看管理記錄。7、消毒供應(yīng)中心人員對(duì)規(guī)范的知曉率 100%8、高壓滅菌器操作人 查看院感科及科室上員持證上崗 崗證復(fù)印件1、一次性物品拆除外 護(hù)理部（院感科）包裝盒再放入適宜的容器內(nèi)存放無(wú)菌柜，遵查看現(xiàn)場(chǎng)循儲(chǔ)用原則，如果包裝破損。失效、霉變不得使用。、物品使用時(shí)若發(fā)生每一項(xiàng)不合要熱源，感染或異常情況 求，時(shí)，必須及時(shí)留取樣本 扣5元查看現(xiàn)場(chǎng)及管理記錄送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，并及時(shí)采購(gòu)科、報(bào)一次 藥劑科等相關(guān)科室性物 3、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管 品使用后，按醫(yī)療度物查看現(xiàn)場(chǎng)理 管理規(guī)定統(tǒng)一處理，禁止重復(fù)使用。、一次性醫(yī)用滅菌包裝材料需要索取的證件：生產(chǎn)廠家許可證 查看倉(cāng)庫(kù)物品檔案及每份證件不全扣經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)許可證 院感科檢查記錄， 5國(guó)家認(rèn)可的三方產(chǎn)品 院感科每月檢查索證 元驗(yàn)證報(bào)告 情況產(chǎn)品性能介紹產(chǎn)品逐批次質(zhì)量檢驗(yàn)-------報(bào)告39-------常州九悅醫(yī)院紙塑包裝袋（帶有指示色塊）還需要消毒藥劑和消毒器械衛(wèi)生許可證。1、按照職業(yè)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理部（院感科）要求配置防護(hù)用品，并訪談工作人員是否了定期檢查使用及損耗解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防并能合理情況，及時(shí)更換與添使用各類(lèi)防護(hù)用品加。職業(yè)每一項(xiàng)不符合要2、要求在診療，護(hù)理防護(hù)求，扣2元操作中發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)及時(shí)查詢(xún)暴露者有現(xiàn)場(chǎng)訪談，查職業(yè)暴露無(wú)血源性傳染病，若有登記表要按流程進(jìn)行相應(yīng)的處理、上報(bào)、診療醫(yī)療廢物分類(lèi)明確、微醫(yī)療一項(xiàng)不符合要按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l生物室細(xì)菌培養(yǎng)物未求，廢物例》執(zhí)行按要求進(jìn)行壓力蒸氣扣5元管理滅菌-------40-------常州九悅醫(yī)院職能部門(mén)考核標(biāo)準(zhǔn)（表5）醫(yī)?？瓶己藘?nèi)容召開(kāi)例行雙周醫(yī)保會(huì)議每日對(duì)全院臨床科室執(zhí)行醫(yī)保情況進(jìn)行檢查、反饋，督促整改。每周匯總、分析、點(diǎn)評(píng)；每月通報(bào)。深入臨床科室宣傳醫(yī)保政策，指導(dǎo)臨床醫(yī)師滿足醫(yī)保要求。每月下臨床不少于 4次每個(gè)月不多于 5筆有異議金額新入職醫(yī)生醫(yī)保資格申請(qǐng)不得超過(guò)個(gè)自然日（包括上海專(zhuān)家）確保醫(yī)保回款率98%應(yīng)收盡收管理醫(yī)保價(jià)格及時(shí)更新，維護(hù)培訓(xùn)醫(yī)保物價(jià)病例管理

考核方法雙周培訓(xùn)記錄，每2份月查看記錄及現(xiàn)場(chǎng)查看記錄與現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)根據(jù)每個(gè)月異議金額筆數(shù)界定根據(jù)醫(yī)生入職后 3天內(nèi)取得醫(yī)保資格當(dāng)月醫(yī)?；乜罱痤~ / 當(dāng)月醫(yī)保上報(bào)金額×100%病例應(yīng)收盡收率90%，抽查?。纠堪l(fā)生一起未及時(shí)更新（醫(yī)?？疲?；醫(yī)保，醫(yī)務(wù)或財(cái)務(wù)科金額損失；（醫(yī)?？疲┬聠T工到崗培訓(xùn)（隨到隨陪）全院培訓(xùn)（每月 1次）醫(yī)保、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)科專(zhuān)病自費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)病例審核（問(wèn)顧總）做好記錄，指導(dǎo)整改出院病例，終末審核（每例都要）每周查看臨床病例 50 份，每月查看臨床 200病例 份；醫(yī)務(wù)科

考核標(biāo)準(zhǔn)缺少1次扣 20元；每日檢查少一次扣10元；記錄不全扣5元；無(wú)每周匯總分析扣5元；無(wú)每月通報(bào)扣 5元；5元；記錄下臨床少一次扣 不全扣2元每超1比，單1000元之筆下，50元整，扣罰比例為每筆1000元以上，扣100元/罰起每晚一天扣10元罰98%，獎(jiǎng)勵(lì)100元每少1%，扣10元；每例10元；承擔(dān)金額 10%缺少新人培訓(xùn)每人次扣 5元、缺少月培訓(xùn)10元；扣每缺1份，扣元；如自查10后未檢查出問(wèn)題被醫(yī)保處罰，每份100 元；-------考核內(nèi)容考核方法考核標(biāo)準(zhǔn)2次1次扣10每周業(yè)務(wù)查房不少于根據(jù)查房記錄業(yè)務(wù)查房每缺元；組織重大搶救和疑難危重病人的50元/次；院一次組織不當(dāng)扣根據(jù)當(dāng)月院內(nèi)外會(huì)診轉(zhuǎn)診的實(shí)際情況內(nèi)外會(huì)診、轉(zhuǎn)診；41-----按照醫(yī)院及市場(chǎng)企劃方面要求，做好支援及指導(dǎo)工作，每個(gè)月根據(jù)企劃部或市場(chǎng)部要求安排義診；新入職醫(yī)生執(zhí)業(yè)變更申請(qǐng)不得超過(guò)個(gè)自然日（包括上海專(zhuān)家）醫(yī)生排班檢查各種制度落實(shí)情況質(zhì)量分析會(huì)建立醫(yī)療人員技術(shù)檔案并做好管理，協(xié)助做好備案或注冊(cè)變更；有醫(yī)師定期考核的方案，并組織實(shí)施。建立外請(qǐng)專(zhuān)家管理規(guī)定有特殊手術(shù)的審批制度及登記有醫(yī)療技術(shù)目錄及手術(shù)分級(jí)管理制度并動(dòng)態(tài)管理。做好新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入審批。有全院業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)內(nèi)容齊全含三基知識(shí)與技能、核心制度、患者安全、法律法規(guī)、臨床知識(shí)等每月、季組織一次培訓(xùn)、考核，記錄資料齊全。

--常州九悅醫(yī)院一次組織不當(dāng)扣 20 元/次；根據(jù)當(dāng)月義診配合度實(shí)際情況接到人力資源科材料（材料齊3天內(nèi)辦當(dāng)月根據(jù)入職名單，每缺1全）人，理。以接到人力資源科材料為準(zhǔn)?？?0元/人，≥5人，扣100元/ 人。每個(gè)月 28日前出次月排班每晚1天扣20元制度未及時(shí)落實(shí)，視工作性質(zhì)集團(tuán)、院辦抽查扣10-50 元。不舉行扣 10 元；記錄不全每次每月舉行一次扣5元；檔案不全扣 5元/ 份；查看資料無(wú)考核方案扣 20元。制度不全扣 5元；規(guī)定未落實(shí)扣 10元；查看資料記錄登記不全扣 5元；未動(dòng)態(tài)管理扣 5元。無(wú)計(jì)劃扣 5元；無(wú)培訓(xùn)扣 20查看資料元；培訓(xùn)內(nèi)容單一扣 2元；培提問(wèn)訓(xùn)記錄不全每次 2元；考核記考試錄不全每次扣 2元辦公室考核內(nèi)容考核方法考核標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)醫(yī)院行政和監(jiān)督工作，監(jiān)督檢查醫(yī)院各部門(mén)及其它工作人員執(zhí)行有記錄可查，要求每月至少檢查4次每少一次扣5元法律法規(guī)、政策和醫(yī)院會(huì)議傳達(dá)情況-------院長(zhǎng)辦公會(huì)議記錄全面、準(zhǔn)確、一次不全面、不準(zhǔn)確5及根據(jù)記錄實(shí)際情況和上報(bào)時(shí)間（當(dāng)日或次扣元；時(shí)上報(bào)日）一次不及時(shí)上報(bào)扣5元制定接待標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)院內(nèi)每次上海專(zhuān)家投訴車(chē)輛安排不及每投訴1次扣罰10元院時(shí)，住宿不42-------外各類(lèi)接待做好工作辦公行政費(fèi)用＜ 2017 年度月均院內(nèi)公務(wù)用車(chē)及接待用車(chē)及時(shí)性要 求根據(jù)國(guó)家及醫(yī)院規(guī)定做好醫(yī)院保密工作維護(hù)醫(yī)院信息化系統(tǒng)及各類(lèi)硬件設(shè)備（包括電腦，電話，交換機(jī)，防火墻，服務(wù)器，打印機(jī)等電子設(shè)備）正常運(yùn)轉(zhuǎn)，未及時(shí)處理（30分鐘內(nèi)）對(duì)于臨床科室提出電子病歷，文檔，格式等合理要求，經(jīng)院辦同意員工工號(hào)權(quán)限當(dāng)天辦理完畢釘釘流程維護(hù)

常州九悅醫(yī)院干凈，菜品不干凈（口味問(wèn)題不涵蓋在內(nèi)），做對(duì)比（2018年需≤2017年）/辦公行政費(fèi)每多0.1%每萬(wàn)元業(yè)務(wù)收入，扣罰元用20；如：當(dāng)月100萬(wàn)收入，行政費(fèi)用3萬(wàn)，占3%車(chē)輛維護(hù)到位，用車(chē)費(fèi)用計(jì)算方式對(duì)辦公行每多0.1%，扣罰元20；政費(fèi)用（單獨(dú)核算）信息科評(píng)估 方法 考核情況發(fā)生機(jī)密數(shù)據(jù)泄露 該月績(jī)效全額扣除投訴每次扣 20造成投訴或造成后果造成后果每次扣 100元每晚一天，扣 20元。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)更改模板以人力資源科郵件、釘釘或者微信日期為準(zhǔn)，有處方權(quán)醫(yī)生以醫(yī)?？茍?bào)至 每晚1天，扣20元。信息科時(shí)間為準(zhǔn)（需有記錄時(shí)間，不然處罰歸醫(yī)保處每發(fā)生一起未及時(shí)更新 每例 10 元護(hù)理部（院感科）要求評(píng)估方法考核情況每個(gè)月護(hù)士新入職培訓(xùn)及專(zhuān)業(yè)技能（以簽到記錄和培訓(xùn)照片或考試結(jié)果為每少1次，扣50元.培訓(xùn)，各1次和準(zhǔn)）3次每個(gè)月護(hù)理部收費(fèi)正確率≥95%≥95%每低1%，扣20元護(hù)理服務(wù)滿意度90%低于90%，每低1%扣20≥元警告扣罰100元/次，如有罰金，承擔(dān)罰金5%，情節(jié)嚴(yán)重當(dāng)月院感檢查無(wú)違規(guī)，處罰被有關(guān)部門(mén)查出500元以上，承擔(dān)罰金10%。1、院感培訓(xùn)出席率達(dá)到100%1、每低1%扣10元。（無(wú)每個(gè)月新入職員工院感培訓(xùn)一次故缺-------2、在定期醫(yī)院感染管理利潤(rùn)考核及 勤者，因個(gè)人原因缺勤者（以簽到記錄和培訓(xùn)照片為準(zhǔn)）醫(yī)院感染知識(shí)合格率達(dá)到 100%可以擇日補(bǔ)齊）43-------常州九悅醫(yī)院財(cái)務(wù)科考核方考核內(nèi)容法財(cái)務(wù)報(bào)表（每個(gè)8號(hào)）及經(jīng)營(yíng)分月析（每個(gè)每個(gè)月10號(hào)前提交10月號(hào)）按時(shí)按質(zhì)提交每個(gè)月3號(hào)前提供人力資源科需要考核的各各類(lèi)考核數(shù)據(jù)提按時(shí)按質(zhì)提交類(lèi)數(shù)據(jù)收費(fèi)處組員上班準(zhǔn)時(shí)到崗如出現(xiàn)7:50未到崗坐班工資按時(shí)發(fā)放每個(gè)月15號(hào)前提交人力資源科考核內(nèi)容 考核方法每個(gè)月3號(hào)需提供4份表格主管副（花名冊(cè)，人員異動(dòng)表，人員概況表，考勤院長(zhǎng)、院長(zhǎng)處； 表）每個(gè)月 5號(hào)之前考核考勤無(wú)違規(guī) 每查處一起考勤未及時(shí)處理按時(shí)組織醫(yī)院月度考核 查看考核時(shí)間和內(nèi)容每個(gè)月必須到位護(hù)士 3名，醫(yī)生2 （不限職稱(chēng)，需有證可變更）名 如無(wú)招聘需求，此條忽略醫(yī)院急需人才 完成醫(yī)院下達(dá)的急需人才招聘入職3天內(nèi)轉(zhuǎn)交書(shū)面材料至醫(yī)務(wù)處以提交資料至醫(yī)務(wù)科時(shí)間為準(zhǔn)辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更

入職1個(gè)月內(nèi)需和乙方簽訂勞動(dòng) 每發(fā)合 完善-------2、每低1%，扣 10 元考核標(biāo)準(zhǔn)每份報(bào)表每晚一天扣罰50元；每處錯(cuò)誤扣罰10元；每晚一天扣罰50元；每處錯(cuò)誤扣罰 10元；收費(fèi)員，收費(fèi)組長(zhǎng)，財(cái)務(wù)科長(zhǎng)各扣除 20 元/次；如因服務(wù)原因引起投訴，每次扣罰 50元整每晚一天扣罰 50元；每處錯(cuò)誤扣罰 10元；考核標(biāo)準(zhǔn)每晚一天扣 50元；每處錯(cuò)誤扣 10元；扣20元/例每晚一天扣 50元內(nèi)容不合格扣 20元44

每少名護(hù)士，扣元，每120少1名醫(yī)生，30扣元；20