宮頸機(jī)能不全和宮頸縫扎術(shù)

宮頸機(jī)能不全和宮頸縫扎術(shù)第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的病因?qū)m頸機(jī)能不全的發(fā)生率為0.1-2%，在妊娠16-18周習(xí)慣性流產(chǎn)中占15%左右宮頸機(jī)能不全的發(fā)病機(jī)制仍不明確；可能的病因包括先天性及獲得性；先天性主要包括先天性宮頸解剖結(jié)構(gòu)及組織結(jié)構(gòu)的異常，如苗勒氏管畸形、宮頸膠原蛋白和彈性蛋白缺乏以及胎兒期暴露于己烯雌酚；獲得性包括機(jī)械性損傷、創(chuàng)傷(如分娩、刮宮術(shù)、宮頸錐切)及生化因素(如炎癥、血栓)的影響第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日宮頸的結(jié)構(gòu)宮頸管外觀近似中空的圓錐體，上端經(jīng)組織學(xué)內(nèi)口與解剖學(xué)狹窄的子宮峽部相連而通宮腔，下端通過宮頸外口開口于陰道。育齡婦女宮頸長2.5-3cm，直徑約2.5cm，未孕婦女宮頸外口為圓形，陰式分娩后形成橫裂。圓錐體中央的宮頸管形如紡錘，前后扁平，中央的1/3稍擴(kuò)大，最寬橫徑約7mm，前后徑約4mm。第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日宮頸的功能宮頸是一個(gè)紡錘形結(jié)構(gòu)，有著雙重結(jié)構(gòu)功能，孕期其主要功能是保持關(guān)閉，維持胎兒位于宮腔內(nèi)，分娩時(shí)在宮縮的影響下，宮頸擴(kuò)張起到傳遞胎兒的過程，分娩后其迅速恢復(fù)。隨著超聲診斷的應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)妊娠過程中宮頸的機(jī)能狀態(tài)在一個(gè)范圍內(nèi)呈現(xiàn)連續(xù)不斷的改變，在以后的妊娠過程中也表現(xiàn)不一致。第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的病因?qū)m頸解剖結(jié)構(gòu)異常先天性子宮畸形(如單角子宮、雙角子宮、縱膈子宮)常合并有先天性宮頸結(jié)構(gòu)異常如宮頸過短或形態(tài)異常，宮頸長度<2.5cm，宮頸U型漏斗部或漏斗部長度超過宮頸長度的25%-50%；當(dāng)然，由于宮頸畸形常合并子宮畸形，其發(fā)生早產(chǎn)或流產(chǎn)的原因可能并非單純由宮頸機(jī)能不全引起。第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日宮頸膠原纖維缺乏及比例失調(diào)

宮頸組織主要由膠原纖維組成，同時(shí)膠原纖維也是維持宮頸功能的一項(xiàng)重要因素。先天性宮頸發(fā)育不良常表現(xiàn)為初次分娩即發(fā)生宮頸機(jī)能不全，主要由于構(gòu)成宮頸的膠原纖維減少(在正常婦女的宮頸活檢標(biāo)本中檢測出膠原蛋白的含量顯著高于先天性宮頸發(fā)育不良的婦女)。在妊娠中期子宮峽部伸長擴(kuò)張形成子宮下段，羊膜囊及胎兒重力使宮頸逐漸縮短，宮頸在無腹痛情況下開大，繼而發(fā)生晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)，如先天性苗勒氏管畸形。第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日藥物對宮頸機(jī)能的影響使用孕酮的早產(chǎn)患者，宮頸縮短的程度顯著小于未使用者；局部使用雌激素可以促進(jìn)宮頸的成熟，胎兒期暴露于己烯雌酚的女嬰今后發(fā)生宮頸機(jī)能不全的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。己烯雌酚是人工合成的非甾體雌激素物質(zhì)，能產(chǎn)生與天然雌二醇相同的所有藥理與治療作用；己烯雌酚可通過胎盤達(dá)到胎兒體內(nèi)，影響宮頸膠原纖維的構(gòu)成。服用己烯雌酚的孕婦生育的女嬰將來發(fā)生宮頸機(jī)能不全的概率明顯高。第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日分娩對宮頸功能的影響急產(chǎn)史、第二產(chǎn)程延長、既往有刮宮術(shù)的患者，發(fā)生宮頸機(jī)能不全的概率顯著增加；既往有第二產(chǎn)程延長的孕婦發(fā)生宮頸機(jī)能不全的概率是正常孕婦的25倍，第二產(chǎn)程的延長導(dǎo)致了宮頸結(jié)構(gòu)的損害既往有急產(chǎn)史的孕婦發(fā)生宮頸機(jī)能不全的概率是正常孕婦的7倍。宮口開大5cm以上剖宮產(chǎn)時(shí)由于子宮下段切口低，有可能造成以后宮頸機(jī)能不全，建議胎頭下降宮口開大剖宮產(chǎn)時(shí)下段切口的位置稍高為宜第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日

婦產(chǎn)科手術(shù)對宮頸功能的影響1.宮頸錐切術(shù)目前越來越多的研究認(rèn)為宮頸錐切術(shù)與術(shù)后發(fā)生宮頸機(jī)能不全有關(guān)。宮頸錐切術(shù)切除或破壞了部分宮頸組織會(huì)影響宮頸的功能，導(dǎo)致妊娠后宮頸的機(jī)械支撐作用減弱，切除了部分結(jié)締組織可能使宮頸彈性不足，影響宮頸的伸展功能而引起晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)。實(shí)際上所切除宮頸管占整個(gè)宮頸組織的比例比切除的深度更為重要。其他病理生理方面的改變包括再生宮頸組織中膠原的不同組成成分比例也與宮頸的功能有一定關(guān)系。另外，因錐切切除了部分可分泌黏液的組織，造成黏液分泌減少，宮頸的防御能力受到損害，宮頸陰道部菌群的改變，使病原微生物侵入而導(dǎo)致炎癥的可能性增大。第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日婦產(chǎn)科手術(shù)對宮頸功能的影響2.人流或鉗刮術(shù)：原因可能與人流手術(shù)過程中對宮頸機(jī)械性損傷，宮頸組織損傷后修復(fù)，微環(huán)境應(yīng)激與改變，流產(chǎn)增加感染機(jī)會(huì)容易造成宮頸組織炎癥免疫反應(yīng)等有關(guān)，宮頸受到一定程度損害，有研究表明既往有早孕刮宮史的孕婦宮頸機(jī)能不全發(fā)生率是正常孕婦的

5倍。鉗刮術(shù)對宮頸的機(jī)械創(chuàng)傷更大，宮頸發(fā)生異物損傷、炎癥反應(yīng)、修復(fù)再生等過程，纖維的斷裂、細(xì)胞的增生可能影響宮頸的張力與擴(kuò)張度，盡管影響程度與施行鉗刮術(shù)的術(shù)者操作和患者個(gè)體素質(zhì)可能相關(guān)，相對藥物流產(chǎn)者行鉗刮術(shù)的患者宮頸機(jī)能不全造成早產(chǎn)的概率明顯提高。第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的診斷宮頸機(jī)能不全的診斷主要依靠妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)或早產(chǎn)的病史，經(jīng)陰B超測量宮頸內(nèi)口寬度、宮頸長度有一定的參考價(jià)值。第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日1．病史：具有3次以上妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)史即可診斷。流產(chǎn)多發(fā)生在相同的孕周，且無明顯腹痛和宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展很快。發(fā)病前病人常僅有盆腔壓迫感，陰道黏液分泌物增多。宮頸陰道段短，宮口已擴(kuò)張，有時(shí)羊膜囊已突出宮頸口外，這些體征不是診斷宮頸機(jī)能不全所必須。宮頸機(jī)能不全的診斷第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的診斷2．超聲檢查：經(jīng)陰道超聲目前是較為可靠的輔助診斷方法。幾乎所有孕婦的早期妊娠或中期妊娠的早期宮頸長度是正常的。宮頸縮短或漏斗形成常見于18～22周。因此，無論是否有過典型病史，宮頸長度開始測量的時(shí)間應(yīng)該是14~16周，而宮頸長度的臨界值為25mm。若宮頸內(nèi)口徑≥1.5cm，即應(yīng)視為異常擴(kuò)張。第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的診斷3．其它輔助檢查：非孕時(shí)在黃體期用7號宮頸擴(kuò)張器試探宮頸內(nèi)口無阻力；子宮輸卵管碘油造影檢查，宮頸內(nèi)口水平的頸管寬度>0.6cm均可疑宮頸機(jī)能不全。但這些方法經(jīng)過嚴(yán)格隨機(jī)對照試驗(yàn)后證實(shí)無效，至少不是單一的高危因素。第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日注意：子宮頸的長度因人而異，有宮頸短者，也有宮頸展平者，宮頸機(jī)能不全不應(yīng)僅根據(jù)超聲測量值來診斷，要結(jié)合臨床表現(xiàn)和病史。經(jīng)陰道掃查觀察宮頸形態(tài)清晰準(zhǔn)確，探頭不必進(jìn)入陰道很深，在陰道外1/3處就可得到清晰圖像，又可避免接觸宮頸。第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日一般認(rèn)為宮頸環(huán)扎術(shù)是預(yù)防宮頸機(jī)能不全致晚期流產(chǎn)或者早產(chǎn)的有效且重要手段，手術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)間是14～24周,12周前手術(shù)易導(dǎo)致流產(chǎn),如過晚則宮頸已擴(kuò)張,手術(shù)效果差。經(jīng)陰道超聲監(jiān)測宮頸情況，有指征時(shí)行繼發(fā)的環(huán)扎術(shù)，如指征正確，繼發(fā)的環(huán)扎術(shù)同時(shí)臥床休息可以防止34周以前的早產(chǎn)。

第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)可歸納為：（1）有明確的多次中期妊娠自然流產(chǎn)史；（2）流產(chǎn)時(shí)常無先兆癥狀，既往無子宮收縮痛而頸管消失，羊膜囊突出；（3）非孕期時(shí)，可將8號宮頸擴(kuò)張器無阻力地置入宮頸內(nèi)直至宮腔；（4）非孕期時(shí)子宮輸卵管造影證實(shí)子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴(kuò)大；（5）非孕期時(shí)B超測量宮頸管寬徑＞0.6cm。具備上述診斷標(biāo)準(zhǔn)第1條，并符合其它4條中任何1條即可確診。第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全的手術(shù)治療目前宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的惟一術(shù)式和有效方法。治療目的是盡可能加強(qiáng)宮頸管的張力，阻止子宮下段延伸宮頸峽部環(huán)扎術(shù)和宮頸口擴(kuò)張,協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔(dān)妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的重力；同時(shí)術(shù)后保胎治療可降低子宮肌纖維張力及子宮下段負(fù)荷，維持妊娠，防止復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。宮頸環(huán)扎術(shù)為弱化的宮頸結(jié)構(gòu)提供了一定程度的支持，保持宮頸長度和保留宮頸粘液栓，后者對防止上行感染十分重要。第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日宮頸環(huán)扎術(shù)第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日宮頸環(huán)扎術(shù)的指征（1）以病史為指征的宮頸環(huán)扎術(shù)（history-indicatedcerclage）：

對象為無癥狀、有三次孕中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者，一般在12-14孕周時(shí)施術(shù)。大量隨機(jī)研究表明，只有兩次以下早產(chǎn)或中期流產(chǎn)史，無痛性宮頸口擴(kuò)張或?qū)m縮前胎膜早破，以及有額外的風(fēng)險(xiǎn)因素,如宮頸手術(shù)史的患者，行宮頸環(huán)扎與否，其產(chǎn)科預(yù)后無顯著性差異，故不列為常規(guī)手術(shù)。第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日宮頸環(huán)扎術(shù)的指征（2）以超聲為指征的宮頸環(huán)扎術(shù)（ultrasound-indicatederclage）：對象：無癥狀，經(jīng)陰超聲提示宮頸縮短，有妊娠中期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者，B超評估宮頸一般在14-24周進(jìn)行。對單胎偶見宮頸<25mm，而無自然早產(chǎn)或中期流產(chǎn)史者不推薦行宮頸環(huán)扎術(shù)。單胎宮頸漏斗狀合并宮頸縮短者應(yīng)施術(shù)。第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日宮頸環(huán)扎術(shù)的指征（3）營救性宮頸環(huán)扎術(shù)（rescuecerclage）：作為宮頸已經(jīng)擴(kuò)張、胎膜膨出、早產(chǎn)在即的搶救措施。癥狀可由超聲發(fā)現(xiàn)，或因有陰道分泌物、出血、有壓迫感時(shí)窺陰器檢查發(fā)現(xiàn)。救援縫合應(yīng)該個(gè)性化。試驗(yàn)提示,即使有救援，環(huán)扎術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，早產(chǎn)和新生兒死亡率發(fā)病率仍然很高。只有有限的數(shù)據(jù)支持新生兒死亡率或發(fā)病率得到改善。第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)治療有益的指征包括:2次及以上連續(xù)中期妊娠流產(chǎn)(無痛性宮頸擴(kuò)張)史，或3次及以上早期早產(chǎn)史有CIC高危因素，其它早產(chǎn)的原因被排除者，應(yīng)以病史指征行宮頸環(huán)扎術(shù)(1B)

對懷疑CIC，并有早產(chǎn)病史但未達(dá)到病史指征環(huán)扎的患者，超聲檢測應(yīng)從妊娠14-16周開始，當(dāng)本次妊娠24周前發(fā)現(xiàn)宮頸<25mm者應(yīng)行宮頸環(huán)扎術(shù)(2B)推薦單胎妊娠及自然早產(chǎn)史的患者孕期應(yīng)用孕酮(陰道栓劑)（1B）第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日關(guān)于宮頸機(jī)能不全的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)以下推薦是基于充分可靠的科學(xué)依據(jù)（A級證據(jù)）

1.單胎妊娠婦女，合并37周前自然早產(chǎn)史，此次妊娠不足孕24周即出現(xiàn)宮頸長度小于25mm，雖然不能達(dá)到宮頸機(jī)能不全的診斷，但是相關(guān)證據(jù)表明宮頸環(huán)扎術(shù)是有效的，可顯著降低早產(chǎn)發(fā)生，改善新生兒患病率和死亡率。對于同時(shí)合并早產(chǎn)史和宮頸長度縮短的婦女，可以考慮行宮頸環(huán)扎術(shù)。

2.對于不合并早產(chǎn)史的婦女，即使本次妊娠16周和24周之間測定宮頸長度小于25mm，宮頸環(huán)扎術(shù)不能改變早產(chǎn)的結(jié)局。

第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日關(guān)于宮頸機(jī)能不全的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)以下推薦是基于有限尚不充分的科學(xué)依據(jù)（B級證據(jù)）

1.一些非手術(shù)治療方法，包括限制活動(dòng)、臥床休息等宮頸機(jī)能不全的治療是無效的，不提倡采取這些治療方法。

2.目前標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)包括改良的McDonald和Shirodkar手術(shù)方式，尚未證實(shí)這兩種方式中一種縫合方法和手術(shù)技能優(yōu)于另一種。

3.宮頸環(huán)扎術(shù)可能增加雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生，所以雙胎妊娠超聲測量宮頸長度小于25mm者不建議行宮頸環(huán)扎術(shù)。

4.不論宮頸環(huán)扎術(shù)實(shí)施的時(shí)間和指征，預(yù)防性應(yīng)用抗生素和安胎藥均不能提高宮頸環(huán)扎術(shù)的療效。

5.預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)用于合并不可解釋的無產(chǎn)兆和胎盤早剝的中孕期自然流產(chǎn)史。第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日關(guān)于宮頸機(jī)能不全的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)以下推薦是主要基于一些專家的共識和觀點(diǎn)（C級證據(jù)）

1.宮頸環(huán)扎術(shù)僅限于孕中期胎兒發(fā)育之前。

2.經(jīng)腹部宮頸峽部環(huán)扎術(shù)適用于因解剖因素導(dǎo)致的宮頸機(jī)能不全患者（如保留子宮的宮頸癌根治術(shù)后）或因經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗而致中孕期流產(chǎn)者。

3.臨床查體排除子宮高反應(yīng)性、羊膜腔感染而行急診宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，（如果技術(shù)允許下）對單胎妊娠、宮頸內(nèi)口發(fā)生改變的婦女是有益的。

4.對于沒有合并癥的患者，建議孕36周至37周是拆掉經(jīng)陰道Mcdonald環(huán)扎線。

5.對于計(jì)劃于孕39周或之后剖宮產(chǎn)終止妊娠者，分娩時(shí)拆掉宮頸環(huán)扎線。但是必須考慮到37周到39周之間的分娩發(fā)動(dòng)的可能。

6.多數(shù)情況下，可在門診行Mcdonald宮頸環(huán)扎線拆除。第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日手術(shù)指征及注意事項(xiàng)孕前診斷明確的宮頸機(jī)能不全無出血、宮縮、破膜情況胎兒存活無畸形操作前一周無性生活選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，孕14~24周，最佳18周；20周后易發(fā)生胎膜早破、絨毛膜羊膜炎第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)查白帶及做陰道分泌物培養(yǎng)，若陽性應(yīng)治療轉(zhuǎn)陰后再行手術(shù)第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日手術(shù)方法第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日Shirodkar宮頸環(huán)扎法第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日改良Shirodkar宮頸環(huán)扎法第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日第四十頁，共四十五頁，2022年，8月28日第四十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日第四十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的發(fā)展首例經(jīng)腹子宮頸峽部環(huán)扎術(shù)方法報(bào)告于1965年，但這種傳統(tǒng)術(shù)式往往導(dǎo)致一些并發(fā)癥，近十余年來，腹腔鏡子宮頸峽部環(huán)扎術(shù)的引入提供了一種微創(chuàng)的替代手術(shù)方式。

在妊娠12周時(shí)進(jìn)行腹腔鏡子宮頸峽部環(huán)扎術(shù)，可使無法進(jìn)行常規(guī)陰道環(huán)扎術(shù)或手術(shù)失敗的患者成功分娩，并且不必?cái)U(kuò)大中線切口、不必長期住院、避免常規(guī)經(jīng)腹術(shù)式對母體及胎兒的巨大風(fēng)險(xiǎn)。第四十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)之思考

腹腔鏡環(huán)扎術(shù)是一種高度改良的手術(shù)，大大改善了患者預(yù)后，為此類患者的生育成功帶來了新的希望。但是捫心自問，我們能為患者做到的僅此而已嗎？對某些有解剖學(xué)異常、宮頸缺陷和/或曾因?qū)m頸機(jī)能不全行常規(guī)陰道環(huán)扎術(shù)失敗的高危婦女，是否可以提前干預(yù)，即在孕前行子宮頸環(huán)扎術(shù)？“孕前環(huán)扎術(shù)”是相對于孕期或“補(bǔ)救性”環(huán)扎術(shù)的概念，當(dāng)前的治療已進(jìn)入這一時(shí)代。大量婦女將從在非妊娠狀態(tài)接受子宮頸峽