室性心律失常的治療對(duì)策

室性心律失常的治療對(duì)策第一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日提綱一、室性早搏和持續(xù)性室速二、單形性持續(xù)性室速三、特發(fā)性室速四、多形性室速第二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日一、室性早搏和持續(xù)性室速

第三頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（一）基本概念

1、PVBs和NSVT不代表一定有心臟病2、PVBs并不總是代表病情的嚴(yán)重程度或危險(xiǎn)分層3、所有抗心律失常藥物幾乎都有副作用4、治療的目的一是緩解癥狀，二是減少惡性心律失常和猝死第四頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）治療

1、盡可能不用藥，多做解釋，或少量鎮(zhèn)靜劑2、必要時(shí)應(yīng)用β-Block或Ca-Block3、少數(shù)合并器質(zhì)性心臟病，可用胺碘酮，Ⅰ類抗心律失常藥得不償失4、明確起源于右室流出道的，β-Block50%有效，或可行RFCA第五頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（三）預(yù)后及意義

1、無(wú)器質(zhì)性心臟病，心功能正常，PVBs/NSVT不影響預(yù)后2、擴(kuò)張型心肌病無(wú)癥狀的PVBs/NSVT不提示有猝死危險(xiǎn)3、肥厚型心肌病有較低的預(yù)測(cè)意義以上三類心功能正常者均不主張使用抗心律失常藥物第六頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日4、冠心病、心功能不全伴復(fù)雜性PVBs/NSVT猝死率明顯增加首先有效處理心肌缺血——藥物/介入治療

EF＞40%——不一定作進(jìn)一步的處理

EF＜40%——作EPS，可誘發(fā)SVT者安裝ICD

胺碘酮是僅有的選擇

β-Block和ACEI協(xié)同降低死亡率第七頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日二、單形性持續(xù)性室速

第八頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（一）概念

持續(xù)時(shí)間≥30s或伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙QRS單一形態(tài)，分為器質(zhì)性與特發(fā)性兩種第九頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）一般治療原則

1、基礎(chǔ)心臟病治療：缺血、高血壓、心肌病變、內(nèi)分泌及代謝異常2、糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂、改善心功能3、β-Block：如無(wú)禁忌，盡量都用和合用，可降低交感活性，提高室顫閾4、ACEI間接抑制交感活性，減少心肌肥厚第十頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（三）終止VT

1、電復(fù)律：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者同步電復(fù)律，緊急時(shí)亦可不同步2、藥物轉(zhuǎn)復(fù)：第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日1）胺碘酮：安全但效果不甚滿意，心功能不全者尤為適用

用法：3mg/kg/10miniv，每10~15分鐘可重復(fù)1.5~3mg/kg

負(fù)荷量9mg/kg0.5~1.5mg/min維持×3~4天第一天最大劑量1200~1500mg，速度太快降低心率和血壓第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日2）利多卡因：1mg/kg/5miniv，每5~10分鐘可重復(fù)1mg/kg，總量＜3mg/kg

超量——胃腸道反應(yīng)，降低心功能第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日3）心律平：心功能正常，無(wú)大心臟者用法：1mg/kg/5miniv，每10~15分鐘可重復(fù)，總量＜350mg1mg/min維持＜4h第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日注意*兩種抗心律失常藥物無(wú)效時(shí)，考慮電轉(zhuǎn)復(fù)*只要靜脈用藥，必須心電監(jiān)測(cè)，前后監(jiān)測(cè)血壓第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（四）預(yù)防復(fù)發(fā)

1、美西律：價(jià)廉、副作用少，150mgTid，最大1000mg/日2、胺碘酮：最常用、最有效第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日胺碘酮快速負(fù)荷期：總量7g/4~5d完成，第一天靜脈+口服可達(dá)2000mg，其后遞減緩慢負(fù)荷期：0.2Tid×7~10d；0.2Bid×7~10d；0.2qd維持再負(fù)荷：維持期VT再發(fā)，必須再負(fù)荷，而不單單增加維持量，再負(fù)荷量參照上述，到達(dá)后維持量適當(dāng)增加*心外副作用多，必須定期檢查甲功、肝功、胸片、眼底和ECG第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日3、索他洛爾：40mgBid起，逐漸加量達(dá)到80~160mgBid*定期隨訪ECG，謹(jǐn)防Tdp4、奎尼?。?.2Tid）、達(dá)舒平（0.1Tid）、妥卡胺（0.1Tid）、心律平（0.15Tid）、莫雷西嗪（0.15~0.3Tid）、氟卡尼（0.1Bid）、恩卡尼（0.25Tid）等CAST實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)增加死亡率，現(xiàn)不用第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（五）ICD治療

1、服藥過程中出現(xiàn)不可耐受的低血壓、心功能不全2、致命性室性心律失常3、猝死存活者第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日

三、特發(fā)性VT

第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（一）概念

無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)（ECG、Holter、ECT、活動(dòng)平板、胸片、2D-UCG、冠脈造影等）的VT第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）分類及機(jī)制

RBBBM+LAD——左后分支處——折返或觸發(fā)左室源性

RBBBM+電軸右偏或正?！募獠俊⒂坞x壁、前上壁第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日LBBBM+電軸正?；騆AD——觸發(fā)或自律性增高右室源性

LBBBM+電軸右偏——流入道、游離壁第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（三）治療

左后分支源性（RBBBM+LAD）對(duì)Ca-Block敏感，發(fā)作期：維拉帕米5~10mg加入20ml5%GSiv/10min；右室流出道（LBBBM+電軸正?；騆AD）對(duì)Ca-Block、β-Block、腺苷敏感，發(fā)作期后者ATP20mgiv快速、不稀釋，年邁、竇緩者酌減

心律平、胺碘酮可用電復(fù)律

RFCA第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日四、多形性室速（PVT）

第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（一）分類

腎上腺素能依賴型伴QT延長(zhǎng)長(zhǎng)間歇依賴型混合型

PVT短聯(lián)律間期不伴QT延長(zhǎng)冠心病第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）特征及治療

1．腎上腺素能依賴型常染色體顯性遺傳，傳統(tǒng)上稱為Jervell-Nielsen（伴耳聾）和Romano-Ward（不伴耳聾）綜合征。目前已明確與心臟編碼基因突變有關(guān)，已確定七型第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（1）機(jī)制

左右側(cè)交感神經(jīng)活性不平衡，右側(cè)原發(fā)性降低，左側(cè)相對(duì)增強(qiáng)，致心室肌復(fù)極不一致及心電不穩(wěn)定性，確切機(jī)制尚不完全明了第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（2）臨床

暈厥，猝死，與體力活動(dòng)/情緒激動(dòng)密切相關(guān)第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（3）ECG

QTc延長(zhǎng)，T波增寬/電交替，u波明顯，Tu融合；Tdp：160-280bpm，節(jié)律不整，QRS極性/振幅交替第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（4）治療

Tdp發(fā)作期

1)電轉(zhuǎn)復(fù)/心臟臨時(shí)起搏

2)靜脈給藥：美托洛爾次/10分鐘心得安次/10分鐘利多卡因50mg/次/5分鐘

GIKMgivgtt第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日

預(yù)防復(fù)發(fā)

首選β-Block，心得安最常用，逐漸加達(dá)最大量2-3mg/kg/d。左側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)（LCSD）——解除心室肌神經(jīng)支配心臟起搏/ICD——LCSD和β-Block仍不能控制者第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日2．長(zhǎng)間歇依賴型（后天性，繼發(fā)性）

第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（1）病因

1）藥源性抗心律失常藥:ⅠA（奎尼丁，普魯卡因酰胺，丙吡胺）ⅠB（茚滿丙二胺，美西律）ⅠC（英卡胺，氟卡胺）

Ⅲ類（胺碘酮，索他洛爾）

Ⅳ類（芐丙洛Bepridil）第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日抗精神病藥：三環(huán)抗抑郁藥，吩噻嗪等抗微生物藥：金剛胺，氯喹，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（紅霉素），酒石酸銻鉀血管擴(kuò)張藥：心可定，利多氯嗪中毒：砷，有機(jī)磷，鉀第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日2）電解質(zhì)紊亂3）心動(dòng)過緩和心臟病：二脫，AMI，心肌炎，心衰4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：腦血管意外，顱腦損傷5）低溫，甲低第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（2）機(jī)制

上述原因?qū)е翾T延長(zhǎng)，QTd變大，T波增寬。長(zhǎng)間歇（竇緩、竇停、早搏后）加重上述復(fù)極異?！猅dp具有明顯的頻率依賴性第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（3）治療

去除誘因糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡電轉(zhuǎn)復(fù)/心臟臨時(shí)起搏異丙腎上腺素靜滴，使HR維持在90-100bpm密切觀察下，可試用β-Block，苯妥英鈉以改善復(fù)極第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日3．短聯(lián)律間期PVT

惡性度高，年輕人易患，猝死率達(dá)30-50%，為常染色體顯性遺傳，與心臟肉桂堿受體基因突變有關(guān)第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（1）機(jī)制

腎上腺素過度激動(dòng)，細(xì)胞內(nèi)鈣超載導(dǎo)致觸發(fā)活動(dòng)，誘發(fā)PVT第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（2）臨床

無(wú)器質(zhì)性心臟病，年輕人易患，CCB有效。QT正常，室早配對(duì)間期短(＜280-320ms)并誘發(fā)PVT第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（3）治療

電轉(zhuǎn)復(fù)/ICD藥物：首選β-Block，其次CCB，胺碘酮第四十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日4．冠心病伴短聯(lián)律間期PVT

（1）臨床：OMI或心肌缺血；QT正常；無(wú)長(zhǎng)間歇伴室早現(xiàn)象；起搏治療無(wú)效；Ⅰ類藥無(wú)效，CCB有良效（2）機(jī)制：觸發(fā)活動(dòng)（3）治療：PTCA/ICD;胺碘酮，β-Block

不宜作RFCA

第四十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日五、心衰伴室性心律失常（VA）

CHF患者具有VA的易感性，CHF越重，VA的發(fā)生率越高，心衰伴復(fù)雜性VA，死亡率高達(dá)50%，其中相當(dāng)一部分為猝死第四十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（一）CHF伴發(fā)VA的機(jī)制

CHF患者交感神經(jīng)