化療所致骨髓抑制治療

1化療所致骨髓抑制的治療2抗腫瘤化療藥物的分類按細(xì)胞周期分細(xì)胞周期特異性藥細(xì)胞周期非特異性藥按作用機(jī)制和來源烷化劑抗腫瘤抗生素抗代謝藥其它（鉑類、激素）抗植物堿類3細(xì)胞周期模式圖一、間期：又分三期1、G1期：長短因細(xì)胞而異2、S期：一般為幾小時3、G2期：1～1.5小時二、分裂期：需經(jīng)前、中、后，末期，是一個連續(xù)變化過程，由一個母細(xì)胞分裂成為兩個子細(xì)胞。一般需1～2小時。G0期：暫時離開細(xì)胞周期，停止細(xì)胞分裂。4化療藥物在細(xì)胞周期的作用點5S期G2期M期G1期靜止期G0（烷化劑、鉑類、抗腫瘤抗生素）抗代謝藥(氟尿嘧啶類、吉西他濱)博萊霉素、平陽霉素等植物堿類（紫杉、長春堿、鬼臼堿類）細(xì)胞周期特異性藥物

自然死亡細(xì)胞群細(xì)胞周期非特異性藥物6化療藥物對骨髓及瘤細(xì)胞的作用特點一、周期非特異性藥物：作用于各期細(xì)胞，選擇性低，殺傷作用快而強(qiáng)。療效及毒性與劑量有關(guān)，與用藥時間關(guān)系小。二、周期特異性藥物：僅對增殖周期中的某一期有較強(qiáng)作用，殺傷作用緩慢，療效及毒性與用藥時間關(guān)系大。

7化學(xué)藥物的骨髓毒性及其防治

化療藥物在殺滅腫瘤的同時，對增生活躍的骨髓、胃腸道粘膜、生殖細(xì)胞、毛囊細(xì)胞以及代謝器官如肝、腎等臟器均有不同程度的損傷。其中骨髓毒性為腫瘤化學(xué)治療中最為常見且對患者危害最大的毒副作用之一。8造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)分級

(WHO化療毒副作用分級標(biāo)準(zhǔn))血液學(xué)0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度血紅蛋白(g/L)≥11095～10980～9465～79<65白細(xì)胞(×109/L)≥4.03～3.92.0～2.91.0～1.9<1.0粒細(xì)胞(×109/L)≥2.01.5～1.91.0～1.40.5～0.9<0.5血小板(×109/L)≥10075～9950～7425～49<25出血無瘀點輕度出血明顯失血嚴(yán)重失血9骨髓抑制發(fā)生的有關(guān)因素

因素具體內(nèi)容治療因素化療藥物種類用藥方法（包括方案組成、劑量、給藥途徑、用藥順序等）患者因素以往治療情況（用藥總量、治療次數(shù)、合并放療等）全身狀況(營養(yǎng))、年齡是否合并其他疾病或重要器官功能障礙10常見化療藥物的骨髓抑制特點藥物抑制強(qiáng)度抑制最強(qiáng)點(天)恢復(fù)(天)抑制類別環(huán)磷酰胺Ⅱ-Ⅲ8-15(白)，10-15(巨)17-28白、巨、紅異環(huán)磷酰胺Ⅱ-Ⅲ8-1014-21白、巨、紅卡鉑Ⅲ14-2835-42白、巨、紅順鉑Ⅰ-Ⅱ18-2313-62白、巨、紅11常見化療藥物的骨髓抑制特點藥物抑制強(qiáng)度抑制最強(qiáng)點(天)恢復(fù)(天)抑制類別阿霉素Ⅲ10-14(白、巨)21(白、巨)白、巨、紅米托蒽醌Ⅱ10-1421白、巨絲裂霉素Ⅱ42(白)，28-42(巨)42-56白、巨博來霉素0-Ⅰ1217白、巨12常見化療藥物的骨髓抑制特點藥物抑制強(qiáng)度抑制最強(qiáng)點(天)恢復(fù)(天)抑制類別阿糖胞苷Ⅲ7-24(白)，12-15(巨)30白、巨、紅吉西他濱Ⅰ-Ⅱ8-1514-17巨氟尿嘧啶Ⅰ-Ⅱ9-14(白)，7-17(巨)30白、巨、紅希羅達(dá)Ⅰ-Ⅱ3-25(白)37白、巨13常見化療藥物的骨髓抑制特點藥物抑制強(qiáng)度抑制最強(qiáng)點(天)恢復(fù)(天)抑制類別紫杉醇Ⅲ10-1421白47%、巨5%多西他賽Ⅲ7-814白、巨、紅長春瑞濱Ⅲ7-1014-28白、巨、紅伊立替康Ⅲ14-2121-36白、巨、紅依托泊苷Ⅱ7-14(白)，9-16(巨)21(白、巨)白、巨、紅長春地辛Ⅰ-Ⅱ3-6(白)21白、巨長春新堿Ⅰ-Ⅱ1021白、巨、紅14化療后白細(xì)胞減少的治療●白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞下降的程度與所用抗腫瘤藥物的種類、劑量、用法、患者的一般狀態(tài)以及以往接受治療的情況等許多因素有關(guān)?！裰行粤＜?xì)胞減少的程度和持續(xù)時間與化療后發(fā)生感染的危險性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，感染的部位主要為消化道和呼吸道。●中性粒細(xì)胞減少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主要劑量限制性毒性。15化療后中性粒細(xì)胞下降的處理原則減少化療用藥劑量，嚴(yán)重者及時停用化療藥物推薦使用G-CSF（粒細(xì)胞集落刺激因子）如并發(fā)腹瀉需口服廣譜抗生素合并發(fā)熱需住院治療并靜脈給予廣譜抗生素化療期間至少每周進(jìn)行全血細(xì)胞計數(shù)成分輸血（濃縮白細(xì)胞）：主要用于中性粒細(xì)胞減少并發(fā)感染，且抗生素治療難以控制者。中性粒細(xì)胞<0.5×109/L時輸注。16G-CSF（粒細(xì)胞集落刺激因子）應(yīng)用原則發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞下降時是否應(yīng)用或需要用多少劑量G-CSF時，需要考慮以下三個問題：①化療藥物的種類、劑量和聯(lián)合用藥；②化療開始和結(jié)束的時間至發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞下降的時間；③患者的KPS評分情況和有無感染的易感因素?；驹瓌t：對于KPS評分80分以上者，曾應(yīng)用劑量較足的強(qiáng)烈降白藥物如：卡鉑、長春瑞濱、紫杉類等，白細(xì)胞下降未到最低點的Ⅰ度抑制也需G-CSF支持；反之如果Ⅱ度以上抑制也并非需要G-CSF支持。具體應(yīng)用G-CSF劑量應(yīng)充分考慮以上三種情況后決定，不應(yīng)一概而論。17G-CSF適應(yīng)范圍和具體用法■適應(yīng)范圍：①實體瘤骨髓抑制性化療后白細(xì)胞減少的預(yù)防和治療。②實體瘤化療前發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞下降者?！鼍唧w用法：

化療結(jié)束后24～48小時起皮下或靜脈注射，qd。用量和用藥時間根據(jù)化療強(qiáng)度和中性粒細(xì)胞下降程度決定：①對化療強(qiáng)度較大或粒細(xì)胞下降較明顯的患者以2.5ug/kg/d（150ug/d）的劑量連續(xù)用藥7天以上較為適宜，至中性粒細(xì)胞恢復(fù)至5.0×109/L停藥。②如化療藥物劑量較低，估計骨髓抑制不太嚴(yán)重者，可使用較低預(yù)防劑量，以1.25ug/kg/d（75ug/d）的劑量用藥，至中性粒細(xì)胞數(shù)穩(wěn)定于安全范圍。③對化療后中性粒細(xì)胞已明顯降低者（中性粒細(xì)胞數(shù)＜1.0×109/L），以5ug/kg/d（300ug/d）的劑量用藥至中性粒細(xì)胞恢復(fù)至5.0×109/L以上，穩(wěn)定后停用本品并監(jiān)視病情18粒細(xì)胞集落刺激因子應(yīng)用注意①病人對G-CSF的治療反應(yīng)和耐受性個體差異較大，為此應(yīng)定期復(fù)查外周血白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計數(shù)。血象恢復(fù)正常后立即停藥或改用維持劑量。②本品屬蛋白質(zhì)類藥物，用前應(yīng)檢查是否發(fā)生渾濁，如有異常，不得使用。③不應(yīng)與放化療藥同時使用；應(yīng)在停用本品至少36小時后，方可繼續(xù)放化療；化療完成后至少24小時后才能使用。④孕婦、高血壓患者及有癲癇病史者慎用。

19一般護(hù)理：當(dāng)患者WBC在2.0~4.0×109/L時●注意口腔、會陰及皮膚清潔衛(wèi)生；●保持室內(nèi)通風(fēng)、空氣新鮮，室溫、濕度適宜；●避免去公共場所，如果必須外出最好戴口罩，以減少感染機(jī)會；●嚴(yán)格按醫(yī)囑服用升白藥物，定期復(fù)查血象；●避免食用生、冷及有刺激性的食物。20保護(hù)性隔離措施及預(yù)防感染：

WBC≤0.5×109/L或ANC*≤0.5×109/L時隔離措施：●入住簡易的層流床并更換床罩，消毒床單位每日對房間進(jìn)行紫外線消毒2～4次，每次30min，室內(nèi)用具用0.05％肝炎靈消毒液擦洗一遍；●進(jìn)入房間接觸患者前用肝炎靈消毒液泡手3～5min●有條件者按層流要求進(jìn)行隔離，隔離房間潔凈度為100級無菌層流房間，入住時需全身擦洗，換上消毒衣服。預(yù)防感染：●常規(guī)應(yīng)用抗菌素，最好兩種或以上聯(lián)合應(yīng)用●對于疑有感染者進(jìn)行血等分泌物培養(yǎng)。21導(dǎo)致血小板減少的化療藥物

可導(dǎo)致白細(xì)胞減少的化療藥物大多會同時引起血小板降低。以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、吉西他濱、阿霉素類、亞硝脲類等，絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用時?？蓪?dǎo)致慢性血小板減少。22化療后血小板減少的處理原則●血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用有關(guān)的造血生長因子和輸注血小板。●某些細(xì)胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中IL-11和TPO已進(jìn)入臨床應(yīng)用。血小板低于40～60×109/L并有可能繼續(xù)下降時，可考慮使用IL-11或TPO；●成分輸血：血小板低于20～40×109/L并有出血傾向時除了IL-11和TPO還應(yīng)輸注血小板。23注射用重組人白介素-11【藥理作用】

本品是應(yīng)用基因重組技術(shù)生產(chǎn)的一種促血小板生長因子，可直接刺激骨髓造血干細(xì)胞和巨核祖細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)巨核細(xì)胞的成熟分化，增加體內(nèi)血小板的生成，從而提高血液血小板計數(shù)?！具m應(yīng)癥】

本品用于實體瘤和白血病放、化療后血小板減少的預(yù)防和治療，以及其它原因引起的血小板減少癥的治療?！居梅ㄓ昧俊?/p>

推薦本品應(yīng)用劑量為25ug/kg,(3mg/d)，于化療結(jié)束后24-48小時起或發(fā)生血小板減少后皮下注射，qd，療程一般為7-14天。輕度血小板減少癥劑量可調(diào)整為12.5ug/kg(1.5mg/d)。血小板計數(shù)恢復(fù)后及時停藥。24白介素11使用注意事項1.化療病人應(yīng)在化療后使用，不宜在化療前或化療中使用。（原因：促進(jìn)骨髓造血干細(xì)胞和巨核祖細(xì)胞從G0期進(jìn)入細(xì)胞周期）2．使用中應(yīng)定期檢查血象（一般隔日一次），在血小板升至100×109/L時應(yīng)及時停藥。3．器質(zhì)性心臟病患者，尤其充血性心衰及心房纖顫、心房撲動病史的患者慎用。4．使用期間應(yīng)注意毛細(xì)血管滲漏綜合征的監(jiān)測，如體重增加、浮腫、胸腹腔積液等。25重組人血小板生成素(特比奧,TPO)血小板生成素（thrombopoietin，TPO）是刺激巨核細(xì)胞生長及分化的內(nèi)源性細(xì)胞因子，對巨核細(xì)胞生成的各階段均有刺激作用，包括前體細(xì)胞的增殖和多倍體巨核細(xì)胞的發(fā)育及成熟，從而升高血小板數(shù)目。適應(yīng)癥：

實體瘤化療所致的血小板減少癥，適用對象為血小板低于50×109/L且醫(yī)生認(rèn)為有必要升高血小板的患者。用法與用量：（規(guī)格：7500單位/1毫升；15000單位/1毫升）實體瘤化療時，預(yù)計化療藥可能引起血小板減少及誘發(fā)出血且需要提升血小板時，可于化療結(jié)束用藥后6～24小時皮下注射本品，每次300U/Kg(15000U/d)，qd×14天；用藥過程中待血小板計數(shù)恢復(fù)至100×109/L以上，或血小板計數(shù)絕對值升高超過50×109/L時即應(yīng)停用。26重組人血小板生成素使用注意注意事項：

1、本品應(yīng)在化療結(jié)束后6～24小時開始使用。

2、使用中應(yīng)定期檢查血常規(guī)，一般應(yīng)隔日一次，血小板計數(shù)達(dá)到所需指標(biāo)時，應(yīng)及時停藥。

3、孕婦及哺乳婦女原則上不宜應(yīng)用。

4、本品過量應(yīng)用或在特異體質(zhì)者常規(guī)應(yīng)用可能造成血小板過度升高。

27腫瘤相關(guān)性貧血

腫瘤相關(guān)性貧血的發(fā)生是多重因素參與的，這些因素包括：腫瘤相關(guān)的出血，腫瘤骨髓侵犯，溶血，營養(yǎng)不良，鐵代謝異常，腎臟功能損傷，化療放療引起的骨髓抑制等?？蓪?dǎo)致白細(xì)胞、血小板減少的抗腫瘤藥物大多會同時引起貧血，但貧血的出現(xiàn)相對緩慢，多為慢性貧血。28腫瘤相關(guān)性貧血的治療原則1）輸血：是治療貧血的傳統(tǒng)方法，通常用于Hb＜80g/L的患者。可快速提升Hb水平，能迅速減輕癥狀，消除或緩解重度貧血帶來的風(fēng)險和潛在危險性。但其治療效果是短暫的和不穩(wěn)定的，對嚴(yán)重的持續(xù)性貧血難以達(dá)到理想的治療效果。2）注射重組人促紅細(xì)胞生成素（rhEPO）：是腫瘤相關(guān)性貧血治療的另一選擇。29重組人紅細(xì)胞生成素(EPO)適應(yīng)癥：治療非骨髓惡性腫瘤應(yīng)用化療引起的貧血。臨床研究顯示，rhEPO能有效改善患者的Hb水平和貧血癥狀，減少患者對紅細(xì)胞輸注的需求。rhEPO治療還可以解除患者的疲勞感，提高腫瘤貧血患者的生活質(zhì)量。30重組人紅細(xì)胞生成素用法用量【用法用量】起始劑量150IU/kg體重/次，皮下注射或靜注，每周三次。如果經(jīng)過8周治療，不能有效地減少輸血需求或增加紅細(xì)胞比容，可增加劑量至200IU/kg體重/次，皮下注射，每周三次。當(dāng)紅細(xì)胞比容>40%時，應(yīng)減少本品的劑量直到紅細(xì)胞比容降至36%。當(dāng)治療再次開始時或調(diào)整劑量維持需要的紅細(xì)胞比容時，本品應(yīng)以25%的劑量減量。如果起始治療劑量即獲得非?？斓募t細(xì)胞比容增加（如：在任何2周內(nèi)增加4%），本品也應(yīng)減量。31重組人紅細(xì)胞生成素使用注意1、用藥中應(yīng)定期檢查紅細(xì)胞壓積（